老年肱骨近端骨折個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王桂蘭，女性，72歲，已婚，退休教師，于2025年3月15日14:30因“右肩部外傷后疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”急診入院?；颊呱砀?58cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2，既往有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，每日2次）聯(lián)合格列美脲片（2mg/次，每日1次），空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.5mmol/L?；颊哂?子1女，均在本地居住，住院期間由子女輪流陪護(hù)，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前在家中客廳行走時(shí)不慎滑倒，右手掌撐地后立即出現(xiàn)右肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴右肩活動(dòng)受限，無(wú)法抬舉及旋轉(zhuǎn)右上肢，無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)肢體麻木、無(wú)力。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至我院急診，急診行右肩部X線檢查示“右肱骨近端骨折”，為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)患者主訴右肩疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）8分，無(wú)惡心、嘔吐，食欲尚可，二便正常，夜間因疼痛難以入睡。（三）既往史與個(gè)人史既往無(wú)冠心病、腦血管疾病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙、飲酒史，日?；顒?dòng)能力良好，可獨(dú)立完成穿衣、洗漱、做飯等家務(wù)，每周散步3-4次，每次30分鐘左右。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行，近期無(wú)感冒、發(fā)熱等感染史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓152/93mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身檢查：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。?？茩z查：右肩部明顯腫脹，肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛（+++），局部皮溫略高于對(duì)側(cè)，可觸及骨擦感，右肩主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。ㄇ扒s30°，后伸約10°，外展約20°，內(nèi)收約15°），右上肢末梢血運(yùn)良好，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（搏動(dòng)強(qiáng)度與對(duì)側(cè)一致），右手五指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：2025年3月15日急診右肩部X線正側(cè)位片示：右肱骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，可見(jiàn)多條骨折線，累及肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干近端，骨折斷端移位約3mm，肱骨頭上移，肩關(guān)節(jié)間隙略變窄，符合“右肱骨近端粉碎性骨折（Neer分型三部分骨折）”；3月16日進(jìn)一步行右肩部CT平掃+三維重建示：右肱骨近端骨折塊分離，大結(jié)節(jié)骨折塊向外側(cè)移位約4mm，小結(jié)節(jié)骨折塊向內(nèi)側(cè)移位約2mm，肱骨頭形態(tài)尚可，無(wú)明顯缺血性改變，肩關(guān)節(jié)盂未見(jiàn)骨折及骨質(zhì)破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查：3月15日急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；空腹血糖8.9mmol/L；糖化血紅蛋白7.6%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.5mg/L（參考值＜0.5mg/L）。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；心臟超聲示左室舒張功能輕度減退，射血分?jǐn)?shù)62%。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與肱骨近端骨折導(dǎo)致骨膜損傷、軟組織腫脹及肌肉痙攣有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)主訴右肩疼痛VAS評(píng)分8分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，精神萎靡，夜間因疼痛難以入睡，?？茩z查示右肩部壓痛（+++）、可觸及骨擦感。（二）軀體活動(dòng)障礙：與骨折后肢體固定、疼痛限制活動(dòng)及肌肉力量減弱有關(guān)依據(jù)：患者右肩主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)范圍明顯縮小（前屈約30°，后伸約10°，外展約20°，內(nèi)收約15°），無(wú)法自主完成穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)，需家屬協(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床或肢體固定導(dǎo)致局部皮膚受壓、活動(dòng)減少及老年皮膚彈性減退有關(guān)依據(jù)：患者為72歲老年人，皮膚彈性較差，骨折后需長(zhǎng)期保持右上肢制動(dòng)體位，可能導(dǎo)致肩胛部、肘部等部位皮膚長(zhǎng)期受壓，且患者活動(dòng)能力下降，局部皮膚血液循環(huán)易受影響。（四）血糖過(guò)高：與糖尿病病史、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及飲食控制不佳有關(guān)依據(jù)：患者有2型糖尿病史8年，入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.6%（正常參考值＜6.5%），創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可能進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高。