內(nèi)科學(xué)總論肺孢子菌肺炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說：“肺是人體的‘換氣泵’，可當這臺泵被‘霉菌’纏住時，連呼吸都成了奢侈。”這里的“霉菌”，便是讓免疫功能低下患者聞之色變的肺孢子菌——準確來說，是耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）。肺孢子菌肺炎（PneumocystisPneumonia,PCP）并非普通肺炎，它是由耶氏肺孢子菌引起的機會性感染，好發(fā)于HIV感染者（尤其CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μl時）、接受化療的腫瘤患者、長期使用免疫抑制劑（如激素、生物制劑）的自身免疫病患者，以及器官移植術(shù)后的人群。我曾參與過近30例PCP患者的護理，最深的體會是：這類患者的病情進展往往“靜悄悄的兇猛”——初期僅表現(xiàn)為活動后氣促、干咳，容易被誤認為“感冒”，但短時間內(nèi)就可能進展為呼吸衰竭，甚至危及生命。前言因此，對PCP的早期識別、精準護理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享PCP患者的全程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——張女士，45歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史8年，長期口服潑尼松（15mg/日）聯(lián)合羥氯喹治療。主訴：干咳伴活動后氣促1周，加重2天?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，無痰，爬2層樓即感氣促，休息后緩解；2天前癥狀加重，平地行走50米即需停下喘氣，夜間不能平臥，伴間斷低熱（體溫37.8℃）。外院查血常規(guī)示白細胞6.2×10?/L（中性粒細胞58%），C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10），胸部X線提示“雙肺紋理增多”，按“社區(qū)獲得性肺炎”予頭孢呋辛抗感染3天，無效。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP120/75mmHg，SpO?（未吸氧）88%；神清，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聽診可聞及細濕啰音，以中下肺為主；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；胸部高分辨率CT（HRCT）：雙肺彌漫性磨玻璃影，呈“地圖樣”分布，可見支氣管充氣征；血清1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）：180pg/ml（正常＜80）；肺泡灌洗液（BALF）熒光PCR檢測：耶氏肺孢子菌DNA陽性；CD4+T淋巴細胞計數(shù)：120個/μl（提示免疫功能重度抑制）。治療經(jīng)過：入院后確診PCP，予復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，按SMZ15mg/kg/日，分3次口服）抗肺孢子菌，甲潑尼龍40mg/日（抑制肺組織炎癥反應(yīng)），輔以氧療（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，維持SpO?≥92%）及支持治療。病例介紹“護士，我是不是快不行了？”張女士入院時攥著我的手，眼神里滿是恐懼。她的丈夫在旁抹淚：“我們以為只是普通肺炎，沒想到這么嚴重……”那一刻，我深刻意識到：護理PCP患者，不僅要“護肺”，更要“護心”。03護理評估護理評估針對張女士的病情，我們從“生理-心理-社會”多維度展開評估：健康史評估基礎(chǔ)疾?。篠LE病史8年，長期使用激素（潑尼松15mg/日），未規(guī)律監(jiān)測CD4細胞計數(shù)（這是PCP的核心高危因素）；用藥史：近3個月未調(diào)整激素劑量，無預(yù)防性抗PCP治療（如SMZ-TMP）；誘因：近期無明顯感染接觸史，但自述“3周前因關(guān)節(jié)痛自行將潑尼松加至20mg/日，1周前又減回15mg/日”（激素波動可能進一步抑制免疫）。身體狀況評估生命體征：發(fā)熱（T38.2℃）、呼吸急促（R28次/分）、低氧血癥（SpO?88%）；01呼吸系統(tǒng)：干咳無痰，雙肺細濕啰音，HRCT提示彌漫性肺損傷；02其他系統(tǒng)：無肝腎功能異常（血肌酐78μmol/L，ALT25U/L），無電解質(zhì)紊亂（血鉀4.1mmol/L）。03心理社會評估STEP1STEP2STEP3STEP4患者：因呼吸困難影響日常生活，對疾病預(yù)后擔憂，表現(xiàn)為焦慮（入睡困難，反復(fù)詢問“能治好嗎？”）