一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論骨折固定器具選擇要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“骨折固定不是‘打個石膏、擰幾個釘子’那么簡單，每一件器具的選擇，都藏著對生命質(zhì)量的敬畏?！边@些年，我參與過數(shù)百例骨折患者的護(hù)理，見過因固定不當(dāng)導(dǎo)致骨不連的無奈，也見證過精準(zhǔn)選擇器具后患者快速康復(fù)的欣慰。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)際，從一例典型病例出發(fā)，和大家聊聊“骨折固定器具選擇”背后的邏輯——這不僅是技術(shù)問題，更是對患者個體差異的深度理解與權(quán)衡。02病例介紹病例介紹去年深秋，急診送來了58歲的張叔。他騎電動車時被三輪車剮蹭，右側(cè)小腿重重撞在路沿石上。急診X線顯示：右脛腓骨中下段粉碎性骨折，斷端移位明顯，周圍軟組織腫脹伴皮膚擦傷。張叔有2型糖尿病史5年，平時血糖控制在7-9mmol/L（空腹）；有吸煙史30年，日均10支。入院時他表情痛苦，抱著右腿呻吟：“護(hù)士，這腿怎么跟斷了似的，動都不敢動?！苯釉\醫(yī)生初步判斷需手術(shù)治療，但術(shù)前討論時，關(guān)于固定方式的選擇出現(xiàn)了分歧：是選外固定架還是髓內(nèi)釘？是先做臨時固定還是直接切開復(fù)位？我作為責(zé)任護(hù)士參與了術(shù)前評估會，第一次如此直觀地感受到“固定器具選擇”對后續(xù)治療的影響——它不僅關(guān)系到骨折愈合，更可能影響張叔能否恢復(fù)正常行走，甚至避免截肢風(fēng)險。03護(hù)理評估護(hù)理評估要明確固定器具的選擇要點(diǎn)，首先得做好系統(tǒng)的護(hù)理評估。針對張叔的情況，我們從以下維度展開：骨折本身的特征部位與類型：脛腓骨中下段血供較差（脛骨滋養(yǎng)動脈在此處分支少），粉碎性骨折破壞了周圍骨膜和血管，進(jìn)一步影響血運(yùn)；斷端移位提示骨折穩(wěn)定性差，需強(qiáng)支撐。軟組織條件：小腿前側(cè)皮膚菲薄，張叔入院時局部皮膚有3cm×2cm的擦傷，周圍腫脹明顯（張力性水皰已出現(xiàn)），按壓有凹陷性水腫——這意味著若選擇切開復(fù)位內(nèi)固定（如鋼板），切口愈合風(fēng)險極高（糖尿病會加重這一風(fēng)險）。患者全身狀態(tài)基礎(chǔ)疾?。禾悄虿泳弬谟?、增加感染風(fēng)險；長期吸煙會導(dǎo)致血管痙攣，影響骨痂生長（臨床研究顯示，吸煙者骨折不愈合率是不吸煙者的2-3倍）。年齡與依從性：58歲處于骨代謝減緩階段，愈合速度較年輕人慢；張叔文化程度不高，但家屬配合度好，需評估其對術(shù)后康復(fù)的執(zhí)行能力（如能否按時換藥、控制血糖）。治療階段需求急診階段，首要目標(biāo)是“穩(wěn)定骨折、保護(hù)軟組織”；待腫脹消退（約7-10天）后，需考慮“促進(jìn)愈合、恢復(fù)功能”。因此，固定器具需兼顧“臨時過渡”與“最終固定”的雙重需求。通過評估，我們得出關(guān)鍵結(jié)論：張叔的骨折部位血供差、軟組織條件差、合并基礎(chǔ)疾病，直接切開內(nèi)固定風(fēng)險大，優(yōu)先選擇外固定架作為臨時固定，待軟組織修復(fù)后再考慮是否更換為髓內(nèi)釘。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、感染（小腿腫脹進(jìn)行性加重，糖尿病增加感染風(fēng)險）。4知識缺乏（特定）：缺乏骨折固定相關(guān)知識（如外固定架護(hù)理、血糖控制的重要性）。5基于評估結(jié)果，結(jié)合張叔的主訴與表現(xiàn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛：與骨折斷端移位、軟組織損傷有關(guān)（VAS評分6分，靜息痛明顯）。2有皮膚完整性受損的危險：與外固定架針道刺激、糖尿病、腫脹壓迫有關(guān)（已有皮膚擦傷，局部血運(yùn)差）。