一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論問診詳細技巧課件01前言前言我記得剛入職心內科那會兒，跟著帶教老師接診一位主訴“胸悶、乏力”的老年患者。我拿著病歷本機械地問：“哪里不舒服？多久了？”患者支支吾吾說了幾句，老師卻蹲下來輕聲補了句：“大叔，您最近爬樓梯到二樓是不是得歇兩回？晚上睡覺能躺平嗎？”老人眼睛突然亮了：“對！就是上樓梯費勁，躺平就喘，得墊倆枕頭……”那一刻我才明白，問診不是填表格，而是用專業(yè)的“鑰匙”打開患者的“話匣子”。在內科臨床工作12年，我越來越深刻地體會到：問診是醫(yī)生與患者的“第一次深度對話”，是獲取疾病線索的“第一扇窗”，更是建立醫(yī)患信任的“第一塊磚”。尤其在內科學總論中，系統(tǒng)、細致、有技巧的問診不僅能精準捕捉病情本質，還能從患者的言語、情緒中發(fā)現潛在的心理需求。今天，我想結合一個真實病例，和大家聊聊“問診”這門需要“溫度”與“技術”并重的臨床基本功。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在呼吸內科門診接診了68歲的張大爺。他由女兒攙扶著進來，眉頭緊蹙，說話帶著喘：“大夫，我這咳嗽、咳痰都半個月了，最近3天喘得厲害，夜里根本沒法睡?！蔽乙贿呥f溫水一邊觀察：老人口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率28次/分，能聽到明顯的呼氣性哮鳴音。順著他的主訴，我開始系統(tǒng)追問：“大爺，您咳嗽是白天重還是晚上重？痰是什么顏色？量多嗎？”他女兒插話說：“痰是黃黏的，得使勁咳才能出來，有時候還帶點血絲?！蔽依^續(xù)問：“以前有過類似情況嗎？”張大爺拍著胸口：“我有老慢支10年了，每年冬天犯一回，但沒這么喘過?！薄白罱袥]有受涼？或者接觸過油煙、冷空氣？”“上周下大雪，我出門買白菜，回來就開始加重?！辈±榻B進一步追問既往史，得知他長期吸煙（40年，每日20支），未規(guī)律使用過吸入劑；家族中無哮喘病史；近1個月食欲下降，體重減輕3公斤。初步判斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期？但需要排除肺炎、心源性哮喘等。這個病例讓我更確信：問診的每一個細節(jié)都可能是解開病情的關鍵——比如“夜間不能平臥”提示可能合并心功能不全，“痰中帶血”需警惕感染加重或腫瘤，“體重下降”可能是消耗增加或營養(yǎng)攝入不足。03護理評估護理評估基于張大爺的主訴和初步交流，我們需要通過系統(tǒng)問診完成護理評估，這包括健康史、身體狀況、心理社會因素三個維度。健康史評估：抽絲剝繭問“根源”健康史是疾病的“背景板”，需要分層次、有邏輯地追問。首先是現病史：從“起病情況”（誘因、時間）到“主要癥狀”（部位、性質、持續(xù)時間、加重/緩解因素），再到“伴隨癥狀”（是否發(fā)熱、胸痛、下肢水腫等）。比如張大爺的“咳嗽、咳痰”需明確：是刺激性干咳還是濕性咳嗽？痰量是否與體位變化有關（如COPD患者晨起排痰多）？其次是既往史：不僅要問“有沒有高血壓、糖尿病”，還要問“控制得怎么樣？”“平時吃什么藥？”張大爺提到“老慢支”，但未規(guī)律用藥，這可能是本次急性加重的重要原因。個人史和家族史同樣關鍵：吸煙史（包年數）直接影響COPD的嚴重程度；職業(yè)暴露（如粉塵、化學氣體）可能是隱匿誘因；家族中有哮喘患者需警惕氣道高反應性。身體狀況評估：邊問邊查“對癥狀”問診過程中要同步觀察患者的一般情況：意識是否清晰（肺性腦病可能嗜睡）、呼吸頻率（正常12-20次/分，張大爺28次提示呼吸衰竭風險）、口唇/甲床是否發(fā)紺（缺氧體征）。同時，通過問診引導患者描述癥狀的“細節(jié)”：“您說‘喘得厲害’，是覺得胸口壓了塊石頭，還是像有個氣球堵在喉嚨？”前者提示肺通氣功能障礙（如COPD），后者可能是氣道痙攣（如哮喘）?！盎顒雍蟠€是休息時也喘？”能判斷病情嚴重程度（靜息狀態(tài)下喘提示重度）。心理社會因素評估：傾聽背后的“情緒聲”張大爺女兒悄悄告訴我：“我爸總說‘老了不中用了’，最近因為咳嗽影響全家睡覺，他偷偷抹過眼淚。”這提示我們需關注患者的心理狀態(tài)——慢性疾病反復急性加重易導致焦慮、抑郁，而負面情緒又會加重軀體癥狀。問診時，我刻意用了開放式提問：“大爺，您覺得這次生病對生活影響最大的是什么？”他長嘆一口氣：“以前還能幫閨女接送孩子，現在連廚房都進不去，凈添亂……”這種傾訴不僅讓我們了解到他的社會角色變化，更能針對性地制定心理護理計劃。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)問診和評估，結合張大爺的具體情況，我們梳理出以下護理診斷：（一）氣體交換受損：與COPD急性加重導致的通氣/血流比例失調有關依據：靜息狀態(tài)下呼吸頻率28次/分，口唇發(fā)紺，動脈血氣分析提示PaO?65mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?50mmHg（正常35-45mmHg）。