（五）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)肱骨近端骨折的治療流程、康復(fù)鍛煉方法及血糖管理知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)詢問(wèn)患者及家屬，其對(duì)骨折后是否需要手術(shù)、術(shù)后何時(shí)可活動(dòng)、如何控制血糖等問(wèn)題均表示不清楚，存在焦慮情緒。（六）焦慮：與擔(dān)心骨折愈合效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及影響日常生活有關(guān)依據(jù)：患者入院后精神萎靡，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“骨折能不能長(zhǎng)好”“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，夜間入睡困難，家屬反映患者近期食欲較前下降，存在明顯焦慮情緒。（七）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與老年患者血管彈性減退、肢體制動(dòng)導(dǎo)致靜脈血流緩慢有關(guān)依據(jù)：患者72歲，骨折后右上肢制動(dòng)，下肢活動(dòng)雖未受限但活動(dòng)量減少，且存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管內(nèi)皮功能可能受損，符合深靜脈血栓形成的高危因素。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）患者右肩疼痛得到緩解，VAS評(píng)分降至4分以下，夜間可安靜入睡（睡眠時(shí)間≥6小時(shí)）?；颊哂疑现３终_制動(dòng)體位，末梢血運(yùn)良好，無(wú)腫脹加重或麻木、發(fā)涼等異常?；颊呖崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊呒凹覍倭私夤钦奂毙云谧o(hù)理要點(diǎn)，能配合完成體位護(hù)理及血糖監(jiān)測(cè)，焦慮情緒有所緩解（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分降至10分以下）?；颊咂つw完整，無(wú)壓紅、破損，未發(fā)生深靜脈血栓（下肢無(wú)腫脹、疼痛，D-二聚體維持在正常范圍）。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（入院4-14天，術(shù)后1-10天）患者術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)滲血、滲液及感染跡象（傷口周圍無(wú)紅腫、發(fā)熱，體溫維持在37.5℃以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常）?；颊哂壹缣弁闯掷m(xù)緩解，VAS評(píng)分降至2分以下，可耐受被動(dòng)活動(dòng)及早期主動(dòng)功能鍛煉?；颊哂壹缁顒?dòng)度逐漸改善，術(shù)后1周可完成前屈60°、外展45°、后伸20°，術(shù)后2周可完成前屈90°、外展60°、后伸30°?；颊哐强刂品€(wěn)定，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在9.0mmol/L以下，無(wú)低血糖發(fā)生（血糖≥3.9mmol/L）。患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及血糖管理技巧，能自主完成血糖監(jiān)測(cè)及簡(jiǎn)單鍛煉動(dòng)作，焦慮情緒基本消失。（三）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院15-28天，出院前及出院1個(gè)月內(nèi)）患者骨折斷端初步愈合（X線片示骨折線模糊，有骨痂形成），傷口完全愈合，已拆線?；颊哂壹缁顒?dòng)度基本恢復(fù)正常，可完成穿衣、洗漱、梳頭等日?；顒?dòng)，生活基本能自理?；颊哐强刂七_(dá)標(biāo)（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%），能堅(jiān)持規(guī)律服藥及飲食控制。患者及家屬掌握出院后護(hù)理要點(diǎn)，包括繼續(xù)康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查時(shí)間及異常情況處理方法，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生（如骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理體位護(hù)理：入院后立即協(xié)助患者取半坐臥位或仰臥位，右上肢墊軟枕抬高20-30°，使肩關(guān)節(jié)處于中立位，避免內(nèi)收、外旋，減少骨折斷端對(duì)周圍組織的刺激；翻身時(shí)需專人保護(hù)右肩部，避免牽拉或扭曲患肢，防止疼痛加劇。疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及誘發(fā)因素，若疼痛評(píng)分≥4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。藥物鎮(zhèn)痛：入院當(dāng)天遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊0.2g口服，每日2次（餐后服用，避免空腹刺激胃腸道），若疼痛無(wú)緩解（VAS評(píng)分仍≥6分），臨時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服（每12小時(shí)可重復(fù)1次，24小時(shí)最大劑量不超過(guò)200mg）。術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑將塞來(lái)昔布劑量調(diào)整為0.2g口服，每日3次，同時(shí)給予右肩部冷敷（每次20分鐘，每日3次），術(shù)后第3天患者VAS評(píng)分降至3分，停用曲馬多，繼續(xù)口服塞來(lái)昔布至術(shù)后1周，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2分以下。