急性心肌炎與射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭01CONTENTS020304病因與檢查臨床表現(xiàn)治療管理預(yù)后評(píng)估與處置病因與檢查缺血性心肌病的定義與病因缺血性心肌病的臨床表現(xiàn)缺血性心肌病的治療策略缺血性心肌病是由冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的疾病，是射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭的常見原因之一?；颊呖赡艹霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥等癥狀，心電圖可能顯示ST-T段改變、Q波形成等。治療包括改善心肌供血（如使用抗血小板藥物、他汀類藥物等）、減輕心臟負(fù)荷（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）以及必要時(shí)進(jìn)行介入治療或搭橋手術(shù)等。缺血性心肌病010203非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死是指心肌梗死發(fā)生在冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或閉塞的情況下，可能與血管痙攣、血栓形成或微血管病變等因素有關(guān)。該類型心肌梗死的發(fā)病機(jī)制主要包括冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、血小板聚集形成血栓堵塞冠狀動(dòng)脈、以及微血管病變引起心肌灌注不足等。針對(duì)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死，治療策略包括解除冠狀動(dòng)脈痙攣、抗血小板治療以預(yù)防血栓形成、改善微循環(huán)等，并需密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死的定義非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死的發(fā)病機(jī)制非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死的治療策略非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)心肌梗死010203高血壓與心肌病心動(dòng)過(guò)速與心肌病高血壓與心動(dòng)過(guò)速的共同作用高血壓是導(dǎo)致心肌病的重要病因之一，長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)會(huì)損害心臟的結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)心肌肥厚、心腔擴(kuò)大等變化，最終可能發(fā)展為心力衰竭。心動(dòng)過(guò)速，特別是室性心動(dòng)過(guò)速，是一種常見的心律失常，它會(huì)導(dǎo)致心臟在單位時(shí)間內(nèi)過(guò)度工作，從而引發(fā)心肌損傷和纖維化，長(zhǎng)期下去可能形成心肌病。當(dāng)高血壓與心動(dòng)過(guò)速同時(shí)存在時(shí)，它們對(duì)心肌的損害作用會(huì)相互疊加，加速心肌病的發(fā)展進(jìn)程，因此，對(duì)于這類患者，及時(shí)有效的治療和管理至關(guān)重要。高血壓、心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)的心肌病臨床表現(xiàn)約90%的急性心肌炎患者會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀，可能呈體位性和胸膜炎性，疼痛通常伴隨ST-T段改變。胸痛約30%的急性心肌炎患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，可能提示充血性心力衰竭或心源性休克。呼吸困難65%的急性心肌炎患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，是常見的臨床表現(xiàn)之一。發(fā)熱胸痛呼吸困難急性心肌炎患者可能出現(xiàn)呼吸困難，這可能是由于心臟泵血功能下降導(dǎo)致肺部淤血所致。約90%的急性心肌炎患者會(huì)出現(xiàn)胸痛，這種疼痛可能模擬心絞痛，并伴隨ST-T段改變。部分急性心肌炎患者可能會(huì)出現(xiàn)暈厥，這通常是由于心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定引起的。呼吸困難胸痛暈厥010203暈厥、心悸或心律失常急性心肌炎患者可能出現(xiàn)暈厥，特別是當(dāng)存在高度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重的心律失常時(shí)。暈厥是心臟功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。暈厥心悸是急性心肌炎的常見癥狀之一，可能由心律失常、心包受累或心肌炎癥引起的心臟跳動(dòng)異常感所致。心悸的程度和頻率可反映病情的嚴(yán)重程度。心悸心律失常在急性心肌炎中較為常見，包括室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等。這些心律失?？赡芘c心肌炎癥導(dǎo)致心肌電生理特性改變有關(guān)。心律失常的存在增加了患者的住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。心律失常治療管理TITLEHERE免疫抑制治療適應(yīng)證免疫抑制治療適應(yīng)證在心肌炎的治療中，免疫抑制治療是一個(gè)重要的手段。特別是對(duì)于合并全身性自身免疫病的心肌炎、巨細(xì)胞性心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞性急性心肌炎以及新型冠狀病毒（COVID-19）相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征等情況，免疫抑制治療可能成為必要的選擇。此外，病情嚴(yán)重的患者也可能需要考慮免疫抑制治療，盡管這一適應(yīng)證存在爭(zhēng)議且證據(jù)有限。