老年患者張某個(gè)案護(hù)理計(jì)劃一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料張某，男性，78歲，漢族，已婚，退休教師，因“反復(fù)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”于202X年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動(dòng)在7.5-9.0mmol/L；無(wú)冠心病、腦卒中病史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊擢?dú)居，子女每周探視1次，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用以職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為主，對(duì)疾病認(rèn)知程度中等，能配合治療但存在焦慮情緒。（二）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg（入院時(shí)），身高165cm，體重52kg，BMI19.1kg/m2（低于老年男性正常范圍19.9-24.2kg/m2）。專(zhuān)科評(píng)估：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-）；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)屈膝80°（正常135°）、伸膝-5°（正常0°），右側(cè)屈膝75°、伸膝-8°；下肢肌力：左下肢肌力4級(jí)（能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，抗中等阻力），右下肢肌力4-級(jí)（能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，抗輕微阻力）；步態(tài)不穩(wěn)，需家屬攙扶行走，不能獨(dú)立上下樓梯。全身評(píng)估：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)一般，皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)有力。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者入院后情緒焦慮，自述“擔(dān)心以后站不起來(lái)，給子女添麻煩”，夜間入睡困難，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)，易醒。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，60-69分為中度焦慮）；抑郁自評(píng)量表（SDS）得分為48分（無(wú)抑郁）?；颊呱缃换顒?dòng)減少，退休后主要以看書(shū)、散步為消遣，患病后因活動(dòng)受限停止散步，社交圈子縮小，存在孤獨(dú)感。家屬對(duì)患者護(hù)理意愿強(qiáng)，但缺乏老年骨關(guān)節(jié)疾病護(hù)理知識(shí)，如不知如何協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、如何預(yù)防跌倒。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62.3%（正常50%-70%），血紅蛋白115g/L（老年男性正常120-160g/L，輕度貧血），血小板235×10?/L（正常100-300×10?/L）；空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；糖化血紅蛋白7.6%（正常4%-6%）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），肌酐98μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常135-145mmol/L）；血鈣2.1mmol/L（正常2.0-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。影像學(xué)檢查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片（202X年X月X日）示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)間隙尤著），軟骨下骨硬化，邊緣可見(jiàn)骨贅形成，符合膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ級(jí)）；腰椎MRI示：L3-L4、L4-L5椎間盤(pán)輕度突出，硬膜囊無(wú)明顯受壓；骨密度檢查（雙能X線(xiàn)吸收法）：腰椎T值-2.8（正常T值≥-1.0，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松），診斷為骨質(zhì)疏松癥。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；下肢血管超聲示雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，未見(jiàn)明顯斑塊形成，血流速度正常，無(wú)深靜脈血栓形成。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷軀體活動(dòng)障礙：與雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢肌力下降（左下肢4級(jí)，右下肢4-級(jí)）、骨質(zhì)疏松有關(guān)；依據(jù)：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降（屈膝＜85°），需攙扶行走，不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、如廁）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與糖尿病飲食控制過(guò)度、食欲下降（因關(guān)節(jié)疼痛影響進(jìn)食）、輕度貧血有關(guān)；依據(jù)：BMI19.1kg/m2，血紅蛋白115g/L，體重較半年前下降3kg，患者自述“吃飯沒(méi)胃口，擔(dān)心吃多了血糖高”。