2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫附答案一、單選題1.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有（）審閱、修改并簽名。A.主任醫(yī)師B.經(jīng)治醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.副主任醫(yī)師答案：B解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫日常病程記錄后，需經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名，以確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者的診療過程最為了解，所以選B。2.首次病程記錄的書寫要求和內(nèi)容中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析C.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排D.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成答案：D解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，而不是12小時(shí)，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。A、B、C選項(xiàng)均符合首次病程記錄的書寫要求和內(nèi)容。3.患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)答案：A解析：患者住院時(shí)間較長時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月進(jìn)行病情及診療情況總結(jié)，以便及時(shí)掌握患者病情變化和診療效果，所以選A。4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1周B.2周C.3天D.1天答案：A解析：死亡病例討論記錄要求在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，由相關(guān)人員主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所以選A。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，以對(duì)患者的診療方案等進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)和評(píng)估，所以選B。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫的基本要求就是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這樣才能保證病歷的質(zhì)量和價(jià)值，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供可靠依據(jù)，所以全選。2.下列哪些屬于病歷書寫基本要求（）A.文字工整B.表述準(zhǔn)確C.語句通順D.標(biāo)點(diǎn)正確E.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：ABCDE解析：病歷書寫要求文字工整、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。對(duì)于書寫過程中的錯(cuò)字，要用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，以保證病歷修改的可追溯性，所以全選。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄應(yīng)全面涵蓋患者的相關(guān)信息，，一般一般情況一般一般情況，包括一般情況（姓名、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，所以全選。4.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以保證手術(shù)相關(guān)信息的及時(shí)記錄和準(zhǔn)確記錄，所以選C。5.下列哪些屬于醫(yī)療記錄（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)同意書E.麻醉記錄單答案：ABCDE解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)同意書、麻醉記錄單等都屬于醫(yī)療記錄的范疇，它們共同構(gòu)成了患者完整的醫(yī)療信息記錄，所以全選。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（）答案：正確解析：病歷書寫規(guī)范要求一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，這樣可以保證時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，避免產(chǎn)生歧義。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄就是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，這是上級(jí)醫(yī)師查房的重要內(nèi)容和記錄要求。3.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確解析：手術(shù)同意書的定義就是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，這是保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要體現(xiàn)。4.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）答案：正確解析：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫，以保證醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和權(quán)威性，避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。5.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：錯(cuò)誤解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，而不是8小時(shí)，所以該說法錯(cuò)誤。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本規(guī)則和要求。答案：病歷書寫的基本規(guī)則和要求如下：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情及診療過程，不得虛構(gòu)、篡改，記錄要準(zhǔn)確無誤，及時(shí)書寫，保證病歷內(nèi)容完整。文字要求：文字工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。格式規(guī)范：按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等都有各自的格式要求。簽名要求：各項(xiàng)記錄需由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。日期和時(shí)間記錄：一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答案：首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。3.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容。答案：死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括：