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每次10分鐘，每日2次），通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注；保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，避免噪音刺激加重疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理術(shù)前制動(dòng)與功能鍛煉：入院后至手術(shù)前（3月15日-3月17日），指導(dǎo)患者右上肢保持制動(dòng)，避免負(fù)重及活動(dòng)，但需進(jìn)行右手指及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸），每次10-15分鐘，每日4次，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，防止手指腫脹及肌肉萎縮；同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行左側(cè)肢體及下肢活動(dòng)（如左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢直腿抬高），每次15分鐘，每日3次，維持肢體肌力。術(shù)后體位與傷口護(hù)理：患者于3月17日在全麻下行“右肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后返回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，6小時(shí)后改半坐臥位；右上肢用前臂吊帶懸吊于胸前，保持肩關(guān)節(jié)中立位，避免內(nèi)收、外旋，傷口處放置沙袋壓迫6小時(shí)（重量約1kg），觀察傷口滲血情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)查看1次傷口敷料，若滲血較多及時(shí)更換敷料。術(shù)后第1天傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，遵醫(yī)囑給予傷口換藥1次，觀察傷口邊緣無(wú)紅腫、發(fā)熱，術(shù)后7天傷口拆線，愈合良好（甲級(jí)愈合）。術(shù)后分階段康復(fù)鍛煉：術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行右手指及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，增加肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（被動(dòng)輔助下），每次10分鐘，每日3次，活動(dòng)幅度以患者無(wú)明顯疼痛為宜；同時(shí)進(jìn)行右肩部肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（如聳肩、肩胛骨后縮），每次5分鐘，每日4次，避免肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4-7天：開(kāi)始右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助，一手固定患者肩胛骨，另一手托住患者肘部，緩慢前屈至60°、外展至45°，每次維持5秒，重復(fù)10次，每日2次；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練（用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，緩慢抬起患側(cè)上肢），每次10分鐘，每日3次。術(shù)后8-14天：逐漸增加右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)幅度，前屈訓(xùn)練從60°增至90°，外展訓(xùn)練從45°增至60°，增加后伸訓(xùn)練（被動(dòng)輔助下至30°），每次15分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（身體前傾，患側(cè)上肢自然下垂，以肩為中心做前后、左右擺動(dòng)），每次10分鐘，每日2次，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。術(shù)后15-28天：進(jìn)一步擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，前屈可達(dá)120°，外展可達(dá)90°，后伸可達(dá)45°，增加內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如用患側(cè)手刷牙、吃飯、穿衣等，每次20分鐘，每日2次，逐漸恢復(fù)生活自理能力。（三）皮膚完整性護(hù)理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分為16分（中度風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后再次評(píng)估得分為15分（中度風(fēng)險(xiǎn)），制定個(gè)性化皮膚護(hù)理計(jì)劃。體位護(hù)理與皮膚觀察：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（翻身時(shí)保護(hù)右肩部，避免牽拉），翻身順序?yàn)檠雠P位→左側(cè)臥位→仰臥位→右側(cè)臥位（右側(cè)臥位時(shí)右肩部墊軟枕，避免受壓）；每次翻身時(shí)檢查肩胛部、肘部、骶尾部等受壓部位皮膚情況，觀察有無(wú)壓紅、破損，若發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，用手掌輕輕按摩發(fā)紅部位（每次3-5分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。皮膚清潔與保濕：每日用溫水為患者擦拭全身（避免弄濕傷口敷料），擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚；保持皮膚干燥，尤其是腋窩、腹股溝等褶皺部位，必要時(shí)涂抹潤(rùn)膚露（選擇溫和無(wú)刺激的產(chǎn)品），改善皮膚彈性。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg，維生素?cái)z入量約200-300mg，增強(qiáng)皮膚抵抗力；患者住院期間皮膚完整，無(wú)壓紅、破損及壓瘡發(fā)生。（四）血糖管理護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)：入院后至術(shù)后1周，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（6:00）及三餐后2小時(shí)血糖（12:00、18:00、22:00），共4次/天；術(shù)后1周后若血糖控制穩(wěn)定，改為每日監(jiān)測(cè)空腹及早餐后2小時(shí)血糖，共2次/天。記錄血糖值，繪制血糖變化曲線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常。藥物調(diào)整：入院時(shí)患者空腹血糖8.9mmol/L，遵醫(yī)囑暫?？