3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后（能否恢復(fù)行走）、對治療方式不了解有關(guān)（張叔反復(fù)問：“這架子要戴多久？會不會瘸？”）。6護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣，而“固定器具的選擇”正是影響這些問題轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵——選對了器具，能直接降低疼痛、減少皮膚損傷風(fēng)險、預(yù)防并發(fā)癥；選錯了，可能讓每個護(hù)理診斷都變成“臨床危機(jī)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“以固定器具選擇為核心”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。目標(biāo)1：疼痛控制在VAS≤3分，提高患者舒適度措施：固定前：抬高患肢（高于心臟20cm），利用重力促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；冰敷（傷后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率，緩解疼痛。固定中：外固定架置入時，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉（利多卡因+腎上腺素），操作輕柔，避免反復(fù)牽拉軟組織。固定后：評估疼痛性質(zhì)（是銳痛還是脹痛？是否伴隨麻木？），若為固定過緊導(dǎo)致的脹痛，及時調(diào)整外固定架螺栓；必要時遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布），避免阿片類藥物抑制胃腸功能（影響張叔術(shù)后進(jìn)食）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：確保外固定架針道無感染，皮膚完整措施：選擇器具時：優(yōu)先選半針外固定架（與全針相比，對皮膚壓迫更?。?，針道避開擦傷區(qū)域（距傷口3cm以上）；針體直徑選擇4mm（過細(xì)易松動，過粗增加組織損傷）。術(shù)后護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘消毒針道2次，觀察針道周圍有無滲液、紅腫（正常為淡血性滲液，若出現(xiàn)膿性分泌物或針道周圍皮膚溫度升高＞38℃，提示感染）；指導(dǎo)張叔避免抓撓針道，穿寬松棉質(zhì)褲，減少摩擦。目標(biāo)3：預(yù)防骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓等并發(fā)癥措施：骨筋膜室綜合征：每2小時觸診小腿張力（正常為軟，若硬如木板提示壓力增高），觀察趾端血運(yùn)（毛細(xì)血管充盈時間＜2秒）、感覺（有無麻木、刺痛）；若出現(xiàn)“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），立即通知醫(yī)生（可能需切開減壓）。深靜脈血栓：因外固定架不限制關(guān)節(jié)活動，術(shù)后6小時即指導(dǎo)張叔做踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組）；使用間歇式氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后3天內(nèi)若＞1.5μg/mL，提示高凝狀態(tài)，需抗凝）。目標(biāo)4：提升患者對固定治療的認(rèn)知與配合度措施：目標(biāo)3：預(yù)防骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓等并發(fā)癥用通俗語言解釋外固定架的作用：“這個架子像‘體外的小鋼板’，幫骨頭保持位置，等腿消腫了，可能換成更舒服的‘髓內(nèi)釘’（像鉛筆一樣細(xì)的釘子，打在骨髓腔里）。”結(jié)合圖片演示針道護(hù)理方法，讓張叔的兒子現(xiàn)場模擬消毒，確?！