焦慮：與疾病慢性遷延、擔(dān)心活動(dòng)能力喪失及給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)有關(guān)；依據(jù)：SAS評(píng)分65分，患者情緒緊張、語(yǔ)速加快，自述夜間焦慮致入睡困難。睡眠形態(tài)紊亂：與膝關(guān)節(jié)疼痛、焦慮情緒有關(guān)；依據(jù)：每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≥3次，患者自述“半夜膝蓋疼醒，想事情睡不著”。血糖控制不佳：與飲食依從性差（過(guò)度控制主食）、運(yùn)動(dòng)量減少、藥物服用時(shí)間不規(guī)律有關(guān)；依據(jù)：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%，高于老年糖尿病患者控制目標(biāo)（空腹≤7.0mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%）。有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與步態(tài)不穩(wěn)、下肢肌力下降、骨質(zhì)疏松、環(huán)境中安全隱患（如病房地面偶有水漬）有關(guān)；依據(jù)：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分65分（高風(fēng)險(xiǎn)），患者需攙扶行走，骨密度T值-2.8（骨質(zhì)疏松易致骨折）。疼痛：慢性疼痛，與膝關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨贅刺激周?chē)M織有關(guān)；依據(jù)：患者自述膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（NRS）為5分（0-10分制，中度疼痛），活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍緩解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）軀體活動(dòng)：患者能在四腳助行器輔助下獨(dú)立行走50米，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善至左側(cè)屈膝90°、伸膝0°，右側(cè)屈膝85°、伸膝0°；能獨(dú)立完成穿衣、如廁等日?；顒?dòng)（需助行器輔助）。營(yíng)養(yǎng)狀況：每日熱量攝入達(dá)到1800kcal，體重維持在52kg以上；血紅蛋白升至120g/L，BMI穩(wěn)定在19.1-19.5kg/m2。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分降至50分以下，患者自述焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。睡眠質(zhì)量：每日睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次，患者自述睡眠滿(mǎn)意度提升（視覺(jué)模擬睡眠評(píng)分≥6分）。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L；能規(guī)律服用降糖藥物，掌握糖尿病飲食基本要求。安全防護(hù)：未發(fā)生跌倒事件，患者及家屬掌握3項(xiàng)以上跌倒預(yù)防知識(shí)（如助行器使用、體位改變方法）。疼痛控制：膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯加重。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1個(gè)月內(nèi)，出院時(shí)及隨訪(fǎng)1個(gè)月）軀體活動(dòng)：出院時(shí)能在助行器輔助下獨(dú)立行走100米，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至左側(cè)屈膝100°、右側(cè)屈膝95°；隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，可棄助行器使用手杖行走50米，下肢肌力提升至左下肢4+級(jí)、右下肢4級(jí)。營(yíng)養(yǎng)狀況：出院時(shí)體重增加至53kg（BMI19.6kg/m2），血紅蛋白維持在120-125g/L；隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，體重穩(wěn)定在53-54kg，無(wú)貧血。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分維持在50分以下，患者能以積極心態(tài)面對(duì)疾病，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練；隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，社交活動(dòng)恢復(fù)（如與朋友電話(huà)交流、在家屬陪同下散步）。睡眠質(zhì)量：出院時(shí)每日睡眠時(shí)間6-8小時(shí)，睡眠覺(jué)醒次數(shù)≤1次；隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，睡眠形態(tài)穩(wěn)定，無(wú)因疼痛或焦慮導(dǎo)致的睡眠障礙。