；家屬：對PCP認知不足，因病情進展快產(chǎn)生自責（“早知道不該隨便調(diào)激素”）；社會支持：家庭關(guān)系和睦，丈夫全程陪護，但經(jīng)濟壓力一般（需長期服用免疫抑制劑）?！八傉f‘喘氣像被人掐著脖子’，夜間睡1小時就得坐起來緩半天?！必熑巫o士小劉在交班時提到。這些細節(jié)，為后續(xù)護理診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：依據(jù)：PaO?62mmHg（正常＞80mmHg），SpO?88%（未吸氧），活動后氣促加重。21.氣體交換受損與肺孢子菌感染導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜增厚、肺彌散功能障礙有關(guān)依據(jù)：主訴“喉嚨癢但咳不出痰”，雙肺可聞及細濕啰音（提示肺泡內(nèi)有滲出）。32.清理呼吸道無效與干咳無痰、氣道分泌物黏稠及呼吸急促導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)體溫過高與肺孢子菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.2℃，HRCT提示肺組織炎癥。焦慮與呼吸困難、疾病知識缺乏及預(yù)后不確定有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入睡困難，反復(fù)詢問病情，家屬情緒低落。依據(jù)：長期使用激素但未接受PCP預(yù)防教育，自行調(diào)整激素劑量。5.知識缺乏（特定）缺乏肺孢子菌肺炎的預(yù)防、用藥及自我監(jiān)測知識05護理目標與措施護理目標與措施針對每項護理診斷，我們制定了具體目標及個性化措施，貫穿“治療-支持-康復(fù)”全程。氣體交換受損目標：3日內(nèi)SpO?維持≥92%（靜息狀態(tài)），活動后氣促緩解（平地行走100米無需中途休息）。措施：氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整流量（維持SpO?92%-95%，避免高濃度氧加重肺損傷）；若SpO?持續(xù)＜90%，及時更換為面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。張女士入院第2日SpO?仍波動于90%-91%，調(diào)整為面罩吸氧（5L/min）后，SpO?穩(wěn)定在93%。體位護理：采取半坐臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌對肺的壓迫；指導(dǎo)患者雙手扶床欄，利用腹式呼吸增加潮氣量。呼吸訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-1:3），改善通氣/血流比例。清理呼吸道無效目標：2日內(nèi)能有效咳嗽，雙肺濕啰音減少。措施：霧化吸入：予生理鹽水2ml+氨溴索15mg霧化（每日3次），稀釋氣道分泌物；霧化后30分鐘內(nèi)協(xié)助拍背排痰（手法：五指并攏呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部，避開肩胛骨和脊椎）。誘導(dǎo)咳嗽：指導(dǎo)“分段咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，連續(xù)咳嗽2-3聲，利用氣流沖擊排出深部痰液。張女士初期咳嗽無力，我們便用手按壓其腹部（增加咳嗽時的腹壓），逐漸幫助她找到咳嗽的“發(fā)力點”。病情觀察：記錄痰液的量、顏色（PCP患者多為白色黏痰，若出現(xiàn)黃膿痰需警惕合并細菌感染）。體溫過高目標：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下，3日內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時，予溫水擦?。ㄖ攸c擦拭頸部、腋窩、腹股溝）；體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，減少出血風險）。張女士入院時T38.2℃，經(jīng)溫水擦浴后2小時降至37.8℃。補液支持：鼓勵多飲水（每日1500-2000ml），必要時靜脈補液（0.9%氯化鈉100ml+維生素C2g），維持水、電解質(zhì)平衡。病因控制：關(guān)鍵是落實抗肺孢子菌治療——SMZ-TMP需嚴格按時間給藥（每8小時1次），觀察有無惡心、皮疹等不良反應(yīng)（張女士用藥第3日出現(xiàn)輕度惡心，予奧美拉唑護胃后緩解）。焦慮目標：1日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評分＜50分），能配合治療。