诜堤撬帲臑橐葝u素治療（諾和靈R，餐前30分鐘皮下注射），初始劑量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，入院第2天空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前胰島素劑量增至8U，午餐前增至6U；入院第3天空腹血糖7.5mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，繼續(xù)維持該劑量；術(shù)后第1天空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前胰島素增至9U，午餐前增至7U；術(shù)后第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0-9.5mmol/L，維持該劑量至術(shù)后1周；術(shù)后1周后逐漸過(guò)渡至口服降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5g/次，每日2次，格列美脲片2mg/次，每日1次），胰島素逐漸減量至停用，出院時(shí)空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L。飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，控制每日總熱量攝入（約1800kcal），其中碳水化合物占50%-55%（如米飯、面條，每日約250g），蛋白質(zhì)占15%-20%（如雞蛋1個(gè)/天，牛奶250ml/天，魚肉100g/天），脂肪占25%-30%（以植物油為主，每日約25g）；指導(dǎo)患者少食多餐（每日5餐，三餐正餐+上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)加餐），避免暴飲暴食，限制高糖、高脂肪食物（如甜點(diǎn)、油炸食品）；告知患者骨折愈合需增加鈣攝入，可適當(dāng)食用豆制品、蝦皮等含鈣豐富的食物，每日鈣攝入量約1000mg。低血糖預(yù)防與處理：告知患者低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出汗、乏力），若出現(xiàn)上述癥狀立即監(jiān)測(cè)血糖，若血糖＜3.9mmol/L，立即口服含糖食物（如糖果2顆或餅干5片），15分鐘后再次監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖恢復(fù)正常；指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果及糖尿病識(shí)別卡，防止外出時(shí)發(fā)生低血糖無(wú)人協(xié)助?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生低血糖。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理疾病與治療知識(shí)宣教：入院當(dāng)天采用口頭講解+圖文手冊(cè)的方式，向患者及家屬介紹肱骨近端骨折的病因、Neer分型、治療方法（手術(shù)與非手術(shù)的選擇）及手術(shù)流程（麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間），重點(diǎn)說(shuō)明手術(shù)的必要性及安全性，緩解其對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂；術(shù)后第1天講解傷口護(hù)理要點(diǎn)（如保持敷料干燥、避免抓撓）及骨折愈合過(guò)程（血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月需復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)康復(fù)鍛煉計(jì)劃，分階段向患者及家屬示范鍛煉動(dòng)作（如鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)），講解動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)（如活動(dòng)幅度循序漸進(jìn)、避免過(guò)度用力），讓家屬協(xié)助患者練習(xí)，每日檢查患者鍛煉情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作；制作康復(fù)鍛煉時(shí)間表，貼于患者床頭，提醒患者按時(shí)鍛煉。血糖管理知識(shí)宣教：向患者及家屬講解糖尿病與骨折愈合的關(guān)系（高血糖會(huì)延緩骨折愈合），強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性；指導(dǎo)患者正確使用血糖儀（包括采血方法、儀器校準(zhǔn)、結(jié)果讀?。尲覍賲f(xié)助監(jiān)測(cè)血糖；告知患者口服降糖藥的服用時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)（如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，格列美脲可能引起低血糖），若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。出院指導(dǎo)：出院前1天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①繼續(xù)康復(fù)鍛煉（如肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸訓(xùn)練，每日3次，每次20分鐘，逐漸增加活動(dòng)幅度，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物）；②血糖管理（堅(jiān)持規(guī)律服藥、飲食控制，每周監(jiān)測(cè)2-3次空腹及餐后2小時(shí)血糖，定期復(fù)查糖化血紅蛋白）；③傷口護(hù)理（出院后若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，及時(shí)就醫(yī)）；④定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到骨科門診復(fù)查X線片，評(píng)估骨折愈合情況）；⑤日常生活注意事項(xiàng)（避免再次跌倒，穿防滑鞋，家中保持地面干燥，避免障礙物）。（六）焦慮護(hù)理心理評(píng)估：入院當(dāng)天采用漢密爾頓焦慮量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分為18分（中度焦慮），術(shù)后第3天再次評(píng)估，得分為12分（輕度焦慮），術(shù)后1周評(píng)估得分為8分（無(wú)明顯焦慮）。溝通與傾聽(tīng)：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、骨折愈合效果、影響生活自理），對(duì)患者的感受表示理解，給予情感支持；用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，讓患者能夠理解病情及治療方案。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心與鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的支持；與家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何安慰患者（如避免過(guò)度焦慮，多給予積極的心理暗示），共同幫助患者緩解焦慮情緒。