內(nèi)科學(xué)總論老年臨終關(guān)懷基本概念課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房窗前，看著暮色里83床王奶奶的孫子握著她的手輕聲念著小時(shí)候的故事，老人渾濁的眼睛里偶爾會(huì)泛起一絲光亮——這是我從事臨床護(hù)理工作第十年，參與的第47例老年臨終關(guān)懷病例。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速（2023年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，60歲以上人口已超2.8億），老年患者占臨終關(guān)懷服務(wù)的比例超過(guò)78%。不同于中青年患者，老年臨終群體常合并多種慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病），生理機(jī)能衰退顯著，且普遍存在“恐老”“恐孤”的心理特征，更需要醫(yī)療照護(hù)與心靈慰藉的雙重支持。我至今記得剛?cè)肼殨r(shí)參與的第一例老年臨終護(hù)理：76歲的張爺爺因肺癌晚期入院，子女工作繁忙，僅能輪流陪伴。他總在深夜攥著床頭的老照片喃喃自語(yǔ)，說(shuō)“對(duì)不起閨女，沒能看著她穿婚紗”。那時(shí)的我只會(huì)機(jī)械執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，卻忽略了他眼神里對(duì)“被記住”的渴望。前言后來(lái)導(dǎo)師告訴我：“臨終關(guān)懷不是延長(zhǎng)生命的長(zhǎng)度，而是提升余下時(shí)光的質(zhì)量；對(duì)老人來(lái)說(shuō)，‘被聽見’‘被需要’比‘被治愈’更重要?！边@句話像一把鑰匙，打開了我對(duì)老年臨終關(guān)懷的認(rèn)知——它是醫(yī)學(xué)的溫度，是對(duì)生命最后尊嚴(yán)的守護(hù)。02病例介紹病例介紹讓我們通過(guò)一個(gè)具體案例，更直觀地理解老年臨終關(guān)懷的實(shí)踐場(chǎng)景。2022年10月，85歲的李奶奶因“胃癌晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)、重度營(yíng)養(yǎng)不良”收入我科。她是退休教師，老伴已故，育有一兒一女，兒子在外地工作，女兒因照顧孫輩只能隔日探望。入院時(shí)生命體征：T36.2℃，P98次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；主訴“肚子脹得像鼓，吃不下東西，夜里疼得睡不著”；查體可見腹部膨隆，可觸及多個(gè)質(zhì)硬包塊，雙下肢中度水腫，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，提示壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)）；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血紅蛋白82g/L（正常110-150g/L）；心理評(píng)估顯示焦慮量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦慮），她反復(fù)說(shuō)：“拖累孩子們了，不如早點(diǎn)走?！辈±榻B李奶奶的情況是典型的老年臨終患者畫像：多器官功能衰退、癌痛折磨、營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良、社會(huì)支持不足、存在“病恥感”與“自我否定”。她的需求不僅是控制癥狀，更需要緩解心理痛苦、重建與家人的情感聯(lián)結(jié)，以及有尊嚴(yán)地“安排最后一程”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)老年臨終患者，護(hù)理評(píng)估需遵循“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，涵蓋四大維度：生理評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注癥狀控制與機(jī)能狀態(tài)。李奶奶的主要生理問(wèn)題包括：①疼痛：腹部持續(xù)性鈍痛（數(shù)字評(píng)分法NRS6分），夜間加重；②營(yíng)養(yǎng)障礙：進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，體重3個(gè)月內(nèi)下降15%；③軀體功能：KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)量表）30分（表示生活需大量幫助，僅能勉強(qiáng)自理部分）；④潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡（Braden評(píng)分12分）、深靜脈血栓（Padua評(píng)分4分，中危）、肺部感染（長(zhǎng)期臥床，咳嗽無(wú)力）。心理評(píng)估老年患者因認(rèn)知衰退、疾病折磨，心理問(wèn)題常被忽視。李奶奶的焦慮源于兩方面：一是對(duì)死亡的恐懼（“我怕疼，更怕黑”）；二是對(duì)家人的愧疚（“閨女每天趕過(guò)來(lái)，孫子都顧不上”）。此外，她存在“未完成事件”——想看兒子婚禮的錄像（兒子因工作忙，婚禮未辦儀式），這成為她“撐著一口氣”的精神寄托。社會(huì)支持評(píng)估家庭是老年臨終患者最主要的支持系統(tǒng)。