腹部外科手術(shù)臨床麻醉路徑（一）麻醉前準備1.術(shù)前訪視：了解病人一般情況，既往史，過敏史，手術(shù)麻醉史，傳染病史，了解既往用藥史等。2.術(shù)前檢查評估：復(fù)核輔檢報告結(jié)果并進行ASA評估分級。3.術(shù)前談話簽字。4.胃腸道膀胱準備。5.輸血準備。（二）復(fù)核術(shù)前麻醉用藥（三）麻醉選擇1、硬膜外麻醉：是目前腹部手術(shù)最常用的麻醉方法之一。2、全麻：凡不適宜選用硬膜外麻醉，或手術(shù)有特殊要求者，或患者過于緊張而不合作者，或主動要求全麻者，可選全麻。如全胃切除，高位選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胸腹聯(lián)合切口手術(shù)（肝右半切除及巨脾切除）及休克患者手術(shù)等。3、硬腰聯(lián)合麻醉：適用于下腹部及肛門會陰手術(shù)。4、全麻加硬膜外麻醉：上腹部及危重患者手術(shù)使用全麻加硬膜外麻醉。（四）麻醉注意事項1、腹部手術(shù)中急腹癥多見，病情危急，需要立即手術(shù)治療，麻醉前往往無充分時間進行全面檢查。應(yīng)以控制感染，補充血容量和糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療休克為主。2、肝功能損害影響麻醉藥的解毒與排泄，肝膽、膽管疾病多伴有感染，梗阻性黃疸，麻醉中應(yīng)注意肝腎功能的保護、防止出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂。3、腹腔臟器有副交感神經(jīng)支配，手術(shù)操作常有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。術(shù)中牽拉反射除可導(dǎo)致惡心、嘔吐和疼痛外，更可引起副交感神經(jīng)興奮致循環(huán)系統(tǒng)改變，尤其是椎管內(nèi)麻醉，故麻醉中應(yīng)常規(guī)配置麻黃堿和阿托品，以便及時處理。（五）術(shù)畢待患者生命體征平穩(wěn)后由麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士將病人送回病房，做好床旁交接并做好相關(guān)記錄。（六）術(shù)后回訪并完善相關(guān)記錄【常見手術(shù)麻醉】（一）闌尾切除術(shù)1.麻醉選擇：選硬膜外麻醉。2.小兒患者選小兒基礎(chǔ)麻醉加局麻，或基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉，或氯胺酮靜脈復(fù)合全麻。3.病情復(fù)雜患者、肥胖、估計病情復(fù)雜、手術(shù)困難時，如闌尾穿孔形成腹膜炎或闌尾周圍膿腫等，宜選全麻。（二）疝修補術(shù)首選硬膜外麻醉，硬腰聯(lián)合麻醉也較適宜。小兒疝修補術(shù)以基礎(chǔ)麻醉加局麻為常用。個別患者選用全麻。（三）胃及十二指腸手術(shù)1.麻醉前準備、（1）術(shù)前應(yīng)糾正嚴重貧血及低蛋白血癥，盡可能使血紅蛋白達80g/L、血漿總蛋白達60g/L以上。（2）檢查胃管尿管是否通暢。（3）其余詳見腹部外科手術(shù)麻醉公共部分。2.麻醉選擇、(1)硬膜外麻醉：安全、有效、簡便，為首選。(2)全麻：全胃或剖腹探查術(shù)選用。3麻醉注意事項(1)為消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進腹腔前靜注咪芬合劑（咪達唑侖、芬太尼）作為輔助藥。(2)麻醉時重點監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率和尿量。（四）膽囊及膽道手術(shù)1.麻醉前準備（1）阻塞性黃疸患者麻醉前常規(guī)用維生索K1治療，使凝血酶原時間恢復(fù)正常。若凝血酶原不能恢復(fù)正常，手術(shù)應(yīng)延期。