抗凝治療的必要性對(duì)于心肌炎患者，特別是心尖部室壁瘤患者，接受抗凝治療是非常必要的。這有助于降低左心室血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。因此，在心肌炎的治療過(guò)程中，抗凝治療應(yīng)被充分考慮和實(shí)施。電生理干預(yù)的考慮在心肌炎合并室性心律失常的患者中，部分患者可能適合采用經(jīng)導(dǎo)管消融治療心律失常。然而，由于心律失常通常隨炎癥消退而改善，因此在決定是否進(jìn)行電生理干預(yù)時(shí)需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。此外，對(duì)于某些特定病因?qū)е碌男募⊙祝缃Y(jié)節(jié)病和巨細(xì)胞性心肌炎，可能需要特別關(guān)注其與心律失常的關(guān)系，并在治療過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。123射血分?jǐn)?shù)降低且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者治療射血分?jǐn)?shù)降低且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等藥物治療，以改善心功能和預(yù)后。患者應(yīng)保持健康的生活方式，如低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，延緩疾病進(jìn)展。患者需定期進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，以評(píng)估病情變化和治療效果。同時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療方案，確保病情得到有效控制。藥物治療生活方式干預(yù)定期隨訪與監(jiān)測(cè)機(jī)械支持治療抗凝治療電生理干預(yù)對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，機(jī)械支持治療如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、Impella泵、體外膜肺氧合（ECMO）等可以作為過(guò)渡至心肌功能恢復(fù)的橋梁。若心肌功能無(wú)恢復(fù)，可能需過(guò)渡至心臟移植或植入式左心室輔助裝置（LVAD）。通常建議心尖部室壁瘤患者接受抗凝治療，以降低左心室血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。抗凝治療有助于預(yù)防血栓形成，減少心腦血管事件的發(fā)生。部分患者可采用經(jīng)導(dǎo)管消融治療心律失常，但心律失常通常隨炎癥消退而改善，因此應(yīng)盡量避免侵入性治療。對(duì)于結(jié)節(jié)病和巨細(xì)胞性心肌炎合并室性心律失常的患者，電生理干預(yù)可能是有效的治療手段之一。射血分?jǐn)?shù)降低且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者治療預(yù)后評(píng)估與處置010203復(fù)雜型心肌炎定義非復(fù)雜型心肌炎預(yù)后良好肌鈣蛋白水平與預(yù)后相關(guān)復(fù)雜型心肌炎定義為存在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%、持續(xù)性室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或高度房室傳導(dǎo)阻滯等一項(xiàng)或多項(xiàng)特征的急性心肌炎。非復(fù)雜型急性心肌炎指的是不具備上述復(fù)雜型特征的急性心肌炎，其預(yù)后相對(duì)良好，患者恢復(fù)的可能性較大。肌鈣蛋白水平顯著升高是高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，提示不良預(yù)后，需密切監(jiān)測(cè)和積極干預(yù)治療。急性心肌炎的復(fù)雜型與非復(fù)雜型提示不良預(yù)后的心電圖特征間期延長(zhǎng)室性心律失常心肌功能受損證據(jù)間期延長(zhǎng)，特別是二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，以及QRS波群時(shí)限>120毫秒，是急性心肌炎患者中提示不良預(yù)后的心電圖特征。這些改變可能與心肌炎癥導(dǎo)致的傳導(dǎo)系統(tǒng)受損有關(guān)，增加了心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。室性心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速等，也是急性心肌炎患者中常見的不良預(yù)后心電圖特征。這些心律失?？赡芊从沉诵募⊙装Y的嚴(yán)重程度和范圍，增加了患者發(fā)生猝死或其他嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。低電壓、Q波形成等心肌功能受損的心電圖證據(jù)，也是急性心肌炎患者中提示不良預(yù)后的特征。這些改變可能反映了心肌炎癥對(duì)心肌細(xì)胞的廣泛損害，影響了心臟的收縮和舒張功能，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重后果。01其他不良預(yù)后特征右心室功能障礙是急性心肌炎的不良預(yù)后特征之一。它可能由于左心室功能受損導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，或直接由心肌炎累及右心室所致。右心室功能障礙可表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體循環(huán)淤血癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)急性肺水腫。右心室功能障礙02Q波形成也是急性心肌炎的不良預(yù)后特征之一。在心電圖上，Q波代表心肌梗死區(qū)域的存在。雖然急性心肌炎通常不表現(xiàn)為透壁性心肌梗死，但部分患者可能出現(xiàn)Q波形成，這可能與心肌炎導(dǎo)致的局部心肌壞死有關(guān)。Q波形成提示心肌損傷