血糖控制：出院時(shí)空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.5%以下；隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，血糖控制達(dá)標(biāo)，無(wú)低血糖發(fā)生。安全防護(hù)：出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)跌倒事件，患者及家屬能獨(dú)立排查家中跌倒隱患（如固定電線(xiàn)、放置防滑墊）。疼痛控制：出院時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分≤2分，隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí)，日常活動(dòng)（如緩慢行走）無(wú)明顯疼痛，僅長(zhǎng)時(shí)間站立后有輕微不適。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取“膝關(guān)節(jié)保護(hù)體位”，避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝（如久坐時(shí)在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，維持屈膝30°，每30分鐘起身活動(dòng)1次）；夜間睡眠時(shí)在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間放置薄枕（厚度5cm），維持下肢中立位，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；協(xié)助患者翻身時(shí)（每2小時(shí)1次），避免拖拽下肢，采用“軸式翻身法”，雙手托住膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)身體，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。肌力訓(xùn)練：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢收縮股四頭?。ǜ杏X(jué)大腿肌肉緊繃），保持5秒后放松，每組15次，每日3組；訓(xùn)練前用40℃熱水袋熱敷膝關(guān)節(jié)15分鐘，促進(jìn)肌肉放松，減輕訓(xùn)練后酸痛。②直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，下肢伸直，緩慢抬高至30°（避免過(guò)高導(dǎo)致腰部代償），保持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組；根據(jù)患者耐受度調(diào)整，第3天起增至每組12次，第5天增至每組15次。③踝關(guān)節(jié)泵訓(xùn)練：仰臥位，踝關(guān)節(jié)緩慢背伸（腳尖向上勾）、跖屈（腳尖向下踩），每個(gè)動(dòng)作保持3秒，每組20次，每日4組，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：①被動(dòng)訓(xùn)練：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，雙手分別托住膝關(guān)節(jié)上方和踝關(guān)節(jié)，緩慢屈膝至患者能耐受的最大角度（以不引起明顯疼痛為限），保持3秒后緩慢伸膝，每組10次，每日2組；第1天屈膝角度為左側(cè)70°、右側(cè)65°，第2天增至左側(cè)75°、右側(cè)70°，逐漸過(guò)渡至目標(biāo)角度。②主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在無(wú)痛范圍內(nèi)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，取坐位，雙腳平放地面，緩慢屈膝至最大角度，保持2秒后伸膝，每組10次，每日2組；配合口令“慢一點(diǎn)、穩(wěn)一點(diǎn)”，避免動(dòng)作過(guò)快導(dǎo)致疼痛。助行器使用指導(dǎo)：選擇高度可調(diào)節(jié)的四腳助行器（材質(zhì)為鋁合金，重量1.2kg），調(diào)節(jié)高度至患者站立時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲30°（測(cè)量方法：患者站立，雙手握住扶手，肘關(guān)節(jié)自然下垂，扶手高度與腕橫紋平齊）；指導(dǎo)患者行走時(shí)“先邁患肢、再邁健肢”，步幅控制在30cm以?xún)?nèi)，每走3步停頓1次，保持平衡；每日在病房走廊練習(xí)3次，每次15分鐘，護(hù)士全程陪同，攜帶折疊椅備用（患者出現(xiàn)疲勞時(shí)及時(shí)休息）；第5天起讓患者嘗試獨(dú)立使用助行器行走，護(hù)士在旁守護(hù)，確保安全。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食方案制定：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，每日總熱量1800kcal，其中碳水化合物占55%（約247.5g，選擇低GI食物：燕麥、糙米、全麥面包，GI值＜55），蛋白質(zhì)占18%（約81g，優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源：雞蛋1個(gè)/天、低脂牛奶250ml/天、瘦肉50g/天、豆腐100g/天），脂肪占27%（約54g，以不飽和脂肪為主：橄欖油烹飪、核桃2個(gè)/天）；同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收：橙子1個(gè)/天、菠菜100g/天）和鈣（預(yù)防骨質(zhì)疏松：蝦皮10g/天、芝麻醬15g/天，每日鈣攝入量1000mg）。飲食護(hù)理措施：①少食多餐：每日5餐（三餐+上午10點(diǎn)加餐+下午3點(diǎn)加餐），正餐主食量控制在每餐50g（如米飯半碗），加餐選擇低糖食物（如黃瓜、小番茄、無(wú)糖酸奶100ml），避免餐前低血糖和餐后高血糖。