2025年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施范本為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，我院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理制度，于[具體時間段]對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面自查?，F(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：一、自查工作開展情況本次自查工作由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等相關(guān)職能部門，采取查閱資料、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等方式，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實情況、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況等進(jìn)行了全面深入的檢查。檢查范圍覆蓋了臨床科室、醫(yī)技科室、門急診等各個醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。二、存在的主要問題（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行方面1.三級查房制度落實不到位。部分醫(yī)生查房不及時、不全面，查房記錄內(nèi)容簡單，缺乏對患者病情變化的詳細(xì)分析和處理措施。2.會診制度執(zhí)行不嚴(yán)格。會診申請單填寫不規(guī)范，會診意見回復(fù)不及時，部分會診未按規(guī)定時限完成。3.手術(shù)分級管理制度執(zhí)行有漏洞。個別手術(shù)存在越級手術(shù)現(xiàn)象，手術(shù)審批流程不規(guī)范，術(shù)前討論不充分。（二）病歷書寫質(zhì)量方面1.病歷書寫不及時。部分病歷未能在規(guī)定時間內(nèi)完成，尤其是出院病歷歸檔不及時，影響了病歷的完整性和準(zhǔn)確性。2.病歷內(nèi)容不規(guī)范。存在病歷書寫錯別字、語句不通順、格式不統(tǒng)一等問題，部分病歷重要內(nèi)容缺失，如手術(shù)記錄、搶救記錄等不詳細(xì)。3.病歷審核不嚴(yán)格。病歷審核人員對病歷質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。（三）醫(yī)療安全管理方面1.患者身份識別制度落實不到位。部分醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未嚴(yán)格執(zhí)行“腕帶”識別制度，存在患者身份識別錯誤的風(fēng)險。2.危急值報告制度執(zhí)行不規(guī)范。部分科室對危急值報告流程不熟悉，危急值報告不及時，對危急值處理措施記錄不完整。3.醫(yī)療廢物管理存在隱患。部分科室醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范，醫(yī)療廢物暫存點設(shè)置不符合要求，存在醫(yī)療廢物流失的風(fēng)險。（四）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面1.基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位。部分病房衛(wèi)生條件差，患者生活護(hù)理不到位，護(hù)理人員對患者的病情觀察不細(xì)致。2.護(hù)理文書書寫不規(guī)范。護(hù)理記錄內(nèi)容簡單，缺乏連續(xù)性和動態(tài)性，護(hù)理措施記錄不詳細(xì)，與醫(yī)生醫(yī)囑不一致。3.護(hù)理人員培訓(xùn)不足。部分護(hù)理人員專業(yè)知識和技能水平有待提高，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的掌握不夠熟練。三、整改措施（一）加強醫(yī)療核心制度培訓(xùn)與監(jiān)督1.組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度專項培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對核心制度的認(rèn)識和理解，確保核心制度的有效執(zhí)行。2.建立健全醫(yī)療核心制度執(zhí)行監(jiān)督機制，定期對各科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，對執(zhí)行不到位的科室和個人進(jìn)行通報批評，并責(zé)令限期整改。（二）提高病歷書寫質(zhì)量1.加強病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，提高病歷書寫水平。2.建立病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)，對病歷書寫過程進(jìn)行全程監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。3.加強病歷審核管理，明確病歷審核人員職責(zé)，嚴(yán)格病歷審核標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量符合要求。（三）強化醫(yī)療安全管理1.加強患者身份識別管理，嚴(yán)格執(zhí)行“腕帶”識別制度，確保患者身份準(zhǔn)確無誤。2.完善危急值報告制度，明確危急值報告流程和處理措施，加強對危急值報告的監(jiān)督和管理，確保危急值及時處理。3.加強醫(yī)療廢物管理，對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運流程，定期對醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查，消除醫(yī)療廢物流失隱患。（四）提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1.加強基礎(chǔ)護(hù)理工作，明確基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，加強對病房衛(wèi)生和患者生活護(hù)理的管理，提高患者滿意度。2.規(guī)范護(hù)理文書書寫，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。3.加大護(hù)理人員培訓(xùn)力度，制定詳細(xì)的護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員專業(yè)知識和技能水平。四、整改效果評估為確保整改措施的有效落實，醫(yī)院將定期對整改效果進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等方面。通過評估，及時發(fā)現(xiàn)整改過程中存在的問題，調(diào)整整改措施，確保醫(yī)療質(zhì)量得到