糖尿病腎病替代治療dnrt1目錄DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率DN導(dǎo)致的ESRD替代治療開始的時(shí)機(jī)DN-ESRD透析方式的選擇：HD？PD？透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié)透析治療的DN-ESRD心血管問題DN-ESRD腎移植及腎與胰腺聯(lián)合移植dnrt2DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率dnrt3DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(1)糖尿病是終末期腎病主要原因糖尿病所致ESRD在美國快速增長,已成為各種病因之首(1987年30.4%,1992年36.3%,2000年45.2%)在其他國家同樣趨勢(shì)

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15:S25-29,2004dnrt4糖尿病是終末期腎病主要原因dnrt5DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率JASN

15:S25-29,2004dnrt6DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(2)逐年增加新增患者大部分為老年和2型糖尿病患者1型糖尿病發(fā)展致ESRD的比例逐漸減少

dnrt8中國糖尿病的患病率時(shí)間地區(qū)年齡（歲）糖尿病患病率%）1980全國北京1～701～700.671.101989北京20～2.351994全國25～2.401996全國北京20～20～3.214.561999全國15～9.17dnrt9中國糖尿病流行特點(diǎn)、糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查:1.1979年,30萬人口調(diào)查,DM患病率0.6%2.1989年,DM患病率2.02%3.1994年,DM患病率2.5%（3.9%北京）4.1998年,DM患病率3.21%（4.56%北京）,糖耐量低減（IGT）患病率4.76%，且這一患病率仍有增高趨勢(shì)。糖尿病所致的終末期腎?。‥SRD）接受替代治療也逐年增加

中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285糖尿病腎病的發(fā)病率(3)dnrt13不同地區(qū)糖尿病患病率

全國11省(市)DM和IGT患病率(%)層別DM患病率(%)IGT患病率(%)省會(huì)城市5.766.71中小城市4.044.98富?？h鎮(zhèn)3.826.38貧困縣鎮(zhèn)2.875.37貧困縣農(nóng)村1.753.27合計(jì)3.625.23中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285dnrt10不同年齡糖尿病患病率

全國11省(市)不同年齡組DM和IGT患病率(%)年齡組調(diào)查人數(shù)DM患病率(%)IGT患病率(%)20~94400.561.9830~122591.363.2540~95513.025.7450~61397.047.8460~535211.3411.62合計(jì)427513.625.23中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285dnrt11亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查

1998,2001,2003年中國區(qū)結(jié)果

患者腎功能情況分類2003年(%)2001年(%)1998年(%)血清肌酐2%6%2%(>176.8umol/L)

微量白蛋白尿30%41%39%(30~300mg)

蛋白尿15%20%26%(>300mg)dnrt12糖尿病的發(fā)病率(4)DM患病率隨年齡的增加而增加，與地域有關(guān)，在城市及富裕地區(qū)發(fā)病率高dnrt14北京協(xié)和醫(yī)院透析患者中DM的比例以及

每年新增患者數(shù)2005年北京協(xié)和醫(yī)院透析中心共有患者300余名其中血液透析220名，腹膜透析90名每年新增患者數(shù)100余名DN-ESRD的比例血液透析約15%，腹膜透析30%dnrt15DN導(dǎo)致的ESRD替代治療

開始時(shí)機(jī)dnrt16糖尿病腎病分期dnrt17NKF-DOQICKD分期dnrt18DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī)進(jìn)入Ⅴ期者(CKD5期)，透析或移植患者Scr>6mg/dl時(shí)或Ccr＜15ml/min可透析開始透析時(shí)間與存活有關(guān)透析前Scr濃度與生存時(shí)間有關(guān)dnrt19DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī)的確定依據(jù)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲(chǔ)留加重這些器官損害多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲(chǔ)留，加重心臟負(fù)荷蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病患者貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重dnrt20DN-ESRD替代治療的預(yù)后透析治療的糖尿病患者的預(yù)后較非糖尿病者差2004年USRDS資料糖尿病腎病替代治療患者5年生存率25～33.6%，低于其他原因致ESRD，高血壓（42%）、腎小球腎炎（53%）、其他腎臟疾?。?3%）