翱吹枚W(xué)得會”；強(qiáng)調(diào)控制血糖的重要性：“血糖高了，針道容易化膿，骨頭長不好，您每天得按時測血糖，我們幫您記在本子上?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理即使固定器具選擇得當(dāng)，并發(fā)癥仍可能“不期而至”。在張叔的治療中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問題：外固定架相關(guān)感染術(shù)后第5天，張叔主訴左針道“一跳一跳地疼”，觀察發(fā)現(xiàn)針道周圍皮膚紅腫（范圍2cm×2cm），滲液呈黃色。立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），加強(qiáng)消毒（每日3次），局部涂抹莫匹羅星軟膏，同時監(jiān)測體溫（37.8℃），遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛。3天后紅腫消退，滲液轉(zhuǎn)清——這提醒我們：糖尿病患者的針道感染可能“來勢慢但頑固”，需早發(fā)現(xiàn)、早處理。骨不連風(fēng)險加強(qiáng)營養(yǎng)（補(bǔ)充蛋白質(zhì)：雞蛋、魚肉；維生素D：每日曬太陽30分鐘；鈣劑：牛奶500mL/日）；03定期復(fù)查X線（術(shù)后2周、1月、2月），觀察骨痂生長情況（若3個月仍無骨痂，需考慮沖擊波治療或植骨）。04脛腓骨下段粉碎性骨折本身就有骨不連風(fēng)險，加上張叔吸煙、糖尿病，風(fēng)險更高。我們通過以下措施干預(yù)：01指導(dǎo)戒煙（家屬監(jiān)督，用口香糖替代）；02關(guān)節(jié)僵硬外固定架固定期間，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動易受限。我們制定了“漸進(jìn)式康復(fù)計劃”：術(shù)后3天開始被動屈膝（家屬輔助，角度從30開始，每日增加5）；術(shù)后1周主動伸踝（抗阻訓(xùn)練，用彈力帶）；術(shù)后2周扶拐部分負(fù)重（體重的1/3），避免肌肉萎縮。07健康教育健康教育出院前，張叔的外固定架已佩戴6周，小腿腫脹消退，皮膚擦傷愈合，X線顯示骨折線模糊——醫(yī)生評估后，計劃2周后更換為髓內(nèi)釘。此時，健康教育的重點(diǎn)從“院內(nèi)護(hù)理”轉(zhuǎn)向“居家管理”：固定器具的自我觀察01教會張叔觸摸針道周圍皮膚（正常應(yīng)與周圍皮膚溫度一致，無灼熱感）；03避免碰撞固定架（如拖地時腿不要伸太前，防止架子受力變形）。02觀察外固定架螺栓有無松動（可用手輕搖針體，若有晃動需及時返院）；基礎(chǔ)疾病管理強(qiáng)調(diào)“血糖是骨頭的‘營養(yǎng)劑’”：空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L，每日監(jiān)測并記錄（送他一個帶日期的血糖記錄本）；戒煙（遞給他一張“戒煙日歷”，標(biāo)記每日吸煙數(shù)，家屬簽字監(jiān)督）?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)明確“負(fù)重時間表”：髓內(nèi)釘固定后2周可完全負(fù)重，但前3個月避免跑跳；推薦“家庭訓(xùn)練工具”：彈力帶（練踝背伸）、平衡墊（練本體感覺），提醒“訓(xùn)練后若疼痛持續(xù)超過2小時，說明過度了”。最后，我握著張叔的手說：“您現(xiàn)在就像蓋房子，外固定架是‘臨時腳手架’，髓內(nèi)釘是‘承重墻’，只要咱們把‘材料’（血糖、營養(yǎng)）備足，‘施工’（康復(fù)訓(xùn)練）到位，這房子一定結(jié)實(shí)！”他笑著點(diǎn)頭：“護(hù)士，我都記在本子上了，絕對不偷懶！”08總結(jié)總結(jié)從張叔的病例中，我深刻體會到：骨折固定器具的選擇，絕不是“查表選型號”的機(jī)械操作，而是“以患者為中心”的綜合決策——要評估骨折類型、軟組織條件、基礎(chǔ)疾病，要平衡短期穩(wěn)定與長期功能，更要關(guān)注患者的心理需求與依從性。01最后，想用帶教