一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，78歲，退休工人，已婚，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙15-20支，于確診肺癌后戒煙。既往有糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時10.0-12.5mmol/L；有冠心病病史8年，長期服用阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）、硝酸異山梨酯片（10mg，每日3次）。（二）病情發(fā)展過程患者于2024年3月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，伴活動后胸悶、氣促，休息后可緩解。當時未予重視，未行特殊治療。4月中旬上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，夜間明顯，影響睡眠，活動后氣促明顯加重，步行50米即需停歇。遂于2024年4月20日至我院門診就診。（三）檢查數(shù)據(jù)影像學檢查胸部CT（2024年4月21日）：右肺上葉可見一大小約4.5cm×3.8cm的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，呈分葉狀，可見毛刺征，增強掃描呈不均勻強化；右肺門及縱隔內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，最大者約2.0cm×1.5cm；右側(cè)胸腔可見少量積液。全身骨掃描（2024年4月23日）：第3、5腰椎椎體可見放射性濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。頭顱MRI（2024年4月24日）：未見明顯異常。實驗室檢查血常規(guī)（2024年4月20日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查（2024年4月20日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.6μmol/L，肌酐78μmol/L，血糖8.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L。腫瘤標志物（2024年4月22日）：癌胚抗原（CEA）85.6ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）15.2ng/ml。病理檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢（2024年4月25日）：病理診斷為右肺上葉鱗狀細胞癌。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及各項檢查結(jié)果，診斷為：右肺上葉鱗狀細胞癌（cT4N2M1，IV期），伴右肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液，第3、5腰椎骨轉(zhuǎn)移；2型糖尿??；冠心病。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損：與腫瘤阻塞氣道、胸腔積液有關(guān)患者活動后胸悶、氣促明顯，動脈血氣分析（2024年4月26日）示：PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?90%（未吸氧狀態(tài)）。（二）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)患者主訴右側(cè)胸部持續(xù)性隱痛，疼痛評分3-4分，活動或咳嗽時加重，可達5-6分；腰部酸痛，休息時評分2-3分，活動后增至4-5分（數(shù)字評分法，0-10分）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)患者近1個月體重下降5kg，目前體重52kg，身高170cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.9kg/m2，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L?；颊咦允鍪秤睿咳者M食量約為患病前的1/2。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、疼痛有關(guān)患者因夜間咳嗽頻繁、疼痛不適，入睡困難，每晚睡眠時間約3-4小時，且易醒。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不良、治療效果不確定有關(guān)患者常表現(xiàn)為情緒低落、唉聲嘆氣，多次向家屬及醫(yī)護人員詢問“自己還能活多久”“治療還有沒有用”，對治療缺乏信心。（六）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓、藥物不良反應(yīng)等患者年齡較大，機體抵抗力低下，長期臥床易發(fā)生感染；腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，存在深靜脈血栓風險；化療等治療可能引起惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)。三、護理計劃與目標（一）針對氣體交換受損護理計劃：密切監(jiān)測呼吸情況，給予吸氧，協(xié)助排痰，必要時行胸腔穿刺引流術(shù)。目標：患者呼吸困難癥狀緩解，未吸氧狀態(tài)下SaO?維持在93%以上，動脈血氣分析PaO?≥75mmHg。（二）針對急性疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，配合非藥物止痛措施。目標：患者疼痛評分維持在3分以下，睡眠及日?；顒硬皇苊黠@影響。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患者飲食情況，制定個性化飲食方案，必要時給予營養(yǎng)支持治療。目標：患者體重在1個月內(nèi)下降不超過1kg，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，食欲改善，每日進食量增加。（四）針對睡眠形態(tài)紊亂護理計劃：改善睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者緩解咳嗽、疼痛癥狀，必要時給予助眠藥物。目標：患者每晚睡眠時間增至6-7小時，入睡時間縮短，醒后能較快再次入睡。（五）針對焦慮護理計劃：與患者及家屬溝通，進行心理疏導，介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例。目標：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理，對治療有一定信心。（六）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染；指導患者適當活動，監(jiān)測凝血功能；密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時處理。目標：患者住院期間不發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)得到及時控制。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理病情監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每4小時監(jiān)測血氧飽和度1次，每日監(jiān)測動脈血氣分析1次。發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、血氧飽和度下降時，及時報告醫(yī)生。氧療護理：遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，流量2-3L/min，保持吸氧管路通暢，每日更換鼻導管，觀察鼻腔黏膜情況，防止黏膜損傷。排痰護理：指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，每日3-4次，每次15-20分鐘。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次。胸腔積液護理：患者因右側(cè)胸腔積液量逐漸增多，于2024年5月2日行胸腔穿刺引流術(shù)，放出胸腔積液約800ml。術(shù)后密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第2天復(fù)查胸部CT，顯示胸腔積液明顯減少，患者胸悶、氣促癥狀緩解。