2024新冠病毒感染重癥患者救治與護(hù)理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.新型冠狀病毒感染重癥患者氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.≤300mmHgB.≤200mmHgC.≤150mmHgD.≤100mmHg2.以下哪項(xiàng)不屬于新冠病毒感染導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的典型病理改變？A.肺泡毛細(xì)血管膜損傷B.肺透明膜形成C.肺纖維化早期表現(xiàn)D.肺泡內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤3.新冠重癥患者使用糖皮質(zhì)激素的推薦劑量為：A.地塞米松5mg/日，療程710天B.甲潑尼龍160mg/日，療程5天C.氫化可的松200mg/日，療程3天D.潑尼松30mg/日，療程14天4.俯臥位通氣對新冠重癥患者的核心獲益是：A.增加心輸出量B.改善通氣血流比例C.降低氣道峰壓D.減少鎮(zhèn)靜藥物用量5.新冠重癥患者出現(xiàn)乳酸升高（>2mmol/L）時，首先應(yīng)考慮：A.膿毒癥休克早期B.機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷C.急性腎損傷D.心肌損傷6.對于需要高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）的新冠重癥患者，推薦的流量范圍是：A.1020L/minB.3050L/minC.6080L/minD.90100L/min7.新冠病毒感染合并急性腎損傷（AKI）時，血肌酐升高超過基線的多少需啟動腎臟替代治療（RRT）？A.1.5倍B.2倍C.3倍D.無論倍數(shù)，只要尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時8.新冠重癥患者凝血功能監(jiān)測中，D二聚體顯著升高（>5倍正常值）提示：A.繼發(fā)細(xì)菌感染B.肺栓塞風(fēng)險增加C.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D.肝功能損傷9.經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的溫濕度設(shè)置應(yīng)為：A.3234℃，44mgH?O/LB.3537℃，30mgH?O/LC.2830℃，50mgH?O/LD.3840℃，20mgH?O/L10.新冠重癥患者使用托珠單抗的適應(yīng)癥是：A.淋巴細(xì)胞計數(shù)>1.0×10?/LB.C反應(yīng)蛋白（CRP）<50mg/LC.白細(xì)胞介素6（IL6）升高且病情快速進(jìn)展D.病毒載量持續(xù)陽性超過14天11.機(jī)械通氣患者氣道濕化的理想痰液性狀應(yīng)為：A.血性痰B.白色泡沫痰C.黃色黏稠痰D.無色或白色稀痰12.新冠重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機(jī)是：A.血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時B.機(jī)械通氣后72小時C.乳酸正常后立即D.休克糾正后72小時13.以下哪項(xiàng)是新冠重癥患者深靜脈血栓（DVT）的首選預(yù)防措施？A.普通肝素5000U每8小時皮下注射B.低分子肝素4000U每日1次皮下注射C.華法林維持INR23D.彈力襪聯(lián)合間歇性氣壓泵14.新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌損傷最敏感的生物標(biāo)志物是：A.肌酸激酶（CK）B.肌酸激酶同工酶（CKMB）C.肌鈣蛋白I（cTnI）D.腦鈉肽（BNP）15.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）治療新冠重癥患者的關(guān)鍵失敗預(yù)測指標(biāo)是：A.呼吸頻率>25次/分B.氧合指數(shù)<200mmHgC.意識狀態(tài)嗜睡D.二氧化碳分壓（PaCO?）>45mmHg16.新冠重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)RASS評分是：A.5（不可喚醒）B.2~0（冷靜合作）C.+2（焦慮/激越）D.+4（危險激越）17.俯臥位通氣時，患者眼球保護(hù)的重點(diǎn)是：A.避免長時間受壓導(dǎo)致角膜損傷B.防止球結(jié)膜水腫C.維持眼壓正常D.預(yù)防視網(wǎng)膜缺血18.新冠重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的最常見表現(xiàn)是：A.血糖>10mmol/LB.胃潴留>200ml/次C.腹瀉（>3次/日稀便）D.血淀粉酶升高19.對于接受ECMO支持的新冠重癥患者，活化部分凝血活酶時間（APTT）應(yīng)維持在：A.4560秒B.6080秒C.80100秒D.100120秒20.新冠重癥患者轉(zhuǎn)出ICU的核心標(biāo)準(zhǔn)是：A.體溫正常3天B.氧合指數(shù)>300mmHg且無需高流量氧療C.病毒核酸轉(zhuǎn)陰D.白細(xì)胞計數(shù)正常二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分，多選、少選、錯選均不得分）1.新冠病毒感染重癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.呼吸頻率≥30次/分B.靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%C.動脈血氧分壓（PaO?）≤60mmHg（吸空氣）D.