措施：心理疏導(dǎo)：每日早晚各1次床邊陪伴，傾聽患者主訴（她常說“怕死，但更怕拖累家人”），用成功病例鼓勵（“上個月有位類似的患者，規(guī)范治療2周后就出院了”）；家屬教育：單獨與張女士丈夫溝通，解釋PCP的可治性（規(guī)范治療有效率＞80%），指導(dǎo)其用積極語言鼓勵患者（如“今天氧飽和度比昨天好，咱們有進步”）；環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少探視（每日≤2人），避免情緒刺激。知識缺乏目標：出院前掌握PCP的預(yù)防、用藥及自我監(jiān)測要點。措施：一對一宣教：用圖文手冊講解PCP的誘因（免疫低下）、表現(xiàn)（干咳+氣促）及預(yù)防（規(guī)律監(jiān)測CD4細胞、避免自行調(diào)整免疫抑制劑）；用藥指導(dǎo)：重點強調(diào)SMZ-TMP需足療程服用（至少21天），不可隨意停藥；激素需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量，不可自行加減；自我監(jiān)測技巧：教會患者數(shù)呼吸頻率（正常12-20次/分，＞24次/分需警惕病情加重）、測指脈氧（居家SpO?＜92%及時就診）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PCP病情進展快，若護理不當，可能繼發(fā)呼吸衰竭、氣胸、二重感染等并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：呼吸衰竭觀察：持續(xù)監(jiān)測SpO?、呼吸頻率及節(jié)律（如出現(xiàn)點頭樣呼吸、潮式呼吸，提示病情危重）；每4小時復(fù)查血氣分析（重點關(guān)注PaO?、PaCO?）。護理：一旦出現(xiàn)SpO?持續(xù)＜90%、PaO?＜55mmHg，立即報告醫(yī)生，協(xié)助氣管插管及機械通氣；機械通氣時，注意氣道濕化（溫度37℃，濕度100%），每2小時翻身拍背，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。氣胸觀察：若患者突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促加重、患側(cè)呼吸音消失，需警惕氣胸；立即行床旁胸片或超聲確認。護理：少量氣胸（肺壓縮＜20%）可保守觀察；中大量氣胸需協(xié)助放置胸腔閉式引流管，觀察水柱波動（正常4-6cm）及引流液性狀（若為血性液體，警惕肺大皰破裂出血）。二重感染觀察：長期使用激素及廣譜抗生素（如張女士前期用頭孢呋辛）易繼發(fā)念珠菌感染（口腔白斑、痰呈豆腐渣樣）或耐藥菌感染（高熱不退、CRP持續(xù)升高）。護理：加強口腔護理（每日用2%碳酸氫鈉溶液漱口3次）；嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；留取痰培養(yǎng)時指導(dǎo)患者深咳留取深部痰液，避免污染。張女士住院第5日，突然訴“左胸刺痛”，呼吸頻率升至32次/分，SpO?降至88%（面罩吸氧5L/min）。我們立即報告醫(yī)生，急查胸片提示左側(cè)氣胸（肺壓縮30%），予胸腔閉式引流后，癥狀逐漸緩解。這次事件讓我們更深刻認識到：PCP患者的病情變化可能在“眨眼間”，護理人員必須“眼尖、手快、心細”。07健康教育健康教育出院前1日，我們?yōu)閺埮恐贫嗽敿毜慕】到逃媱潱攸c涵蓋4方面：疾病知識“肺孢子菌平時‘潛伏’在呼吸道，免疫力低下時才會‘發(fā)難’。您的SLE和激素治療是主要誘因，以后要特別注意保護免疫力?！庇盟幹笇?dǎo)SMZ-TMP需堅持服用21天，不可漏服（設(shè)手機鬧鐘提醒）；01潑尼松需按醫(yī)生要求逐漸減量（每2周減2.5mg），不可自行調(diào)整；02若需長期使用激素（CD4＜200個/μl），需終身服用SMZ-TMP預(yù)防PCP（每周3次）。03自我監(jiān)測每日記錄體溫、呼吸頻率、SpO?（居家備指脈氧儀）；若出現(xiàn)“三多一少”（咳嗽增多、氣促增多、痰量增多、食欲減少），立即就診。生活方式營養(yǎng)：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）食物，避免生魚片、未洗凈的瓜果（減少機會性感染風險）；環(huán)境：避免去人群密集處（如商場、醫(yī)院大廳），外出戴醫(yī)用外科口罩；運動：病情穩(wěn)定后可散步、打太極拳（以不感氣促為度），避免劇烈運動?！白o士，我記了滿滿兩頁筆記！”張女士出院時笑著說，“以后再也不隨便調(diào)藥了?！笨吹剿齋pO?穩(wěn)定在95%以上，能自己收拾行李，我心里的石頭終于落了地。08總結(jié)總結(jié)從張女士的護理中，我深刻體會到：肺孢子菌肺炎的診療是“醫(yī)療-護理-患者”三方的“接力賽”——醫(yī)生負責精準診斷與用藥，護士負責病情監(jiān)測與支持，患者則需配合完成全程管理?；仡櫿麄€護理過程，有3點經(jīng)驗尤為重要：早識別：對免疫低下患者（如長期用激