加強術(shù)前保肝治療，盡量使肝功能改善后，再行手術(shù)。（2）黃疸指數(shù)高達100U以上者，術(shù)后肝腎綜合征的發(fā)生率較高，術(shù)前宜先行經(jīng)皮膽囊引流，使黃疸指數(shù)降至50u以下，或待黃疸消退后再手術(shù)。（3）糾正生理及水電解質(zhì)紊亂。（4）其余詳見公共部分。2.麻醉選擇：常選用硬膜外麻醉或全麻。3.麻醉注意事項（1）預(yù)防迷走神經(jīng)反射。①入腹腔前靜注咪芬合劑2ml，以減輕牽拉反應(yīng)和應(yīng)激性。②入腹腔前應(yīng)加深麻醉。③入腹腔后，對肝、十二指腸韌帶或腹腔神經(jīng)叢等部位用局麻藥封閉。④必要時術(shù)中應(yīng)用阿托品對抗心動過緩。（2）保肝：麻醉中應(yīng)避免低血壓，注意保肝治療。當(dāng)手術(shù)開始后即適當(dāng)加快輸液，術(shù)中及時補充血容量，血壓不回升或呈“拉鋸戰(zhàn)”而波動過大時，應(yīng)用升壓藥穩(wěn)定血壓，使收縮壓維持在90mmHg以上。（3）用抗纖溶藥物：術(shù)中如果有異常出血，應(yīng)立即檢查纖維蛋白原、血小板，并給予抗纖溶藥物處理。（4）禁用損肝藥物：術(shù)中對肝功損害者，應(yīng)多輸糖、維生素。特別是對肝腎有損害者，對通過肝腎排泄的藥物要少用。（5）麻藥量：年老、體弱和肝功能差等患者，麻藥量要小，用成人量的1/2～1/3。（五）脾切除術(shù)1.麻醉前準備、（1）檢查胃管尿管是否通暢。（2）做好輸血準備。（3）其余詳見腹部外科手術(shù)麻醉公共部分。2.麻醉選擇：對于無明顯出血傾向及出凝血時間、凝血酶原時間已恢復(fù)正常者，選連續(xù)硬膜外麻醉最佳。巨脾切除、周圍廣泛粘連者、脾臟位置深、肝功能嚴重損害、病史長、體質(zhì)差或病情危重的患者，有明顯出血者選用全麻。如采用腹胸聯(lián)合切口的手術(shù)則必須用全麻。3.麻醉注意事項（1）肝功能損害者：麻醉前用藥要酌減，免用對肝臟有損害的藥物，盡量避免用吸入麻醉藥物。（2）避免低血壓：術(shù)中應(yīng)及時補充失血，保證輸液輸血通暢，必要時停止麻醉和手術(shù)，行深靜脈穿刺置管，保證緊急時的快速大量輸血。使用升壓藥、糾正酸中毒等抗休克措施。如多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200-500ml中，滴速20滴/min,酌情調(diào)節(jié)，碳酸氫鈉5%溶液成人100-200ml/次靜滴。（六）肝葉切除術(shù)1.麻醉前準備、（1）重視糾正貧血和低蛋白血癥。（2）加強保肝治療，充分做好輸血和抗休克的準備。（3）其余詳見腹部外科手術(shù)麻醉公共部分。2.麻醉選擇、全麻或者硬膜外麻醉。3.麻醉注意事項（1）麻醉中禁止用對肝臟有害的藥物，盡量減低鎮(zhèn)痛藥及全麻藥對肝臟的影響。（2）選用局部低溫保護法，以減少出血和對肝臟的保護，具體方法是在肝周圍放置小冰袋或用冰鹽水沖洗。（七）直腸癌手術(shù)麻醉前準備（1）檢查胃管尿管是否通暢。術(shù)前做好深靜脈穿刺置管。（3）其余詳見腹部外科手術(shù)麻醉公共部分。2.麻醉選擇：一般行直腸癌根治手術(shù)，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口，手術(shù)取截石位，選用連續(xù)硬膜外麻醉。病人情況差或有硬膜外麻醉禁忌癥時，選用全麻。3.麻醉注意事項、（1）預(yù)防休克：手術(shù)易發(fā)生出血性及反射性休克，術(shù)中按晶膠比1:0.6充分擴容補液。（2）預(yù)防低血壓：術(shù)前糾正貧血和血容量不足。必要時術(shù)前要適當(dāng)輸血，恢復(fù)正常血容量，以增強病人對失血的耐受力。取截石位體位時避免因搬動患者引起的循環(huán)紊亂。（八）結(jié)腸及腸道手術(shù)1.麻醉前準備：（1）麻醉前腸道準備除服用抗生素外，常需多次清潔灌腸。（2）其余詳見腹部外科手