②進(jìn)食協(xié)助：餐前30分鐘協(xié)助患者漱口，改善食欲；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高60°），避免因體位不適影響進(jìn)食；喂飯時(shí)速度緩慢（每口食物間隔30秒），觀察患者有無(wú)嗆咳（患者無(wú)吞咽困難，但需預(yù)防因注意力不集中導(dǎo)致的誤吸）。③飲食教育：用食物模型向患者講解“主食定量”的重要性，避免過(guò)度控制（如患者之前每日主食僅100g，導(dǎo)致熱量不足）；教會(huì)患者估算食物分量（如1個(gè)雞蛋約50g，1碗米飯約100g），出院后能自行控制飲食。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周一、周四晨起空腹測(cè)量體重（穿同一套輕便衣物，使用同一臺(tái)體重秤），記錄體重變化；每周五復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平；入院第2周復(fù)查血清白蛋白（結(jié)果為34g/L，略低于正常，調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量至每日85g，增加魚(yú)肉50g/天）；觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況（如第5天患者皮膚彈性好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯改善）。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日下午3點(diǎn)與患者進(jìn)行20-30分鐘的“一對(duì)一溝通”，采用“傾聽(tīng)-共情-引導(dǎo)”模式：先傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂(yōu)（如“您覺(jué)得目前最困擾的是什么？”），再共情回應(yīng)（如“我能理解您擔(dān)心走不了路的心情，很多老年患者剛開(kāi)始都有這樣的顧慮”），最后引導(dǎo)患者關(guān)注積極方面（如“您這兩天已經(jīng)能自己用助行器走30米了，比入院時(shí)進(jìn)步很多”）。溝通時(shí)避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，用通俗語(yǔ)言解釋疾?。ㄈ纭跋リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎就像機(jī)器零件老化，通過(guò)保養(yǎng)（康復(fù)訓(xùn)練）能讓零件靈活一些，不會(huì)完全壞掉”）。家屬支持干預(yù)：與患者子女溝通，建議增加探視頻率（從每周1次增至每周2-3次），每次探視時(shí)陪伴患者進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如協(xié)助患者在病房散步、讀報(bào)紙）；指導(dǎo)家屬給予情感支持（如“多聽(tīng)患者說(shuō)，不要打斷他，給予鼓勵(lì)的話(huà)語(yǔ)，比如‘爸，您今天比昨天走得穩(wěn)，加油’”）；邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定（如共同確定康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間），讓患者感受到家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“深呼吸放松法”：取仰臥位，雙手放在腹部，緩慢吸氣4秒（腹部鼓起），屏息2秒，緩慢呼氣6秒（腹部收縮），配合輕柔的音樂(lè)（如古典音樂(lè)《卡農(nóng)》），每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次（早晚各1次）。訓(xùn)練時(shí)護(hù)士在旁指導(dǎo)，糾正呼吸節(jié)奏（避免呼吸過(guò)快）；第3天起讓患者自行訓(xùn)練，護(hù)士通過(guò)觀察呼吸頻率（目標(biāo)10-12次/分）評(píng)估訓(xùn)練效果。興趣轉(zhuǎn)移：根據(jù)患者退休教師的身份，提供書(shū)籍（如歷史類(lèi)、散文類(lèi)）、報(bào)紙，鼓勵(lì)患者每日閱讀30分鐘；入院第4天組織病區(qū)“老年病友交流會(huì)”，讓患者與其他膝關(guān)節(jié)疾病患者分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感；第6天請(qǐng)康復(fù)良好的患者（膝關(guān)節(jié)術(shù)后3個(gè)月）來(lái)病房交流，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。（四）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜（夜間關(guān)閉病房門(mén)，走廊燈光調(diào)至“夜間模式”，避免噪音干擾）；溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%（使用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)，干燥時(shí)用加濕器）；床單位調(diào)整：枕頭高度15cm（符合患者睡眠習(xí)慣），床墊硬度適中（避免過(guò)軟導(dǎo)致翻身困難），床單、被套選用棉質(zhì)材料，保持整潔；夜間衛(wèi)生間留燈（柔和夜燈），方便患者如廁。