量傷等引發(fā)VILI,加劇炎癥反應并形成惡性循環(huán)。肺策略(openlungapproach)”,即通過短暫提高氣道壓力/手法研究(AlveolarRecruitmentforARDSTrial)表明積極的肺復張方法，基于患者個體表型(影像、生理、生物學特征)制定個體化、被壓縮至僅相當于兒童肺，即呼吸系統(tǒng)順應性(Crs)降低，緣于功能性肺容積變小(small),而非肺組織變僵硬(stiff)。按照理想驅(qū)動VILI發(fā)生(核心機制)。肺保護性通氣策略旨在從單純保護現(xiàn)全擴大功能性的嬰兒肺，在不增加/降低肺應變的前提下改善氣體交換，這一過程的可行性與效果，即“肺可復張性”,其本質(zhì)取決于ARDS的異質(zhì)性特征。泡上皮和血管內(nèi)皮的屏障完整性，大量炎癥細胞和富含蛋白液體滲//干重均顯著增加，形成肺內(nèi)垂直壓力梯度，背側(cè)和基底的重力依賴區(qū)肺泡塌陷或液體填充而實變，而前側(cè)的非重力依賴區(qū)則相對保持充氣狀態(tài)；機械通氣直接導致非重力依賴區(qū)肺過度膨脹風險。根據(jù)肺組織病理學的基本特征，肺不張可分為兩種：①壓迫性(松散型)肺不張：以外壓和小氣道關閉為主，肺泡內(nèi)氣體不完全吸收，可能通過外源性中等度氣道壓力(10～20cmH?O)即可重新開放，表現(xiàn)為高可復張性。②吸收性(黏滯型)肺不張：氣道持續(xù)閉塞，肺泡內(nèi)氣體完全吸收，肺不張重新開放需要克服更大的表面張力和黏附阻力，通常需要極高的跨肺壓(>30～35cmH?O)才能開放，表現(xiàn)為低可復張性。3.ARDS臨床表型的異質(zhì)性與可復張性ARDS的異質(zhì)性進一步體現(xiàn)在影像、生理及生物學表型上，不同表型的肺可復張性及治療反應存在顯著差異，這也是個體化策略的核心3.1影像學表型：局灶性vs非局灶性基于胸部CT特征，ARDS可分為：①局灶性：肺實變局限于背側(cè)-基底段重力依賴區(qū)，前側(cè)非重力依賴區(qū)肺組織保持相對正常/增加的通氣。②非局灶性：肺部病變呈彌漫性分布，廣泛磨玻璃樣改變，密度普遍增加。3.2生理學表型：L型vsH型 (高順應性)、低肺重量、低右向左分流，低氧血癥主要源于通氣/血流比(V/Q)失調(diào)(血管舒縮障礙),而非大量肺泡萎陷；可復張力學抑制而加重惡化。②H型：高彈性(低順應性)、高肺重量、高P-SILI),逐漸演變?yōu)镠型。臨床上對于生理學表型需要進行持續(xù)的3.3生物學表型：低炎癥vs高炎癥生理學和臨床意義：對多種治療反應截然不同(PEEP、液體管理和藥物治療如辛伐他汀),高PEEP可能降低高炎癥亞型患者死亡率，但對低炎癥亞型可能有害。二、肺可復張性的評估技術肺可復張性的評估是個體化策略的前提，現(xiàn)有技術可分為“解剖學評估”(如定量CT)與“功能性評估”(如壓力-容積曲線、電阻抗斷層成像),各有優(yōu)劣，臨床需根據(jù)可行性與患者情況選擇。1.定量CT(qCT)定量CT通過圖像分析將肺組織分為四個功能區(qū)：實變/不充氣區(qū) (-100~+100HU)、通氣不良區(qū)(-500~-101HU)、正常通氣區(qū) (-900~-501HU)、過度充氣區(qū)(<-900HU)。肺復張量即上調(diào)氣道壓力(PEEP5cmH?O→15或45cmH?O)時，實變/不充氣容積轉(zhuǎn)為通氣/通氣不良狀態(tài)。平均僅占總肺重的13%(標準差11%),且可復張潛力越高的患者，初始病情越重、病死率更高，提示可復張性可作為ARDS嚴重程度的標志之一。2.壓力-容積(P-V)曲線3.1計算方法P-V曲線是床旁評估呼吸力學與肺可復張性的經(jīng)典方法，核心參數(shù)包括低位拐點(lowerinflectionpoint,LIP)與滯后環(huán) (2)滯后環(huán)：P-V曲線上升支與下降支包圍的面積，量化反映復張-膨脹比(recruitment-to-inflationr較“復張肺(高PEEP)”和“已充氣的嬰兒肺(低PEEP)”對壓力的反應性(容積差值)。再通過計算復張肺的順應性與嬰兒肺的順應在穩(wěn)定通氣狀態(tài)，通過快速降低PEEP(15cmH?O記錄額外呼出氣容積。再由公式計算得到充氣肺泡的彈性回縮(即膨脹容積),有多少是來自新塌陷肺泡的容積(即復張容積)。R/I=即復張容積/即膨脹容積。在計算中，必須考慮并測量氣道開放壓 (airwayopeningpressure,AOP),因為AOP的存在會影響有效復3.2臨床解讀cmH?O);R/I高的患者，則建議較高PEEP(≥12～15cmH?O)。4.