2025年中醫(yī)診斷學(xué)辨證思維練習(xí)題及答案一、案例分析題（共4題，每題50分，總分200分）案例1患者張某，女，48歲，教師。2024年12月15日初診。主訴：反復(fù)干咳3月，加重伴潮熱盜汗1周?，F(xiàn)病史：3月前因受涼后出現(xiàn)干咳，無明顯咳痰，自行服用“川貝枇杷膏”后癥狀稍緩解，但遇勞或講話多時復(fù)發(fā)。近1周因連續(xù)熬夜備課，干咳加重，夜間為甚，偶有痰中帶血絲，伴午后低熱（體溫37.3~37.8℃），夜間盜汗，醒后汗止，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟。食欲尚可，大便偏干（2日1行），小便色黃量少。既往史：有“慢性咽炎”病史5年，否認(rèn)結(jié)核病史及家族史。查體：形體偏瘦，面色潮紅，咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/分，律齊。舌脈：舌紅少津，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。問題：1.請結(jié)合四診信息，闡述本案例的辨證思維過程。2.明確辨證結(jié)果（證型），并分析其核心病機。3.需與哪些常見證型進(jìn)行鑒別？簡述鑒別要點。案例2患者李某，男，35歲，程序員。2024年11月20日初診。主訴：脅肋脹痛反復(fù)發(fā)作2年，加重伴便溏1月。現(xiàn)病史：2年前因工作壓力大，出現(xiàn)右脅脹痛，情緒急躁或熬夜后加重，偶放射至肩背部，曾查腹部B超示“膽囊壁毛糙”，診斷為“慢性膽囊炎”，予消炎利膽片治療后癥狀緩解，但每因情緒波動或飲食不節(jié)復(fù)發(fā)。近1月因項目攻堅頻繁加班，脅脹加重（持續(xù)隱痛，時作時止），伴脘腹脹滿，食后尤甚，大便稀溏（日2~3次），夾未消化食物，矢氣頻多，神疲乏力，善太息，納呆，口淡不渴。既往史：無特殊疾病史，飲酒史5年（每周2~3次，每次約200ml白酒）。查體：體型中等，面色萎黃，右脅下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹軟，無包塊。舌脈：舌淡紅，苔薄白略膩，脈弦細(xì)。問題：1.從臟腑辨證角度，分析本案例的核心病位與病性。2.結(jié)合病因病機，解釋“情緒波動”與“便溏”之間的關(guān)聯(lián)。3.若患者出現(xiàn)口苦、苔黃膩、脈弦滑數(shù)，證型會發(fā)生何種變化？簡述依據(jù)。案例3患者王某，女，28歲，全職媽媽。2024年10月8日初診。主訴：失眠多夢4月，加重伴頭暈乏力2周?，F(xiàn)病史：4月前因產(chǎn)后照顧嬰兒勞累，漸起入睡困難（需1~2小時方能入睡），睡后易醒（每晚醒3~4次），多夢（以瑣事煩擾之夢為主），醒后難以再眠，日間精神萎靡。近2周因嬰兒生病需晝夜照料，癥狀加重，伴頭暈（久蹲起立時明顯）、神疲乏力、心悸怔忡（活動后加重）、納呆（每日進(jìn)食約平時1/2）、面色萎黃、月經(jīng)量少（周期28天，經(jīng)期3天，色淡）。無頭痛、惡心嘔吐，二便調(diào)。既往史：2023年12月順產(chǎn)1胎，產(chǎn)時出血約300ml，產(chǎn)后未規(guī)律補養(yǎng)。查體：面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，心率92次/分，律齊，心音低鈍。腹軟無壓痛。舌脈：舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。問題：1.結(jié)合氣血陰陽辨證，分析本案例的核心病理因素。2.從“心脾相關(guān)”理論，解釋失眠與納呆、月經(jīng)量少的內(nèi)在聯(lián)系。3.若患者出現(xiàn)五心煩熱、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，辨證應(yīng)如何調(diào)整？說明理由。案例4患者陳某，男，52歲，廚師。2024年9月5日初診。