睡前護(hù)理：每晚8點(diǎn)協(xié)助患者進(jìn)行“睡前準(zhǔn)備”：①溫水泡腳：水溫38-40℃（用溫度計(jì)測(cè)量），浸泡15分鐘，水位至踝關(guān)節(jié)以上5cm，泡腳時(shí)按摩足底（重點(diǎn)按摩涌泉穴），促進(jìn)睡眠；②膝關(guān)節(jié)護(hù)理：用40℃熱水袋熱敷膝關(guān)節(jié)10分鐘，再輕柔按摩膝關(guān)節(jié)周?chē)∪猓◤拇笸韧鈧?cè)到小腿后側(cè)，力度適中，避免按壓疼痛部位），減輕夜間疼痛；③飲食控制：睡前1小時(shí)避免進(jìn)食，可飲用溫牛奶200ml（不含糖），避免飲用咖啡、濃茶；睡前30分鐘協(xié)助患者刷牙、洗臉，營(yíng)造睡眠氛圍。睡眠監(jiān)測(cè)與干預(yù)：使用“睡眠日志”記錄患者每日睡眠情況（入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠質(zhì)量評(píng)分），分析影響睡眠的因素（如第2天患者因夜間膝關(guān)節(jié)疼痛覺(jué)醒2次，調(diào)整熱敷時(shí)間至睡前1小時(shí)，增加按摩強(qiáng)度）。若患者夜間覺(jué)醒，先協(xié)助調(diào)整體位（如在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕），若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g（睡前服用，避免長(zhǎng)期使用，監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）；第4天患者睡眠時(shí)間達(dá)到5.5小時(shí)，覺(jué)醒次數(shù)減少至1次，繼續(xù)維持護(hù)理措施。（五）血糖控制不佳的護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)4次血糖（晨起空腹、三餐后2小時(shí)），使用便攜式血糖儀（品牌：羅氏），采血前用75%酒精消毒指尖，待酒精干燥后采血（避免用力擠壓指尖，防止組織液混入影響結(jié)果）；記錄血糖值，繪制血糖變化曲線(xiàn)（橫軸為時(shí)間，縱軸為血糖值），分析血糖波動(dòng)規(guī)律（如患者餐后2小時(shí)血糖較高，與主食量、進(jìn)食速度有關(guān)）。每周一復(fù)查糖化血紅蛋白，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。用藥指導(dǎo)：向患者講解藥物作用與用法：硝苯地平控釋片（早餐前30分鐘服用，不可掰開(kāi)，避免血壓驟降）、二甲雙胍（三餐中服用，減少胃腸道刺激）；制作“用藥提醒卡”，貼在床頭，標(biāo)明藥物名稱(chēng)、劑量、服用時(shí)間；每日上午8點(diǎn)、中午12點(diǎn)、晚上6點(diǎn)提醒患者服藥，確保規(guī)律用藥（入院前患者偶有漏服二甲雙胍的情況，干預(yù)后無(wú)漏服）。觀察藥物不良反應(yīng)：二甲雙胍可能引起腹脹、腹瀉，告知患者若癥狀輕微可繼續(xù)服用，若嚴(yán)重及時(shí)告知護(hù)士（患者服藥后僅輕微腹脹，無(wú)需調(diào)整藥物）。飲食干預(yù)：針對(duì)患者“過(guò)度控制主食”的問(wèn)題，進(jìn)行糖尿病飲食教育：①主食定量：每餐50g，不可隨意減少（如患者之前早餐僅吃1個(gè)雞蛋，無(wú)主食，導(dǎo)致上午低血糖）；②食物搭配：每餐包含主食、蛋白質(zhì)、蔬菜（比例為1:1:2），如早餐：全麥面包50g+雞蛋1個(gè)+菠菜100g，延緩血糖上升；③進(jìn)食速度：每餐進(jìn)食時(shí)間≥20分鐘，細(xì)嚼慢咽（患者之前進(jìn)食過(guò)快，導(dǎo)致餐后血糖驟升，干預(yù)后進(jìn)食速度明顯減慢）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，制定血糖友好的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：每日餐后1小時(shí)進(jìn)行助行器輔助行走20分鐘（避免空腹運(yùn)動(dòng)，防止低血糖），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者心率達(dá)到（170-年齡）=92次/分為宜（運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)）。運(yùn)動(dòng)前攜帶糖果（如水果糖），若出現(xiàn)低血糖癥狀（頭暈、心慌、出冷汗），立即停止運(yùn)動(dòng)，服用糖果并監(jiān)測(cè)血糖（患者運(yùn)動(dòng)期間未出現(xiàn)低血糖）。（六）有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)環(huán)境安全改造：病房?jī)?nèi)：清理通道障礙物（如多余的椅子、電線(xiàn)），保持通道寬度≥1米；地面每日用干拖布擦拭（避免濕拖布導(dǎo)致地面濕滑），衛(wèi)生間放置防滑墊（吸附式，防止移位），安裝扶手（高度85cm，方便患者起身）；病床調(diào)整：床高降至50cm（患者坐起時(shí)雙腳能平穩(wěn)著地），夜間拉起床欄兩側(cè)（防止墜床）；呼叫鈴放在患者右手邊（患者習(xí)慣用右手），確保伸手可及。安全教育：向患者及家屬講解跌倒危險(xiǎn)因素：步態(tài)不穩(wěn)、肌力下降、地面濕滑、體位性低血壓（如起床過(guò)快）；指導(dǎo)患者“三步起身法”：臥床時(shí)先仰臥30秒，再坐起30秒，雙腳垂床30秒，最后站立行走，避免體位性低血壓（患者入院時(shí)曾出現(xiàn)起床后頭暈，干預(yù)后無(wú)此情況）；告知患者如需下床、如廁，必須按呼叫鈴，由護(hù)士協(xié)助（不可獨(dú)自行動(dòng)）；發(fā)放“跌倒預(yù)防手冊(cè)”，包含圖文版的預(yù)防措施，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。輔助工具管理：每日檢查助行器性能：螺絲是否松動(dòng)、腳墊是否磨損（若磨損及時(shí)更換）；指導(dǎo)患者使用助行器時(shí)避免靠近障礙物（如墻角、病床），轉(zhuǎn)彎時(shí)緩慢移動(dòng)；為患者選擇防滑鞋（鞋底紋路深，鞋面有魔術(shù)貼固定，避免拖鞋、高跟鞋），每日檢查鞋子是否合腳（患者腳碼41碼，鞋子合適，無(wú)擠腳或松動(dòng)）。