（二）急性疼痛的護理疼痛評估：每日定時評估患者疼痛情況，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、持續(xù)時間及緩解因素等，記錄疼痛評分。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，患者初始給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時1次）口服，疼痛控制不佳，改為鹽酸羥考酮緩釋片（10mg，每12小時1次）口服。用藥期間密切觀察藥物療效，當患者疼痛評分超過3分時，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。同時觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等，出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時處理。為預(yù)防便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液（10ml，每日3次）口服。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，分散注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免疼痛部位受壓。對于腰部疼痛，可給予局部熱敷，每次15-20分鐘，每日2-3次。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導：與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，避免進食辛辣、刺激性食物。食欲促進：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，刺激患者食欲。進餐前協(xié)助患者清潔口腔，減輕口腔異味。營養(yǎng)支持：患者食欲改善不明顯，血清白蛋白持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）、脂肪乳注射液（250ml，每日1次）靜脈滴注，補充營養(yǎng)。同時監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標，評估營養(yǎng)支持效果。（四）睡眠形態(tài)紊亂的護理睡眠環(huán)境改善：保持病室安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和干擾，護理操作集中進行。癥狀緩解：睡前協(xié)助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢；給予止痛藥物，確?；颊咛弁吹玫娇刂?。對于咳嗽明顯者，遵醫(yī)囑睡前給予右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿（10ml）口服。睡眠習慣培養(yǎng)：指導患者建立規(guī)律的作息時間，白天適當活動，避免午睡時間過長。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可喝一杯熱牛奶，促進睡眠。藥物助眠：患者經(jīng)上述措施后睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片（1mg，每晚睡前口服），觀察患者睡眠情況及藥物不良反應(yīng)。（五）焦慮的護理心理溝通：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求。用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹肺癌的相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況及注意事項，減輕患者對疾病的恐懼和誤解。成功案例介紹：向患者介紹同類疾病治療成功的案例，邀請康復(fù)較好的患者進行交流，增強患者治療的信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬與患者進行積極的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進性肌肉放松、緩慢深呼吸等，緩解緊張、焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理感染預(yù)防：加強基礎(chǔ)護理，保持患者口腔、皮膚清潔，每日協(xié)助患者漱口、擦身。定期更換床單、被套，保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生。深靜脈血栓預(yù)防：指導患者在床上進行適當?shù)幕顒?，如踝泵運動、屈膝伸腿等，每日3-4次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時翻身，避免長時間臥床。監(jiān)測患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，定期檢測凝血功能。藥物不良反應(yīng)觀察與護理：患者于2024年5月10日開始行化療（紫杉醇+順鉑方案），化療期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)。化療前遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液（8mg，靜脈推注）預(yù)防惡心、嘔吐；化療后定期復(fù)查血常規(guī)，當白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液皮下注射。同時觀察患者有無脫發(fā)、肝腎功能損害等情況，及時報告醫(yī)生處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況經(jīng)過護理干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀明顯緩解。未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在94%-96%，動脈血氣分析（2024年5月20日）示：PaO?80mmHg，PaCO?39mmHg，達到預(yù)期目標。（二）疼痛控制效果患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在2分以下。其中胸部疼痛評分1-2分，腰部疼痛評分1-2分，睡眠及日?；顒游词苊黠@影響，達到預(yù)期目標。（三）營養(yǎng)狀況改善情況1個月后患者體重為51.5kg，體重下降0.5kg，未超過預(yù)期下降值。血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白升至210mg/L。患者食欲明顯改善，每日進食量增至患病前的3/4，達到預(yù)期目標。（四）睡眠形態(tài)改善情況患者每晚睡眠時間增至6-7小時，入睡時間縮短，醒后能較快再次入睡，睡眠質(zhì)量明顯提高，達到預(yù)期目標。（五）焦慮情緒改善情況患者焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療和護理，對治療有了一定的信心，達到預(yù)期目標。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間未發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥?；熎陂g出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后緩解；白細胞計數(shù)最低降至2.8×10?/L，給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液皮下注射后恢復(fù)正常，藥物不良反應(yīng)得到及時控制，達到預(yù)期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持方面，制定個性化飲食方案，并及時給予靜脈營養(yǎng)支持，改善了患者的營養(yǎng)狀況。心理護理方面，通過與患者及家屬的溝通、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心。（二）存在的問題與不足在排痰護理中，患者有時不能有效配合咳嗽、咳痰，導致痰液排出不暢，影響氣體交換?；颊邔煹恼J知不足，存在一定的恐懼心理，在化療前的心理疏導不夠充分。對患者及家屬的健康教育不夠系統(tǒng)、全面