臨床冠脈狹窄程度判斷及斑塊、血栓、潰瘍分辨要點第一部分：冠脈造影狹窄程度評估冠狀動脈狹窄可以通過肉眼、量化冠狀動脈造影、腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)[冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）]等方式評估。日常工作時評估冠狀動脈狹窄通常用狹窄直徑減少的百分比表示（圖1）。直徑狹窄50%，相當(dāng)于管腔面積狹窄75%；直徑狹窄>50%可以會在運動中誘發(fā)心肌缺血，>85%可以引起靜息時心肌缺血。一根血管如有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應(yīng)。圖1冠狀動脈狹窄的評估但如果想準(zhǔn)確評估冠脈狹窄程度，需要借助腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，對于是否會發(fā)生心血管事件，狹窄程度是一方面，病變穩(wěn)定程度亦非常重要。本人曾遇到一位年輕患者，存在勞力性心絞痛癥狀，冠脈造影顯示右冠粗大，近段約50%狹窄，仔細(xì)閱讀造影總感覺斑塊不太穩(wěn)定，借助血管內(nèi)超聲評估，發(fā)現(xiàn)局部衰減斑塊，內(nèi)膜已出現(xiàn)微夾層，因此果斷植入支架。以下將結(jié)合冠脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)對比解析常見病變。第二部分：冠脈常見病變解析病變分型（表1）表1冠脈病變分型正常冠狀動脈和常見病變1.正常冠狀動脈（圖1）圖1正常冠狀動脈a：冠狀動脈造影；b：IVUS；c：OCT2.斑塊（圖2、3、4、5）按穩(wěn)定程度的高低可分為鈣化斑塊、纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊。對斑塊性質(zhì)來說，冠狀動脈造影診斷的準(zhǔn)確率非常低，需要結(jié)合IVUS或OCT，如文首所講，這對于是否需要進行介入治療至關(guān)重要。根據(jù)冠狀動脈造影檢查，可將鈣化斑塊的嚴(yán)重程度分為4級：（1）無鈣化：未發(fā)現(xiàn)任何鈣化陰影；（2）輕度鈣化：在心臟搏動時看到淡而模糊的鈣化陰影；（3）中度鈣化：在心臟搏動時看到清晰的鈣化陰影；（4）重度鈣化：在心臟搏動和靜止時均可看到清晰的鈣化陰影。但冠狀動脈造影評價鈣化病變的能力和準(zhǔn)確性較IVUS或OCT低，容易造成對病變程度的低估，對隨后的冠脈介入治療造成不利影響。圖2淺層鈣化a：IVUS；b：OCT---圖片需要編輯圖3環(huán)形鈣化a：IVUS；b：OCT圖4纖維斑塊a：IVUS——中等回聲；b：OCT——高回聲

圖5脂質(zhì)斑塊a：IVUS——無回聲；b：OCT——低回聲3.狹窄冠狀動脈狹窄多數(shù)是由于動脈硬化斑塊發(fā)展到一定程度部分堵塞冠狀動脈造成的（圖6）。圖6右冠近段瘤樣擴張，遠(yuǎn)段狹窄但也有少部分狹窄是由于冠狀動脈負(fù)性重構(gòu)造成的，后者在造影上往往容易誤判為病變狹窄，IVUS可證實該負(fù)性重構(gòu)處并沒有動脈粥樣硬化斑塊。負(fù)性重構(gòu)多發(fā)生于開口部位（圖7），當(dāng)然這并不絕對。圖7冠狀動脈造影顯示前降支開口處負(fù)性重構(gòu)，IVUS顯示未見斑塊4.閉塞和側(cè)支循環(huán)冠狀動脈閉塞按時間分為急性閉塞和慢性閉塞，前者多引起急性心肌梗死，需要緊急行冠狀動脈造影開通罪犯血管。而后者多不引起急性癥狀，而表現(xiàn)為勞力性心絞痛，部分患者心電圖或心臟彩超提示陳舊心肌梗死，而部分患者心電圖或心臟彩超無明顯定位，冠脈造影顯示某一冠狀動脈閉塞，余血管給予側(cè)支循環(huán)（圖9）。當(dāng)然，左主干閉塞幾乎都是急性的。圖8左主干閉塞圖9冠狀動脈側(cè)支循環(huán)（白色箭頭）5.夾層（圖10、11、12）冠狀動脈夾層是指冠狀動脈內(nèi)膜或冠狀動脈內(nèi)膜下粥樣斑塊自發(fā)性破裂（也稱自發(fā)性冠狀動脈夾層），或在外力作用下破裂，冠狀動脈造影顯示為管腔內(nèi)線狀的充盈缺損，將管腔分為兩部分，有時也呈螺旋狀，伴或不伴造影劑滯留。自發(fā)性冠狀動脈夾層為非動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素引起的冠狀動脈夾層。由壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜斷裂導(dǎo)致冠脈阻塞，而非由動脈粥樣硬化斑塊破裂或腔內(nèi)血栓導(dǎo)致，多發(fā)生在女性患者中。圖9自發(fā)性冠狀動脈夾層分型a：1型，右冠狀動脈近段內(nèi)膜片影及造影劑滯留；b：2型，前降支近端至中遠(yuǎn)段彌漫枯樹枝樣改變，遠(yuǎn)端血管正常；c：3型，前降支中段50%左右管型狹窄，造影劑未進入血管壁，但IVUS顯示壁內(nèi)血腫（d★）當(dāng)然大部分冠狀動脈夾層為醫(yī)源性（圖10），根據(jù)夾層的形態(tài)可以分成A、B、C、D、E5種（圖11）。圖10a.前降支近段夾層；b.右冠中段夾層圖11a.局限性線形透光區(qū)；b.與血管平行的條狀顯影；c.血管外的造影劑滯留；d.螺旋形的夾層；e.血管內(nèi)的充盈缺損；f.完全閉塞。a、b型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生急性閉塞；c、d、e、f型夾層的預(yù)后較差6.血栓冠狀動脈內(nèi)血栓造影顯示為冠狀動脈內(nèi)條形、橢圓形或不規(guī)則形充盈缺損，可伴有造影劑滯留和染色，血栓既可位于管腔中央，也可貼附于管壁。IVUS圖像中的血栓表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的團塊狀物質(zhì)，呈分葉狀或分層狀，相對低回聲，隨血流可見輕微搏動，有時可見該團塊內(nèi)部有微小血流通過，如血栓形成時間長，回聲可增強。然而IVUS判斷血栓的敏感性和特異性都較低，OCT識別血栓具有明顯優(yōu)勢。圖12左主干血栓a：冠狀動脈造影；b：IVUS；c：OCT7.潰瘍是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成的缺損，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)的「龕影」，經(jīng)常與血栓伴發(fā)。圖13斑塊破裂8.痙攣圖14a：左主干狹窄；b：注射硝酸甘油后狹窄減輕9.心肌橋（圖15）是指冠狀動脈的某一節(jié)段被心肌覆蓋，產(chǎn)生隨心臟舒縮而該段冠狀動脈舒張收縮規(guī)律交替的現(xiàn)象。圖15心肌橋a：冠狀動脈造影；b：IVUS10.氣體栓塞（圖16）是指由于某種原因，氣體進入冠狀動脈內(nèi)并滯留，形成栓子。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈內(nèi)圓形或類長條狀透亮的充盈缺損，其邊緣十分光滑。圖16