主訴：右上腹疼痛伴身目發(fā)黃5天?，F(xiàn)病史：5天前因聚餐進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，放射至右肩背，伴惡心欲嘔（未吐）、發(fā)熱（體溫38.5℃）、口苦口黏、小便色黃如茶（每日尿量約800ml）、大便秘結(jié)（3日未行）。今日晨起發(fā)現(xiàn)目黃、皮膚黃染（色鮮明如橘子色），遂來就診。自發(fā)病以來，納差，無寒戰(zhàn)、胸痛。既往史：有“膽囊結(jié)石”病史3年（B超示“膽囊多發(fā)結(jié)石，最大約1.2cm”），未規(guī)律治療。查體：體溫38.2℃，皮膚、鞏膜黃染（++），右上腹壓痛（++），墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），腹軟無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；肝功能：總膽紅素58μmol/L（正常3.4~17.1），直接膽紅素32μmol/L（正常0~6.8），谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L（正常0~40）。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。問題：1.結(jié)合六經(jīng)辨證與臟腑辨證，分析本案例的病性與病位。2.簡述“身目發(fā)黃（色鮮明）”與“小便黃赤”的病機聯(lián)系。3.若患者出現(xiàn)神昏譫語、煩躁抽搐，提示何種病機演變？需與哪些危重癥候鑒別？參考答案案例11.辨證思維過程：四診信息分析：①主癥為干咳、潮熱盜汗，屬“肺系”癥狀；②伴隨癥狀：五心煩熱、腰膝酸軟（腎陰虛）、咽干口燥（津虧）、痰中帶血（虛火灼絡(luò)）；③舌脈：舌紅少津、苔少而干（陰虛津虧），脈細(xì)數(shù)（陰虛內(nèi)熱）；④誘因：勞倦傷陰，熬夜耗液，符合“陰虛”起病特點。思維步驟：首先定位肺腎（干咳屬肺，腰膝酸軟屬腎），其次定性為陰虛（潮熱、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)），結(jié)合病程（3月未愈，陰傷漸深），排除實熱（無高熱、痰黃、苔黃厚）及燥邪犯肺（無外感表證、起病急），故辨證為肺腎陰虛證。2.辨證結(jié)果與核心病機：證型：肺腎陰虛證。核心病機：肺腎陰液虧虛，虛火內(nèi)擾。肺陰不足，失于潤降，故干咳；腎陰虧虛，不能上滋肺金，虛火灼肺，絡(luò)脈受損則痰中帶血；陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)蒸，故潮熱、五心煩熱；虛熱迫津外泄則盜汗；腎陰不足，腰膝失養(yǎng)則酸軟；陰虛津虧，腸道失潤則大便干；舌紅少津、苔少脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。3.鑒別診斷：①燥邪犯肺證：多有外感燥邪病史（秋季多見），起病急，干咳少痰伴鼻咽干燥，但無潮熱盜汗、腰膝酸軟等陰虛內(nèi)熱及腎虧表現(xiàn)，舌多干而少苔但未必紅絳，脈浮或細(xì)數(shù)而不沉。②肺陰虛證：以干咳、痰少、咽燥為主，無腰膝酸軟、頭暈耳鳴等腎陰虛表現(xiàn)，病位局限于肺，脈多細(xì)數(shù)但未必兼沉象（腎脈屬尺）。③肝火犯肺證：以咳嗽陣作、胸脅脹痛、面紅目赤、口苦為主，伴急躁易怒，脈弦數(shù)，與本案例“腰膝酸軟、脈細(xì)數(shù)”的腎陰虛特征不同。案例21.核心病位與病性：病位：肝、脾（以肝為主，涉及于脾）。病性：本虛標(biāo)實（肝郁為本，脾虛為標(biāo)；或肝郁脾虛，虛實夾雜）。依據(jù)：①脅脹、善太息、情緒波動加重（肝郁氣滯）；②便溏、食后腹脹、神疲乏力（脾虛失運）；③舌淡紅、脈弦細(xì)（弦為肝脈，細(xì)為脾虛）。2.情緒波動與便溏的關(guān)聯(lián)：中醫(yī)理論中，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)助脾胃運化（“木能疏土”）。