李奶奶的子女雖孝順，但受限于工作與小家庭，陪伴時(shí)間有限；社區(qū)層面，因獨(dú)居多年，與鄰居往來(lái)較少，社會(huì)資源利用度低。我們通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，女兒最焦慮的是“不知道如何跟母親談‘死亡’”，兒子則因無(wú)法常伴左右產(chǎn)生強(qiáng)烈自責(zé)。靈性需求評(píng)估這是常被忽視卻至關(guān)重要的維度。李奶奶一生信佛，床頭柜放著串了30年的檀木佛珠。她曾說(shuō)：“要是能去寺里拜拜，可能心里踏實(shí)些?！膘`性需求本質(zhì)是對(duì)生命意義的追尋，對(duì)“善終”的期待。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老年臨終患者特點(diǎn)，李奶奶的護(hù)理診斷可歸納為：慢性疼痛（與腫瘤侵犯腹膜、神經(jīng)有關(guān)）：NRS評(píng)分≥4分，夜間加重，影響睡眠與進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、胃腸功能障礙、食欲減退有關(guān)）：白蛋白28g/L，體重持續(xù)下降。焦慮（與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）：GAD-7評(píng)分12分，表現(xiàn)為反復(fù)自責(zé)、睡眠淺。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥有關(guān)）：Braden評(píng)分12分，骶尾部皮膚發(fā)紅。護(hù)理診斷預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)、未完成事件有關(guān)）：表現(xiàn)為“拖累家人”的負(fù)性認(rèn)知，提及死亡時(shí)流淚。這些診斷并非孤立存在，而是相互影響——疼痛加劇焦慮，焦慮進(jìn)一步抑制食欲，營(yíng)養(yǎng)缺乏又降低皮膚耐受力，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“提升生活質(zhì)量、維護(hù)患者尊嚴(yán)、幫助完成未竟之事”為核心目標(biāo)，制定了個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，分階段實(shí)施。短期目標(biāo)（1-2周）目標(biāo)1：疼痛NRS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥4小時(shí)/天。措施：采用“三階梯鎮(zhèn)痛”原則，初始予緩釋嗎啡15mgq12h，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)痛）；每日8:00、16:00、24:00動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（包括性質(zhì)、部位、誘發(fā)因素）；非藥物干預(yù)：腹部熱療（40℃暖水袋，每次20分鐘）、正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)李奶奶用鼻深吸氣4秒，口慢呼氣6秒，緩解疼痛伴隨的緊張）。目標(biāo)2：每日經(jīng)口攝入能量≥800kcal，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。措施：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐50-100ml），選擇高熱量、易吞咽的勻漿膳（如芝麻糊、南瓜泥）；餐前予甲地孕酮160mgqd（改善食欲）；鼓勵(lì)家屬帶李奶奶熟悉的食物（她最愛女兒煮的小米粥），進(jìn)食時(shí)播放她喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺(tái)》選段），通過(guò)感官刺激提升進(jìn)食意愿。中期目標(biāo)（2-4周）目標(biāo)3：焦慮GAD-7評(píng)分≤8分，能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：建立“每日15分鐘傾訴時(shí)間”，固定由責(zé)任護(hù)士陪伴（我輪值時(shí)，常握著她的手說(shuō)：“奶奶，今天有什么想聊的？”）；引導(dǎo)她書寫“記憶手賬”（記錄最開心的事、想對(duì)子女說(shuō)的話），女兒幫忙整理成小冊(cè)子；組織“家庭茶話會(huì)”，邀請(qǐng)子女參與，鼓勵(lì)李奶奶說(shuō)出“未完成事件”——“想看兒子婚禮錄像”。兒子得知后，連夜整理了兩人的戀愛照片與視頻，做成電子相冊(cè)，在茶話會(huì)上播放時(shí)，李奶奶笑著說(shuō)：“原來(lái)我兒子媳婦這么般配?！蹦繕?biāo)4：骶尾部皮膚恢復(fù)正常，Braden評(píng)分≥14分。措施：每2小時(shí)軸線翻身（用軟枕墊于背部、雙膝間），避免拖、拉、推；骶尾部予泡沫敷料保護(hù)（3MTegaderm），每日觀察皮膚顏色、溫度；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（白蛋白低于30g/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod）；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“5分鐘局部按摩”（用紅花油以打圈方式輕按受壓部位）。