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15:S25-29,2004dnrt104DN-ESRD透析方式的選擇：

HD？PD？dnrt21HD？PD？如何選擇合并癥的情況家庭狀況能否耐受容量的改變血管和腹部狀況感染的病史和危險(xiǎn)性dnrt23HD與PD的生存率早期報(bào)告PD的死亡率低于HD，CAPD死亡的危險(xiǎn)性是HD的0.40-0.70USRDS報(bào)告CAPD較HD死亡率高：CAPD死亡率較HD高19%；對(duì)任何年齡的DM者和>55歲的非DM者更為明顯dnrt24HD與PD的生存率Heaf報(bào)告DM者透析開始的前2年P(guān)D的死亡率低于HD，隨著殘余腎功能的丟失,CAPD的優(yōu)勢(shì)消失VanBissen報(bào)告DM者開始CAPD,殘余腎功能丟失后改為HD者死亡率低于開始并持續(xù)HD者dnrt25糖尿病腎病替代治療生存率JASN

15:S25-29,2004dnrt27糖尿病患者的HD治療

血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，大部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析USRDS資料2000年意大利80%和美國75%的糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析。dnrt30DM患者的HD治療DM患者的HD治療開始于1966年Ghraminetal:……dialysisforsuchpatients,……carrieslittlelikelihoodoflong-termsurvivalorimprovementinqualityoflife.

視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心血管疾病是影響治療預(yù)后的主要因素dnrt29血管通路是影響糖尿病患者選擇HD

治療的障礙DN由于動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作更為復(fù)雜動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不易成熟，往往需要三個(gè)月糖尿病患者瘺存活時(shí)間短血管鈣化使動(dòng)脈流量不足dnrt31糖尿病患者PD治療現(xiàn)狀及限制只有少部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行腹膜透析USRDS資料2000年意大利10%和美國僅有6%主要限制因素：葡萄糖透析液對(duì)糖代謝的影響透析的充分性脂代謝感染dnrt33各個(gè)國家進(jìn)行腹膜透析患者的比例dnrt34腹透治療是DN-ESRD的優(yōu)勢(shì)能均衡有效地清除水、鈉，使血壓得到很好的控制，可減少降壓藥的使用劑量腹透無需動(dòng)靜脈瘺，對(duì)心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使殘存腎功能得到一定的保護(hù)腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù)dnrt32DN-ESRD患者腹透時(shí)透析液的選擇糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)仍選用葡萄糖透析液有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液加大胰島素用量則可在一定程度上控制脂代謝亂其他可選用的透析液:氨基酸與葡聚糖dnrt35透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié)dnrt36生理情況下胰島素的代謝腎臟在胰島素代謝中起重要作用，25%由胰腺產(chǎn)生的胰島素通過腎臟清除胰島素分子量6000,可自由濾過腎臟清除胰島素為200ml/min,超過GFR,主要由于腎小管的分泌腎小球?yàn)V過占腎臟清除的60%，腎小管分泌為40%dnrt37CRF時(shí)碳水化合物及胰島素的代謝

胰島素抵抗肝糖元異生增加(并不為正常情況下胰島素而抑制)肝臟及橫紋肌對(duì)葡萄糖的攝取下降細(xì)胞內(nèi)糖代謝受損,氧化下降,糖原合成減少dnrt38CRF時(shí)碳水化合物及胰島素的代謝