患者因工作壓力大，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆犯脾（肝木乘脾土），導(dǎo)致脾失健運，水谷不化，故見便溏、夾未消化食物；情緒波動（怒則氣上，肝郁更甚）進(jìn)一步加重氣機阻滯，脾運失司，故便溏隨情緒波動而反復(fù)。3.證型變化及依據(jù)：若出現(xiàn)口苦、苔黃膩、脈弦滑數(shù)，證型將轉(zhuǎn)變?yōu)椤案斡羝⑻摚瑵駸醿?nèi)蘊”（或“肝脾不調(diào)，濕熱中阻”）。依據(jù)：①口苦（膽火上炎）、苔黃膩（濕熱內(nèi)蘊）、脈滑數(shù)（熱盛濕阻）為濕熱之象；②原肝郁脾虛基礎(chǔ)上，因患者有飲酒史（酒為濕熱之品），加之肝郁氣滯，氣郁化火，脾虛生濕，濕熱互結(jié)，故見上述癥狀。此時病性由“氣滯兼脾虛”演變?yōu)椤皻鉁?、濕熱、脾虛”并存，需加強清熱利濕治法。案?1.核心病理因素：氣血不足（以血虛為主，兼氣虛）。分析：①產(chǎn)后失血（產(chǎn)時出血300ml）未及時補養(yǎng)，氣血生化不足；②失眠多夢（血不養(yǎng)心）、頭暈乏力（氣血不能上榮頭目、滋養(yǎng)肢體）、心悸（心失所養(yǎng)）、面色萎黃（血虛不榮）、月經(jīng)量少色淡（沖任血虛）均為血虛表現(xiàn)；③神疲乏力、脈細(xì)弱（氣隨血耗，氣虛無力）為氣血兩虛之征；④無五心煩熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱或畏寒肢冷等陽虛表現(xiàn)，故病性非陰陽失調(diào)，而是氣血不足。2.心脾相關(guān)理論的應(yīng)用：①心主血，脾統(tǒng)血、主運化，為氣血生化之源（“脾為后天之本”）?；颊弋a(chǎn)后脾虛，運化失職，氣血生化不足，不能上奉于心，心失所養(yǎng)則心悸、失眠多夢；②脾失健運則納呆（食欲減退），氣血生化乏源，沖任不充則月經(jīng)量少色淡；③失眠加重氣血消耗，形成“脾虛→氣血不足→心失所養(yǎng)→失眠→脾虛更甚”的惡性循環(huán)，故失眠與納呆、月經(jīng)量少本質(zhì)上是心脾兩虛的整體表現(xiàn)。3.辨證調(diào)整及理由：若出現(xiàn)五心煩熱、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，辨證應(yīng)調(diào)整為“心脾兩虛，兼心腎陰虛”（或“氣血不足，陰虛內(nèi)熱”）。理由：原證為氣血兩虛（舌淡、脈細(xì)弱），若出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱癥狀（五心煩熱、盜汗），提示血虛日久，陰液耗傷（“血虛生熱”或“陰血同源，血虧及陰”）；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛有熱之象，病性由單純氣血不足演變?yōu)闅庋蛔慵骊幪搩?nèi)熱，需在補益心脾基礎(chǔ)上加入滋陰清熱之品（如酸棗仁、生地黃、知母等）。案例41.病性與病位分析：①六經(jīng)辨證：屬“少陽陽明合病”。右上腹疼痛、口苦（少陽經(jīng)循行部位，膽火上炎）、往來寒熱（雖本例為持續(xù)發(fā)熱，但少陽病以樞機不利為特點）；大便秘結(jié)（陽明腑實），符合“少陽郁熱，陽明燥結(jié)”。②臟腑辨證：病位在肝、膽（脅痛屬肝膽，黃疸為肝膽疏泄失常），涉及脾胃（惡心、納差為脾胃受邪）。病性：實證、熱證（發(fā)熱、苔黃膩、脈滑數(shù)），兼濕邪（苔膩、口黏），屬“濕熱蘊結(jié)肝膽”。2.身目發(fā)黃與小便黃赤的病機聯(lián)系：濕熱內(nèi)蘊肝膽，疏泄失職，膽汁不循常道，泛溢肌膚則身目發(fā)黃（陽黃，色鮮明如橘）；濕熱下注膀胱，氣化不利，故小便短少黃赤（“溺黃赤者，濕熱下注也”）。二者均為濕熱壅滯肝膽，膽汁外溢的表現(xiàn)，前者為泛溢肌膚，后者為下趨膀胱，本質(zhì)同源。3.病機演變與鑒別：若出現(xiàn)神昏譫語、煩躁抽搐，提示“濕熱化火，內(nèi)陷心包，引動肝