一、前言演講人04/護(hù)理診斷——問題的“精準(zhǔn)定位”03/護(hù)理評估——?dú)獾拦芾淼摹扒吧谡尽?2/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“危機(jī)”中的“定盤星”05/護(hù)理目標(biāo)與措施——從“問題”到“解決”的路徑08/總結(jié)07/健康教育——從“術(shù)中”到“術(shù)后”的“接力”目錄外科學(xué)總論全身麻醉維持期氣道管理要點(diǎn)課件01前言前言我從事麻醉護(hù)理工作15年了，至今記得第一次獨(dú)立配合全身麻醉手術(shù)時(shí)的緊張——監(jiān)護(hù)儀的滴答聲里，我盯著患者的胸廓起伏，看著呼氣末二氧化碳（ETCO?）波形從平穩(wěn)到紊亂的那幾秒，手心里全是汗。那天主刀醫(yī)生說：“小周，氣道是麻醉的生命線，你得把這條線攥進(jìn)骨頭里?！边@句話像根針，扎進(jìn)了我對麻醉護(hù)理的認(rèn)知里。全身麻醉維持期，患者失去自主呼吸能力，氣道管理成了我們的“命門”。這不是簡單的“看住呼吸”，而是要在患者意識(shí)消失、肌肉松弛的狀態(tài)下，維持氣道通暢、保證氧合、預(yù)防并發(fā)癥——每一個(gè)操作細(xì)節(jié)，都可能影響手術(shù)進(jìn)程甚至患者預(yù)后。這些年，我見過因?yàn)楹碚治恢闷茖?dǎo)致缺氧的驚險(xiǎn)，也經(jīng)歷過老年患者因痰液堵塞引發(fā)的低氧血癥搶救。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊這“攥進(jìn)骨頭里”的氣道管理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年秋天，我們科接了一臺(tái)72歲男性患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者有20年吸煙史，術(shù)前肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，BMI28.5，下頜后縮（Mallampati分級Ⅲ級）。麻醉誘導(dǎo)順利，插入7.0號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對稱，ETCO?波形正常，初始設(shè)置潮氣量450ml，呼吸頻率12次/分，氣道壓18cmH?O。手術(shù)進(jìn)行到40分鐘時(shí)，我發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀上的SPO?從98%緩慢降至92%，ETCO?波形振幅逐漸降低，氣道壓升至25cmH?O。主麻醫(yī)生立即檢查氣管導(dǎo)管位置，確認(rèn)深度無誤；我迅速吸痰，引出少量白色黏痰，但SPO?仍未回升。調(diào)整呼吸參數(shù)（潮氣量增至500ml，頻率14次/分）后，氣道壓繼續(xù)升至30cmH?O，聽診左肺呼吸音減弱——這是典型的術(shù)中氣道管理問題。后來經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端被痰栓部分堵塞，同時(shí)患者因頭位偏移導(dǎo)致導(dǎo)管尖端貼壁。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照出了全身麻醉維持期氣道管理的關(guān)鍵：動(dòng)態(tài)評估、精準(zhǔn)干預(yù)、細(xì)節(jié)把控。接下來，我想從護(hù)理視角拆解這些要點(diǎn)。03護(hù)理評估——?dú)獾拦芾淼摹扒吧谡尽弊o(hù)理評估——?dú)獾拦芾淼摹扒吧谡尽弊o(hù)理評估不是術(shù)前的一次性工作，而是貫穿麻醉維持期的動(dòng)態(tài)過程。就像我們科的老護(hù)士長常說：“氣道評估要‘眼觀六路，耳聽八方’，患者的每一絲變化都可能是危險(xiǎn)信號(hào)。”術(shù)前預(yù)評估：風(fēng)險(xiǎn)的“提前量”接患者入手術(shù)室前，我會(huì)重點(diǎn)看三張“清單”：一是氣道解剖清單——患者是否有下頜后縮、舌體肥大、頸部活動(dòng)受限？像這個(gè)老年患者，MallampatiⅢ級、BMI偏高，本身就是氣道管理的高風(fēng)險(xiǎn)人群。二是病史清單——長期吸煙史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）會(huì)增加痰液分泌；胃食管反流病史則提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)。