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)2448小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%2.新冠重癥患者呼吸支持的階梯策略包括：A.鼻導(dǎo)管/面罩吸氧→HFNC→NIV→有創(chuàng)機(jī)械通氣→ECMOB.直接啟動有創(chuàng)機(jī)械通氣C.高流量氧療失敗后立即轉(zhuǎn)ECMOD.NIV治療12小時無改善需評估插管3.新冠病毒感染合并細(xì)菌/真菌繼發(fā)感染的預(yù)警指標(biāo)包括：A.持續(xù)發(fā)熱（>38.5℃）超過5天B.降鈣素原（PCT）>0.5ng/mlC.痰液由白色轉(zhuǎn)為黃綠色膿性D.胸部CT出現(xiàn)空洞或胸腔積液4.新冠重癥患者容量管理的原則包括：A.早期液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）B.避免容量過負(fù)荷（肺水指數(shù)≤10ml/kg）C.目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）812mmHgD.乳酸清除率>10%/小時5.俯臥位通氣的禁忌癥包括：A.未固定的脊柱骨折B.嚴(yán)重多發(fā)傷（如胸腹部開放傷）C.顱內(nèi)壓>20mmHgD.妊娠晚期6.新冠重癥患者營養(yǎng)支持的要點(diǎn)包括：A.目標(biāo)能量2530kcal/kg/dB.蛋白質(zhì)1.22.0g/kg/dC.優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，不足部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)D.血糖控制在7.810.0mmol/L7.新冠重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的措施包括：A.機(jī)械預(yù)防（彈力襪、氣壓泵）B.藥物預(yù)防（低分子肝素）C.每日被動活動四肢D.避免中心靜脈置管8.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道管理的關(guān)鍵措施包括：A.床頭抬高3045度預(yù)防VAPB.每日評估拔管指征（SBT試驗(yàn)）C.吸痰時嚴(yán)格無菌操作D.維持氣囊壓力2030cmH?O9.新冠重癥患者心肌損傷的處理原則包括：A.限制液體入量（避免容量負(fù)荷）B.使用β受體阻滯劑控制心率C.必要時應(yīng)用左西孟旦改善心肌收縮D.維持收縮壓≥90mmHg10.新冠重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括：A.肺功能康復(fù)訓(xùn)練（呼吸操、有氧運(yùn)動）B.心理狀態(tài)評估（焦慮/抑郁篩查）C.營養(yǎng)狀況隨訪（體重、白蛋白）D.殘余癥狀管理（乏力、味覺障礙）三、簡答題（每題8分，共5題，40分）1.簡述新冠病毒感染重癥患者氧療的分級管理策略。2.列舉新冠重癥患者使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。3.說明俯臥位通氣在新冠ARDS患者中的實(shí)施要點(diǎn)（包括時間、體位轉(zhuǎn)換、監(jiān)測指標(biāo)）。4.分析新冠重癥患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）的常見原因及處理原則。5.闡述新冠重癥患者機(jī)械通氣期間預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的核心護(hù)理措施。四、案例分析題（20分）患者男性，68歲，既往高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病史8年（二甲雙胍+胰島素控制，空腹血糖67mmol/L）。因“發(fā)熱伴咳嗽5天，加重伴氣促2天”入院。查體：T38.9℃，R34次/分，P118次/分，BP125/78mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10?/L（N89%），CRP186mg/L，PCT0.35ng/ml，IL6245pg/ml，cTnI0.08ng/ml（正常<0.04），D二聚體3.2μg/ml（正常<0.5），血乳酸2.1mmol/L。動脈血?dú)猓‵iO?0.6）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??22mmol/L。胸部CT：雙肺廣泛磨玻璃影及實(shí)變，累及>75%肺野。新冠病毒核酸檢測陽性。問題：（1）該患者目前是否符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)？請列出依據(jù)。（5分）（2）請制定當(dāng)前階段的救治方案（包括呼吸支持、抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)、器官功能支持）。（10分）（3）簡述該患者的重點(diǎn)護(hù)理措施（至少5項(xiàng)）。（5分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.B5.A6.B7.C8.B9.A10.C11.D12.A13.B14.C15.C16.B17.A18.B19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.AD3.ABCD4.BD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、簡答題1.氧療分級管理策略：①輕癥/普通型（SpO?≥94%）：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（26L/min），維持SpO?9395%（有COPD者9093%）；②重癥早期（SpO?