尿毒癥毒素及其他因素尿毒癥毒素以及PTH可導(dǎo)致胰島素抵抗1,25,雙羥維生素D3可恢復(fù)對(duì)胰島素的敏感運(yùn)動(dòng)貧血dnrt39CRF時(shí)胰島素用量的調(diào)節(jié)GFR為50ml/min以上時(shí),胰島素不需調(diào)整GFR為10--50ml/min時(shí),胰島素調(diào)整為原劑量的75%GFR為<10ml/min時(shí),胰島素調(diào)整為原劑量的50%dnrt40CRF透析患者的高血糖和酮癥原因：RI不足、感染、RI吸收不好嚴(yán)重時(shí)血糖超過1000mg/dl嚴(yán)重的低血容量和低鈉少見嚴(yán)重的高鉀血癥常見dnrt41CRF透析患者的低血糖透析改善糖耐量以及胰島素抵抗透析不充分、攝入不足、合并感染或惡性疾病透析中糖的清除使用長效或口服降糖藥dnrt42腎功能不全患者的胰島素治療在氮質(zhì)血癥期或急性腎功能不全時(shí)，胰島素需要量平均下降30-40%宜采用短效和超短效胰島素注意餐后4小時(shí)后的低血糖dnrt44透析患者的胰島素治療宜使用超短效胰島素，可以餐后視餐量補(bǔ)打在透析前注意防止低血糖透析后有高血糖傾向（飲食和胰島素）運(yùn)動(dòng)后低血糖顯著增加，注意預(yù)防dnrt45DN-ESRD腹透時(shí)胰島素的給藥途徑推薦使用正規(guī)胰島素（RI）控制血糖腹透者RI控制血糖方式

1、皮下注射（Sb）

2、腹腔內(nèi)給藥（IP）

3、兩種方式聯(lián)合（IP＋Sb）dnrt46CAPD胰島素的代謝生理情況下，由胰島素－細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰島素，通過門脈進(jìn)入肝臟。進(jìn)入肝臟的胰島素約50％在肝內(nèi)滅活，其余進(jìn)入體循環(huán)，迅速從血液中清除，半衰期只有10分鐘或更短。正常情況下血胰島素高峰出現(xiàn)在葡萄糖負(fù)荷后40分鐘。dnrt47CAPD時(shí)胰島素的代謝腹腔給胰島素通過滲透作用被吸收。有兩個(gè)途徑：由臟層腹膜吸收后進(jìn)入門脈，經(jīng)肝臟后進(jìn)入外周血；另一則是直接由肝被膜吸收腹腔內(nèi)給藥15分鐘，即可在外周血監(jiān)測(cè)出胰島素的吸收主要依賴于跨腹膜濃度差，透析液滲透壓的改變以及糖尿病時(shí)腹膜超微結(jié)構(gòu)的改變對(duì)吸收并無影響胰島素注入腹腔后，30－40分鐘可達(dá)血峰值濃度dnrt48CAPD時(shí)胰島素的代謝與腹透液均勻混合后注入腹腔，90－120分鐘可達(dá)峰值腹腔內(nèi)胰島素可被持續(xù)吸收至少6小時(shí)，8小時(shí)后可達(dá)50％由于吸收率僅為27－50％，胰島素需藥量可達(dá)皮下的2－3倍或更多dnrt49開始腹透時(shí)推薦胰島素（正規(guī)RI）用量表組數(shù) 透析液皮下RI均分量

透析液額外RI量

實(shí)際入RI量1 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U2 2.5％2L 10U 4－8U 14－18U3 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U4 4.25%2L 10U 8－12U 10－22Udnrt50腹透液中胰島素調(diào)整方法

血糖濃度(mg%) 胰島素變化空腹 餐膈1小時(shí) 基礎(chǔ)量±（u/1000ml）80－140 120－180 － 40 80 -2 <40 40 -4 － <40 -6 180 240 +2 240 >240 +4*進(jìn)餐與進(jìn)腹透液同步，或進(jìn)餐前20－30分鐘進(jìn)腹透液。dnrt51DN-ESRD腹透時(shí)胰島素給藥方法Sb+IP兩者合用的方式，在如下情況時(shí)選用：

1、原皮下給藥方式不變，加IP內(nèi)給胰島素以 對(duì)抗透析液中葡萄糖

2、白天用皮下，晚上用IP（中長效），以改 善夜間血糖控制不良，或避免夜間RI量過 大，發(fā)生低血糖反應(yīng)dnrt52DN-ESRD腹透時(shí)的合并癥