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：每日用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)（入院時(shí)65分，第3天55分，第7天45分，風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低）；增加巡視頻率：白天每1小時(shí)巡視1次，夜間每2小時(shí)巡視1次，觀察患者是否有獨(dú)自下床的意圖，及時(shí)提供協(xié)助；記錄巡視情況（如“14:00巡視，患者在床休息，呼叫鈴在右手邊，助行器放在床旁”）。（七）疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)、晚上8點(diǎn)用NRS評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度，記錄評(píng)分結(jié)果（入院時(shí)5分，第2天4分，第4天3分，第7天2分）；詢(xún)問(wèn)疼痛性質(zhì)（如“是刺痛還是脹痛？”）、誘發(fā)因素（如“活動(dòng)后疼痛是否加重？”），評(píng)估疼痛對(duì)生活的影響（如“疼痛是否影響睡眠、進(jìn)食？”）。非藥物止痛：①物理治療：每日上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)理療（低頻脈沖電療，頻率50Hz，強(qiáng)度以患者有輕微麻感為宜，每次20分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)；熱敷（40℃熱水袋）每日2次，每次15分鐘（避免燙傷，用毛巾包裹熱水袋，溫度以手背試溫不燙為宜）。②按摩護(hù)理：每日下午2點(diǎn)協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)按摩，用手掌順時(shí)針按摩膝關(guān)節(jié)周?chē)∪猓◤拇笸惹皞?cè)到小腿外側(cè)），力度適中（以患者感覺(jué)舒適、無(wú)疼痛為宜），每次10分鐘，促進(jìn)肌肉放松，緩解疼痛。藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物：對(duì)乙酰氨基酚0.5g，每日3次（餐后服用，避免空腹損傷胃黏膜），疼痛NRS評(píng)分≥4分時(shí)臨時(shí)加服1次（患者僅在入院第2天服用1次臨時(shí)劑量，之后無(wú)需加服）。告知患者藥物的作用與不良反應(yīng)（如對(duì)乙酰氨基酚可能引起肝損傷，不可過(guò)量服用，每日最大劑量不超過(guò)2g），避免自行增減劑量。疼痛行為干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“分散注意力法”緩解疼痛：如聽(tīng)音樂(lè)（患者喜歡古典音樂(lè)）、看報(bào)紙、與家屬聊天，減少對(duì)疼痛的關(guān)注；疼痛時(shí)保持舒適體位（如半坐臥位，膝關(guān)節(jié)墊軟枕），避免壓迫疼痛部位；鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛感受，不可強(qiáng)忍疼痛（如患者之前因擔(dān)心藥物副作用強(qiáng)忍疼痛，干預(yù)后能及時(shí)告知護(hù)士疼痛情況）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)估短期效果（入院1周）：①軀體活動(dòng)：能在助行器輔助下獨(dú)立行走50米，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度左側(cè)屈膝90°、伸膝0°，右側(cè)屈膝85°、伸膝0°，能獨(dú)立穿衣、如廁；②營(yíng)養(yǎng)：每日熱量攝入1800kcal，體重52.2kg，血紅蛋白121g/L，BMI19.2kg/m2；③焦慮：SAS評(píng)分48分，患者自述“不怎么擔(dān)心走不了路了”；④睡眠：每日睡眠時(shí)間6.5小時(shí)，夜間覺(jué)醒1次，睡眠滿(mǎn)意度評(píng)分7分；⑤血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；⑥安全：無(wú)跌倒事件，患者及家屬掌握5項(xiàng)跌倒預(yù)防知識(shí)；⑦疼痛：NRS評(píng)分2分，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛。長(zhǎng)期效果（入院1個(gè)月，出院隨訪(fǎng)1個(gè)月）：①軀體活動(dòng)：出院時(shí)能助行器輔助行走100米，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度左側(cè)屈膝100°、右側(cè)屈膝95°；隨訪(fǎng)1個(gè)月能持手杖行走50米，左下肢肌力4+級(jí)、右下肢4級(jí)；②營(yíng)養(yǎng)：出院時(shí)體重53kg（BMI19.6kg/m2），血紅蛋白123g/L；隨訪(fǎng)1個(gè)月體重53.5kg，無(wú)貧血；③焦慮：SAS評(píng)分42分，能主動(dòng)參與社區(qū)老年活動(dòng)；④睡眠：每日睡眠時(shí)間7小時(shí)，睡眠形態(tài)穩(wěn)定；⑤血糖：空腹血糖6.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%；⑥安全：出院1個(gè)月無(wú)跌倒事件，家中已安裝衛(wèi)生間扶手、防滑墊；⑦疼痛：NRS評(píng)分1分，僅長(zhǎng)時(shí)間站立后有輕微不適。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理：針對(duì)患者“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎+高血壓+糖尿病”的復(fù)合病