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）目標(biāo)5：預(yù)感性悲哀緩解，能平靜談?wù)撋砗笫隆４胧和ㄟ^(guò)“生命回顧療法”，引導(dǎo)李奶奶梳理人生重要節(jié)點(diǎn)（如當(dāng)教師時(shí)最驕傲的事、和老伴最難忘的旅行），并錄制“人生故事音頻”，留給孫輩；尊重她的宗教信仰，聯(lián)系寺院師父錄制祈福經(jīng)文，每日午休時(shí)播放；在她狀態(tài)好時(shí)，主動(dòng)詢問(wèn)“有沒有什么特別的愿望？”她最終提出：“想穿著藍(lán)布衫走，別穿病號(hào)服。”我們聯(lián)系家屬準(zhǔn)備了她最愛的藍(lán)底碎花衫，疊好放在床頭。這些措施的關(guān)鍵在于“以患者為中心”——疼痛管理不僅是用藥，更是理解“夜間疼痛讓她害怕孤獨(dú)”；營(yíng)養(yǎng)支持不僅是補(bǔ)充能量，更是尊重“小米粥里的家的味道”；心理護(hù)理不僅是量表評(píng)分，更是“陪她回憶、幫她圓夢(mèng)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年臨終患者因生理機(jī)能衰退，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合李奶奶的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：癌性疼痛加劇觀察要點(diǎn)：疼痛是否突然加重？是否出現(xiàn)新的疼痛部位（如骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腰背痛）？是否伴隨惡心、嘔吐（警惕嗎啡過(guò)量）？護(hù)理：建立疼痛日記（記錄疼痛時(shí)間、評(píng)分、用藥及效果）；若NRS評(píng)分＞5分，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如加用芬太尼透皮貼）；避免因“擔(dān)心成癮”而拒絕鎮(zhèn)痛（老年患者對(duì)阿片類藥物耐受性低，但成癮率＜0.1%）。壓瘡觀察要點(diǎn)：皮膚是否出現(xiàn)紅斑、水皰？受壓部位皮膚溫度是否升高？護(hù)理：除常規(guī)翻身外，使用氣墊床（壓力≤32mmHg）；保持皮膚清潔干燥（用溫水擦拭，避免酒精刺激）；若已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅不消退），予透明貼保護(hù)；Ⅱ期（水皰）需無(wú)菌操作抽吸水皰，覆蓋銀離子敷料。李奶奶住院期間，通過(guò)規(guī)范護(hù)理，骶尾部皮膚始終未進(jìn)展為壓瘡。呼吸困難觀察要點(diǎn)：呼吸頻率是否＞30次/分？是否出現(xiàn)張口呼吸、三凹征？血氧飽和度是否＜90%？護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30-45），予低流量吸氧（1-2L/min）；使用風(fēng)扇低速吹向面部（通過(guò)氣流刺激緩解“空氣饑餓感”）；必要時(shí)予小劑量嗎啡（2-5mg皮下注射），既能鎮(zhèn)痛又能減輕呼吸困難。臨終躁動(dòng)觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)意識(shí)模糊、抓空、大喊大叫？是否與疼痛、缺氧、藥物副作用有關(guān)？護(hù)理：保持環(huán)境安靜（減少聲光刺激），家屬陪伴安撫（握住患者的手，輕聲呼喚名字）；若為藥物引起（如哌替啶），及時(shí)停藥；必要時(shí)予咪達(dá)唑侖2-5mg肌注（需家屬知情同意）。07健康教育健康教育老年臨終關(guān)懷的質(zhì)量，很大程度取決于患者、家屬與醫(yī)護(hù)的協(xié)同。我們通過(guò)“一對(duì)一宣教+家屬工作坊”，幫助他們理解“臨終不是放棄，而是換一種方式守護(hù)”。對(duì)患者的教育重點(diǎn)是“賦予控制權(quán)”。我們告訴李奶奶：“您有權(quán)決定今天吃什么、見誰(shuí)、做什么?！彼髞?lái)主動(dòng)要求“下午三點(diǎn)曬太陽(yáng)”“晚上聽廣播劇”，這些“小決定”讓她重新感受到對(duì)生活的掌控，焦慮明顯緩解。對(duì)家屬的教育照護(hù)技巧：示范翻身、拍背、喂食的正確方法（如喂食時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嗆咳）；指導(dǎo)觀察“臨終跡象”（如尿量減少、意識(shí)模糊、手腳冰涼），減少家屬因“突發(fā)變化”產(chǎn)生的恐慌。情感支持：開設(shè)“哀傷預(yù)演小組”，引導(dǎo)家屬表達(dá)“我害怕失去她”“我后悔沒多陪她”，幫助他們正視情緒；強(qiáng)調(diào)“好好告別”的重要性——李奶奶離世前，子女都趕到床前，握著她的手說(shuō)：“媽，我們愛您，您累了就睡吧?！彼谋砬閺木o繃逐漸放松，平靜離世。資源鏈接：告知社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)（如上門護(hù)理、心理疏導(dǎo)）、慈善機(jī)構(gòu)（如提供往生用品），減輕家庭照護(hù)壓力。08總結(jié)總結(jié)回想起李奶奶離世的那個(gè)清晨，陽(yáng)光透過(guò)窗戶灑在她藍(lán)布衫上，她的手還攥著那本“記憶手賬”。家屬說(shuō)：“她走得很安詳，沒有掙扎?！边@讓我更深刻地理解：老年臨終關(guān)懷不是“醫(yī)學(xué)的失敗”，而是“人性的勝利”。