感染DM與感染發(fā)生率無關(guān)，胰島素的作用方式

可以影響感染率兩種給藥方式的感染率發(fā)生率無顯著差異dnrt53透析治療DN-ESRD的心臟及血管問題dnrt55DN心血管合并癥糖尿病腎病心血管合并癥高于非糖尿病腎病與腎功能損害的程度不平行心臟原因是這些患者主要死亡原因心血管疾病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、中風(fēng)、周圍血管病等dnrt58JASN

15:S25-29,2004DN心血管合并癥糖尿病透析患者更易發(fā)生缺血性心臟病左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心跳驟停等的發(fā)生率高且嚴(yán)重即使患者已經(jīng)進(jìn)行了替代治療，心血管系統(tǒng)損害的預(yù)后仍然很差死亡率高于非糖尿病患者dnrt59透析病人診斷為心跳驟停的病人比較USRDS:2004ADR.AJKD45(Suppl1):S170,2005dnrtdnrt62DN-ESRD的心臟病糖尿病是心衰和冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖尿病HD死亡率為202/1000，非糖尿病HD死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。dnrt63DN-ESRD的左心衰竭DMESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率高于缺血性心臟?。?8%vs32%）DMESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率是非DM者的兩倍（48%vs24%）dnrt64ESRDHD患者充血性心衰的治療采用合理的透析治療方式，逐漸達(dá)到理想的干體重，有效預(yù)防和治療高血壓，減輕肺及全身充血癥狀β-阻滯劑可降低輕-中度心衰及LVEF下降的非透析的ESRD死亡率dnrt65ESRDHD患者充血性心衰的治療Digox的好處仍未被有效評(píng)價(jià)，在舒張功能障礙者不能使用ARBACEI用於EF<40%的心衰;無癥狀的EF<35%或心梗后EF≤40％，可預(yù)防心衰的發(fā)生dnrt67DN-ESRD心臟危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因素替代治療時(shí)有殘余腎功能患者心臟預(yù)后好血漿腎素活性高預(yù)示冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)高血糖控制好預(yù)后好dnrt72心血管合并癥的治療措施糖尿病腎病患者早期心血管病治療使用ACEI/ARB藥物達(dá)到目標(biāo)血壓容量的控制（低鹽飲食）Statins的使用（目標(biāo)LDL＜100mg/dl）糾正貧血。dnrt73DN-ESRD的腎與胰腺移植dnrt85糖尿病患者的移植腎移植胰腎聯(lián)合移植胰島細(xì)胞移植

dnrt86糖尿病患者的移植對(duì)于終末期糖尿病腎病病人,腎移植或胰腎聯(lián)合移植已成為治療終末期糖尿病腎病的有效辦法由于病例選擇以及移植腎來源等問題，僅少數(shù)的糖尿病患者接受腎移植USRDS資料在美國2000年，糖尿病ESRD患者中，僅16％接受腎移植，在意大利，因終末期糖尿病腎病接受腎移植者僅8.4%(男)6%（女性）

dnrt87DM患者的腎移植生存率根據(jù)USRDS資料，糖尿病腎病接受腎臟移植患者的5年生存率為75.2%～83.0%，高于同年糖尿病腎病接受透析患者

DM患者腎移植后生存率比Non-DM患者差dnrt92JASN

15:S25-29,2004DM患者的腎移植DM患者腎移植死亡率取決于血管病變,LVH,和移植后的心臟病變dnrt93Fig.1Age-specificdeathratesperthousandpatientyearsfrommyocardialischaemiaandinfarctioninmenintheUnitedKingdomreceivingafirstcadavericgraftbetween1981and1985,comparedwiththatofthemalegeneralpopulationintheUnitedKingdom.DatafromtheEDTARegistry(reproducedwithpermissionfromRaine,A.E.G.(1994).KidneyTransplantation:PrinciplesandPracticepp.339–355).

不同年齡DM患者的腎移植后同普通人群相比心血管病的發(fā)病率dnrtdnrt94DM患者的胰腎聯(lián)合移植(SPK)最早的胰腎聯(lián)合移植(SPK)技術(shù)開始于1967年DM患者胰腎聯(lián)合移植生存率同Non-DM患者相比差異不