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關依據：主訴“痰黃黏，不易咳出”，肺部聽診可聞及濕啰音，胸部CT顯示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影?；顒訜o耐力：與缺氧、能量消耗增加有關依據：主訴“爬二樓需休息”，6分鐘步行試驗距離僅180米（正常>400米），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）提示營養(yǎng)不足。焦慮：與疾病反復、生活自理能力下降有關依據：患者自述“夜里睡不著，總擔心喘不上氣”，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分14分（≥14分提示焦慮）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善生活質量”的目標，并通過個性化措施落實。（一）氣體交換受損：目標24小時內PaO?≥80mmHg，呼吸頻率≤24次/分措施：①低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞；②協(xié)助取半臥位，增加膈肌活動度；③每2小時翻身拍背，促進痰液排出以改善通氣；④動態(tài)監(jiān)測血氣分析，根據結果調整氧療方案。清理呼吸道無效：目標48小時內痰液變稀，可有效咳出措施：①霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；②指導“有效咳嗽法”：深吸氣后屏氣2秒，用力從深部咳出；③鼓勵每日飲水1500-2000ml（無心衰禁忌），保持氣道濕潤；④必要時吸痰，操作前向患者解釋以減輕緊張。（三）活動無耐力：目標1周內6分鐘步行距離增加至250米，血清白蛋白≥35g/L措施：①制定漸進式活動計劃：從床邊坐立（每日3次，每次5分鐘）到室內慢走（每日2次，每次10分鐘）；②飲食指導：高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高熱量（少量多餐），避免產氣食物（豆類）以免影響呼吸；③監(jiān)測體重、血清白蛋白，必要時靜脈補充氨基酸。焦慮：目標3天內HAMA評分≤10分，自述“睡眠改善”措施：①每日固定時間與患者聊天10分鐘，傾聽其擔憂（如“會不會拖累孩子”）；②用簡單易懂的語言解釋病情（“您的肺就像被煙熏久了的紗窗，現在咱們先把紗窗上的灰擦掉”）；③指導深呼吸放松訓練：用鼻深吸4秒，縮唇慢呼6秒，每日3次，每次5分鐘；④鼓勵家屬參與：教女兒為父親按摩肩頸，增加情感支持。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期易并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質紊亂等，需通過細致問診和觀察早期識別。呼吸衰竭：重點問“意識”若患者從“煩躁”轉為“嗜睡”，或回答問題延遲，可能是CO?潴留導致的肺性腦病。我們每4小時評估意識狀態(tài)（如“大爺，今天星期幾？”），同時監(jiān)測血氧飽和度（目標≥90%），發(fā)現異常立即報告醫(yī)生。電解質紊亂：重點問“飲食”與“癥狀”張大爺食欲差，又因使用利尿劑（呋塞米），易出現低鉀血癥。我們每天問：“今天吃飯怎么樣？有沒有腿軟、心慌？”并觀察有無腹脹（低鉀致腸麻痹），定期復查血鉀（結果3.2mmol/L時，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片）。感染加重：重點問“痰”與“體溫”若痰液由黃轉綠、量突然增多，或體溫升至38.5℃以上，提示感染擴散。我們每日觀察痰液性狀，指導患者留取晨痰做細菌培養(yǎng)，同時解釋“按時用抗生素的重要性”，避免自行停藥。07健康教育健康教育出院前，我們通過“提問-示范-反饋”的模式為張大爺制定了個性化健康教育計劃。疾病知識：用“比喻”代替“術語”“您的肺就像老氣管，長期吸煙讓氣管里長了‘小毛刺’，一受涼就會發(fā)炎、變窄。以后要像保護老家具一樣保護它——別再吸煙，出門戴口罩，家里用加濕器?！庇盟幹笇В骸叭槿龑Α钡交颊甙盐雱ú嫉啬蔚赂Ｄ亓_）的使用步驟畫成圖：“第一步，打開蓋子；第二步，搖勻；第三步，深呼氣后含住吸嘴，用力吸；第四步，屏氣10秒再呼氣?！弊審埓鬆敩F場演示，糾正“吸完不屏氣”的錯誤。呼吸功能鍛煉：“每天10分鐘，肺會變輕松”教他“縮唇呼吸”：用鼻子吸氣，撅起嘴唇像吹蠟燭一樣緩慢呼氣，吸呼比1:2；“腹式呼吸”：手放腹部，吸氣時鼓起肚子，呼氣時收緊，每天3次，每次10分鐘。生活方式：“小改變，大健康”建議“戒煙（提供尼古丁貼片聯系方式）、冬季接種流感疫苗、避免去人多的地方”；飲食上“多吃潤肺的梨、百合，少吃咸的”；監(jiān)測“每日晨起體重、活動后喘息程度”，若“體重突然增加2公斤或走50米就喘”，立即就診。08總結總結回想起張大爺出院時的樣子：他主動和我握手，說“現在能自己下樓遛彎了，夜里也不喘了”，女兒在旁邊抹眼淚。這讓我更堅信：問診不僅是“問病”，更是“問人”——問出癥狀的來龍去脈，問出患者的擔