三是用藥清單——術(shù)前是否使用過抗膽堿能藥物（如阿托品）？這類藥物能減少氣道分泌物，但過量會(huì)導(dǎo)致痰液黏稠，更易堵塞。術(shù)中動(dòng)態(tài)評估：生命體征的“顯微鏡”麻醉維持期，我會(huì)每5分鐘記錄一次關(guān)鍵指標(biāo)：呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道峰壓（正常15-25cmH?O）、平臺(tái)壓（反映肺順應(yīng)性）、呼氣末正壓（PEEP，正常0-5cmH?O）。本例患者氣道壓從18cmH?O升至30cmH?O，就是最早的預(yù)警信號(hào)。氧合指標(biāo)：SPO?（目標(biāo)≥95%）、ETCO?（正常35-45mmHg）。SPO?下降往往滯后于氣道問題，而ETCO?波形變低平或出現(xiàn)“鯊魚鰭”樣改變（提示氣道梗阻）更敏感。氣道狀態(tài)：聽診雙肺呼吸音是否對稱？氣管導(dǎo)管固定帶的松緊度（以能插入1指為宜，過松易移位，過緊壓迫皮膚）；口腔分泌物的量和性狀（白色黏痰需警惕堵塞，血性分泌物可能提示黏膜損傷）。04護(hù)理診斷——問題的“精準(zhǔn)定位”護(hù)理診斷——問題的“精準(zhǔn)定位”基于評估結(jié)果，全身麻醉維持期常見的護(hù)理診斷可歸納為三類：低效性呼吸型態(tài)：與氣道梗阻/肺順應(yīng)性降低有關(guān)像本例患者，痰栓堵塞和導(dǎo)管貼壁直接導(dǎo)致通氣效率下降，表現(xiàn)為氣道壓升高、ETCO?異常。有誤吸的危險(xiǎn)：與賁門括約肌松弛/胃內(nèi)容物反流有關(guān)全身麻醉后，患者食管下段括約肌張力降低，若胃內(nèi)有殘留內(nèi)容物（如術(shù)前禁食不嚴(yán)格），反流物可能進(jìn)入氣道。我曾遇到過1例急診手術(shù)患者，因隱瞞進(jìn)食史，術(shù)中出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，差點(diǎn)引發(fā)吸入性肺炎。潛在并發(fā)癥：喉痙攣/支氣管痙攣/肺不張喉痙攣多發(fā)生在淺麻醉狀態(tài)下（如拔管期），表現(xiàn)為高調(diào)吸氣性喉鳴、SPO?驟降；支氣管痙攣常見于哮喘患者，聽診可聞及廣泛哮鳴音；肺不張則因分泌物堵塞小氣道，導(dǎo)致局部肺組織塌陷，CT可見“白肺”征象。05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“問題”到“解決”的路徑護(hù)理目標(biāo)與措施——從“問題”到“解決”的路徑護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。比如針對本例患者的“低效性呼吸型態(tài)”，我們的目標(biāo)是：30分鐘內(nèi)SPO?回升至95%以上，氣道壓降至25cmH?O以下，雙肺呼吸音對稱。維持氣道通暢：“主動(dòng)干預(yù)”是關(guān)鍵體位管理：患者頭位需保持“嗅物位”（下頜角與耳垂連線垂直于床面），避免過度前屈或后仰導(dǎo)致導(dǎo)管移位。本例患者就是因手術(shù)床傾斜導(dǎo)致頭位偏移，導(dǎo)管尖端貼住左主支氣管壁。我們調(diào)整頭位后，配合纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管深度（從23cm退至21cm），左肺呼吸音明顯改善。氣道濕化與吸痰：使用溫濕交換器（HME）維持氣道濕度（目標(biāo)濕度44mg/L，溫度37℃），避免痰液干燥結(jié)痂。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，選擇外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管，負(fù)壓控制在-80至-120mmHg，每次吸痰時(shí)間＜15秒（我習(xí)慣默數(shù)“1001、1002……1015”），避免黏膜損傷。本例患者吸痰后引出大量白色黏痰，配合氣道濕化（追加生理鹽水2ml氣道內(nèi)滴注），痰液逐漸變稀薄。預(yù)防誤吸：“細(xì)節(jié)”決定成敗嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食禁飲（成人固體食物8小時(shí)，清流質(zhì)2小時(shí)），本例患者術(shù)前6小時(shí)飲用了牛奶（屬半流質(zhì)），我們額外給予了H?受體阻滯劑（雷尼替丁50mg靜注）降低胃酸分泌。麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用“快速順序誘導(dǎo)”（RSI），壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）直至確認(rèn)氣管導(dǎo)管在位，減少胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中維持合適的麻醉深度（BIS值40-60），避免淺麻醉導(dǎo)致的吞咽反射恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防：“早發(fā)現(xiàn)、早處理”喉痙攣：一旦發(fā)生，立即停止刺激（如吸痰），純氧正壓通氣（壓力30-40cmH?O），必要時(shí)靜注琥珀膽堿10-20mg緩解痙攣。支氣管痙攣：給予β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇霧化）、激素（甲強(qiáng)龍40mg靜注），調(diào)整呼吸參數(shù)（降低潮氣量、延長呼氣時(shí)間）。肺不張：每30分鐘進(jìn)行一次“肺復(fù)張”（手法通氣：潮氣量10-15ml/kg，維持氣道壓30-40cmH?O15-20秒），鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“危機(jī)”中的“定盤星”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“危機(jī)”中的“定盤星”并發(fā)癥的發(fā)生往往在“一瞬間”，但觀察要“全天候”。我總結(jié)了“三看三聽”法：“三看”：看監(jiān)護(hù)、看胸廓、看分泌物03看分泌物：血性分泌物可能是氣管黏膜損傷（常見于反復(fù)插管），膿性分泌物提示感染。02看胸廓：雙側(cè)胸廓起伏是否對稱？單側(cè)起伏減弱可能提示導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管或氣胸。01看監(jiān)護(hù)：SPO?驟降＞5%、ETCO?突然升高（＞50mmHg，提示二氧化碳蓄積）或消失（提示導(dǎo)管脫落）都是危險(xiǎn)信號(hào)?！叭牎保郝牶粑?、聽喉鳴、聽機(jī)器報(bào)警聽機(jī)器報(bào)警：氣道高壓報(bào)警（＞35cmH?O）、低分鐘通氣量報(bào)警（＜4L/min）要立即排查原因。聽呼吸音：使用聽診器沿鎖骨中線、腋中線聽診雙肺，對比術(shù)前基線。聽喉鳴：高調(diào)的吸氣性喉鳴是喉痙攣的典型表現(xiàn)。07健康教育——從“術(shù)中”到“術(shù)后”的“接力”健康教育——從“術(shù)中”到“術(shù)后”的“接力”氣道管理不是手術(shù)室的“獨(dú)角戲”，需要患者、家屬和術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)的配合。每次術(shù)前訪視，我都會(huì)用通俗的語言講三件事：術(shù)前：“禁食禁飲”不是“形式”“大伯，明天早上手術(shù)，今晚12點(diǎn)后不能吃固體食物，凌晨4點(diǎn)后連水都不能喝。您要是偷偷喝了牛奶，術(shù)中胃里的東西可能‘跑’到肺里，容易得肺炎?！睂τ诶夏昊颊撸視?huì)反復(fù)確認(rèn)，必要時(shí)讓家屬“監(jiān)督”。術(shù)后：“咳嗽排痰”是“必修課”“阿姨，您術(shù)后可能會(huì)覺得喉嚨痛，這是氣管導(dǎo)管的正常反應(yīng)。但一定要用力咳嗽——我教您，雙手按住肚子，深吸一口氣，然后‘哈’地咳出來。這樣能把肺里的痰排出來，避免肺炎?！蓖瑫r(shí)指導(dǎo)使用呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometer），目標(biāo)是每次吸氣至500ml以上，每天10-15次。特殊人群：“量身定制”的指導(dǎo)對COPD患者，強(qiáng)調(diào)“縮唇呼吸”（吸氣時(shí)用鼻，呼氣時(shí)pursedlips，延長呼氣時(shí)間）；對肥胖患者，提醒術(shù)后盡量半臥位（床頭抬高30），減少膈肌上抬對呼吸的影響。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁寫著：“氣道管理是麻醉護(hù)士的‘眼睛’和‘手’，要時(shí)刻‘看’著，隨時(shí)‘動(dòng)’著。”15年過去，這句話依然適用。01全身麻醉維持期的氣道管理，沒有“差不多”，只有“更精細(xì)”——