電阻抗斷層成像(EIT)逐步下調(diào)至低值(如5cmH?O),通過軟件分析全程像素級潮汐阻抗變化，計算各PEEP水平下“肺塌陷像素百分比”(實變/通氣不良區(qū)占比)與“過度膨脹像素百分比”(過度充氣區(qū)占比),繪制兩條曲過“12分區(qū)法”與通氣評分評估肺可復張性。5.1評估方法分區(qū)：將雙側(cè)肺分為前、側(cè)、后各2個區(qū)域，共12個區(qū)域。評分：根據(jù)超聲征象評分(0～3分):0分(正常通氣，A線)、1分(輕度通氣喪失，散在B線)、2分(重度通氣喪失，融合B線)、3分(完全通氣喪失，肺實變)。總評分：12個區(qū)域評分之和(0～36分),分數(shù)越高提示通氣喪5.2局限性量化評估PEEP的肺復張效應尚存爭議(可靠性),PEEP引起LUS探及(根本性缺陷)。1.1ART研究(AlveolarRecruitme (Pplat可達60cmH?O),隨后遞減PEEP滴定，取獲得最佳呼吸系研究因明確的傷害信號而提前終止，干預組28天死亡率(55.3%vs49.3%)和6個月死亡率(65.3%vs59.9%)均顯著升高，并且氣壓傷RecruitmentandLowAirwayPressure)不良事件發(fā)生率更高；僅觀察到干預組對ECMO、吸入NO等挽救性治療的需求減少。在未加選擇的中重度ARDS患者群體中，常規(guī)應用激進的、以最大化復張為目標的通氣策略有害。由于ARDS高度異質(zhì)性，不宜采用統(tǒng)一、高強度的干預可能僅少數(shù)潛在肺可復張性高的患者獲益，而對大多數(shù)肺可復張性低的患者形成傷害(過度膨脹/VILI和血流動力學打擊/低血壓、ACP)。ART研究并非宣告肺開放策略終結(jié)，而是結(jié)束“一刀切”、激進的開放肺策略，推動觀念更新，應當從盲目策略轉(zhuǎn)向?qū)徤鞯膫€體化評估。2.Meta分析與觀念更新：從“氧合導向”到“結(jié)局導向”ART研究后的一項Meta分析進一步證實：常規(guī)使用，尤其高壓力階梯式手法肺復張，不能降低ARDS患者死亡率，反而增加血流動力學不穩(wěn)定風險；肺復張可短暫改善氧合，但這種改善無法轉(zhuǎn)化為更優(yōu)的臨床結(jié)局(病死率、無呼吸機天數(shù)、ICU住院時間);核心教訓：不宜將改善氧合作為機械通氣治療的終極目標/替代終點。追求更高的氧合指數(shù)如果需要以潛在的肺損傷(過度膨脹)或循環(huán)抑制為代價，那么這種“改善”是得不償失的。臨床決策和研究設計都應優(yōu)先考慮更具臨床意義的、以患者為中心的結(jié)局。3.驅(qū)動壓：肺保護的核心安全目標在激進復張策略被否定后，驅(qū)動壓(平臺壓與PEEP的差值)成為肺保護的新核心指標，其生理學意義在于根據(jù)功能性肺容積校正后的潮氣量，直接反映每個呼吸周期中施加于有效通氣肺組織的循環(huán)應變。在機械通氣參數(shù)中，驅(qū)動壓與ARDS病死率的相關性最好，優(yōu)于潮氣量、平臺壓或PEEP;限制驅(qū)動壓<15cmH?O與更好的生存率相關。驅(qū)動壓的變化可以反映PEEP的有效性：①有益的PEEP:促進塌陷肺泡開放，提高肺順應性，在潮氣量固定不變的情況下，驅(qū)動壓將會降低；②有害的PEEP:導致已充氣肺泡過度膨脹，降低肺順應性，驅(qū)動壓將會升高。臨床建議：PEEP滴定的目標不再是氧合值，而是驅(qū)動壓最低的PEEP,即最大化肺復張和最小化肺過度膨脹之間取得最佳平衡的PEE4.肺可復張性分層的臨床結(jié)局(預后價值)的肺容積復張，氧合改善和順應性提高(即肺彈性降低，高PEEP策略低可復張性患者：較高PEEP的肺復張效果甚微，氧合改善不明顯，因肺過度膨脹導致順應性惡化(肺彈性增加，高PEEP策略有害),并更容易發(fā)生VILI和血流動力學受損(低血壓/ACP)。四、表型指導的個體化通氣實踐2023年ATS/ESICMARDS指南提出了一個“臨床決策悖論”:一使用較高PEEP”(低-中等質(zhì)量證據(jù)),另一方面強烈反對“常規(guī)使用持續(xù)時間較長的肺復張操作”(中等質(zhì)量證據(jù)，基于ART試驗的傷性vs肺外源性)、呼吸力學參數(shù)(順應性、驅(qū)動壓)和床旁影像學 (胸片、肺部超聲)等，判斷肺可復張性，區(qū)分低可復張性(局灶性病變、高順應性、L型)或“高可復張性”(非局灶性病變、低順應對表型不明確/中間狀態(tài)的患者，采用床旁工具定量評估。R/I比值簡便易行；EIT則更全面直觀反映肺復張與過度膨脹，是進行S3:個體化肺復張決策(1)肺可復張性高(R/I>0.6,非局灶性，H型):適合高PEEP(2)肺可復張性低(R/I<0.4,局灶性，L型):不宜采取高PEEP策略(過度膨脹損傷風險高),宜采用較低PEEP,并以最小化驅(qū)動R/I指導達標：根據(jù)R/I選擇初始PEEP(低R/I選5～8