成功案例分享：向患者介紹同科室類似骨折患者的康復(fù)案例（如70歲女性患者，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)良好，可正常生活），讓患者看到康復(fù)的希望，增強(qiáng)治療信心；邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者與該患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步緩解焦慮。（七）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)：入院時(shí)采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分為5分（高危風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后再次評(píng)估得分為6分（高危風(fēng)險(xiǎn)），制定深靜脈血栓預(yù)防計(jì)劃。每日觀察患者右上肢及下肢有無(wú)腫脹、疼痛，測(cè)量右上肢肘上10cm及下肢膝上15cm周徑，與對(duì)側(cè)對(duì)比，若周徑差＞2cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每周監(jiān)測(cè)1次D-二聚體，入院時(shí)D-二聚體0.5mg/L，術(shù)后第3天D-二聚體0.8mg/L（輕度升高），術(shù)后1周D-二聚體降至0.6mg/L，術(shù)后2周恢復(fù)至0.5mg/L。體位與活動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床期間抬高下肢15-20°，促進(jìn)靜脈回流；鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每次10分鐘，每日4次，促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)；術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在床上坐起，術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，逐漸增加活動(dòng)量（如在病房?jī)?nèi)行走，每次10-15分鐘，每日3次），避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天開(kāi)始給予低分子肝素鈣注射液4100IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用14天，預(yù)防深靜脈血栓形成；注射時(shí)選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射，注射后按壓針眼5分鐘，防止出血?；颊呤褂玫头肿痈嗡仄陂g，監(jiān)測(cè)凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間），無(wú)出血傾向（如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血）。健康宣教：告知患者深靜脈血栓的癥狀（如肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高），若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)患者避免穿過(guò)緊的衣物（尤其是下肢襪子），避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（如久坐、久站），防止靜脈血流緩慢。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院28天（3月15日-4月11日），出院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：①右肩疼痛VAS評(píng)分降至1分，夜間可安靜入睡（睡眠時(shí)間7-8小時(shí)）；②右肩活動(dòng)度良好，前屈120°、外展90°、后伸45°，可自主完成穿衣、洗漱、梳頭等日?；顒?dòng)，生活能自理；③傷口完全愈合，已拆線，皮膚完整無(wú)破損；④血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生；⑤患者及家屬掌握出院后康復(fù)鍛煉方法、血糖管理技巧及復(fù)查時(shí)間，焦慮情緒消失（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分8分）；⑥未發(fā)生深靜脈血栓、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。出院1個(gè)月后電話隨訪，患者右肩活動(dòng)度進(jìn)一步改善（前屈140°、外展100°、后伸50°），可進(jìn)行輕度家務(wù)活動(dòng)，血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L），復(fù)查X線片示右肱骨近端骨折線模糊，有骨痂形成。（二）護(hù)理亮點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作：針對(duì)患者高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)疾病，及時(shí)與內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，共同制定血糖管理方案，調(diào)整胰島素劑量，確保血糖控制穩(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件；同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生合作，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，兼顧血糖控制與骨折愈合的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)患者康復(fù)。分階段康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定詳細(xì)的分階段康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作，循序漸進(jìn)，既避免了過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位，又防止了過(guò)晚活動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，有效促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，不僅通過(guò)溝通、傾聽(tīng)給予情感支持，還邀請(qǐng)康復(fù)良好的患