<93%或呼吸頻率>30次/分）：高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC，流量3050L/min，F(xiàn)iO?0.41.0），目標(biāo)SpO?9295%；③呼吸衰竭（PaO?/FiO?≤200mmHg或NIV失?。簾o創(chuàng)正壓通氣（NIV），參數(shù)設(shè)置IPAP1220cmH?O，EPAP48cmH?O；④嚴(yán)重ARDS（PaO?/FiO?≤100mmHg或NIV12小時無改善）：有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量46ml/kg，平臺壓≤30cmH?O）；⑤極重癥（常規(guī)通氣無法維持氧合）：考慮ECMO支持（VVECMO為主）。2.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)：適應(yīng)癥：①氧合指數(shù)≤300mmHg的重癥/危重癥患者；②影像學(xué)進(jìn)展迅速（2448小時病灶擴(kuò)大>50%）；③炎癥因子風(fēng)暴（IL6、CRP顯著升高）。注意事項(xiàng)：①推薦劑量地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，療程不超過10天；②避免早期（病程<72小時）或大劑量使用（>地塞米松20mg/日）；③監(jiān)測血糖（調(diào)整胰島素用量）、血壓（警惕激素性高血壓）；④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（PPI類藥物）；⑤療程結(jié)束后需逐漸減量（避免腎上腺皮質(zhì)功能抑制）。3.俯臥位通氣實(shí)施要點(diǎn)：時間：每日累計1216小時（≥12小時才能顯著改善氧合），單次持續(xù)24小時后可短暫仰臥位調(diào)整；體位轉(zhuǎn)換：由至少4名醫(yī)護(hù)人員協(xié)同操作，確保氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管等管路固定，避免移位；頭面部墊軟枕，保護(hù)眼睛（避免角膜受壓）、耳廓；雙上肢外展100120度，下肢屈膝位，膝下墊軟枕；監(jiān)測指標(biāo)：①生命體征（HR、BP、SpO?）；②血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?）；③管路通暢性（氣管插管深度、呼吸機(jī)參數(shù)）；④皮膚受壓情況（顏面部、胸廓、髂前上棘等骨突部位）；⑤并發(fā)癥（胃內(nèi)容物反流、低血壓、導(dǎo)管脫出）。4.急性腎損傷（AKI）常見原因及處理原則：常見原因：①腎前性：低血容量（發(fā)熱、呼吸急促導(dǎo)致脫水）、感染性休克（有效循環(huán)不足）；②腎性：病毒直接損傷腎小管、藥物腎毒性（抗生素、抗病毒藥物）、橫紋肌溶解（高乳酸、缺氧）；③腎后性：尿路梗阻（長期臥床、導(dǎo)尿不暢）。處理原則：①容量管理：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免過度補(bǔ)液（肺水指數(shù)≤10ml/kg）；②避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、對比劑）；③腎臟替代治療（RRT）指征：少尿（<0.5ml/kg/h×6h）、高鉀血癥（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）、血尿素氮>25mmol/L；④營養(yǎng)支持：限制鉀、磷攝入，蛋白質(zhì)0.81.0g/kg/d（未透析）或1.21.5g/kg/d（透析）。5.預(yù)防VAP核心護(hù)理措施：①體位管理：床頭抬高3045度（除非有禁忌），減少胃內(nèi)容物反流；②氣道管理：定期評估拔管指征（每日SBT試驗(yàn)），吸痰時嚴(yán)格無菌操作（無菌手套+密閉式吸痰管），聲門下分泌物引流（每2小時吸引）；③口腔護(hù)理：每68小時用氯己定（0.12%）溶液清潔口腔；④呼吸機(jī)回路管理：避免頻繁更換（7天更換1次），冷凝水及時傾倒（勿反流至氣道）；⑤胃管管理：胃潴留>200ml時暫停喂養(yǎng)，床頭抬高時持續(xù)泵入（避免間斷推注）；⑥手衛(wèi)生：接觸患者前后嚴(yán)格洗手或使用速干手消毒劑。四、案例分析題（1）符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)：①呼吸頻率34次/分（≥30次/分）；②靜息狀態(tài)下SpO?88%（≤93%）；③動脈血?dú)猓‵iO?0.6）PaO?58mmHg，計算氧合指數(shù)PaO?/FiO?=58/0.6≈97mmHg（≤200mmHg）；④胸部CT顯示雙肺病變累及>75%肺野（影像學(xué)快速進(jìn)展）。（2）救治方案：①呼吸支持：立即氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量46ml/kg，平臺壓≤30cmH?O，PEEP812cmH?O）；同時實(shí)施俯臥位通氣（每日1216小時），監(jiān)測血?dú)庾兓?；若氧合無改善（PaO?/FiO?≤100mmHg），考慮VVECMO支持。②抗病毒治療：發(fā)病5天內(nèi)可使用奈瑪特韋/利托那韋（300mg/100mg，bid×5天），或莫諾拉韋（800mg，bid×5天）；若已超過5天且病毒載量高，可加用靜脈注射COVID19人免疫球蛋白（400mg/kg）。③免疫調(diào)節(jié)：給予地塞米松5mg/日（療程710天）；檢測IL6持續(xù)升高（>200pg/ml）時，加用托珠單抗48mg/kg（單次給藥，必要時12小時后重復(fù)1次）。④器官功能支持：循環(huán)支持：維持MAP≥65mmHg，去甲腎上腺素可滴定至0.10.2μg/kg/min，若仍低血壓，加用血管加壓素0.