外科學(xué)總論戰(zhàn)傷的救治原則課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我習(xí)慣性地摸了摸白大褂口袋里的聽診器——那是師傅退休前送我的，金屬外殼上還留著他的指痕。今天要給新入科的護(hù)士們講“戰(zhàn)傷的救治原則”，這個(gè)主題對(duì)我來說太熟悉了：從2015年參加維和醫(yī)療分隊(duì)算起，我在戰(zhàn)地醫(yī)院、演訓(xùn)現(xiàn)場、后方醫(yī)院輪轉(zhuǎn)了近十年，見過彈片掀起的血霧，摸過凍得僵硬的斷肢，也握過戰(zhàn)士滿是血污卻仍用力回握的手?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭的復(fù)雜性遠(yuǎn)超想象，無人機(jī)、爆炸裝置、高能武器讓戰(zhàn)傷呈現(xiàn)“多部位、多系統(tǒng)、高能量”的特點(diǎn)。我曾在敘利亞邊境的野戰(zhàn)醫(yī)院里，一個(gè)上午接收了7名爆炸傷士兵，他們的傷口里混著碎石、布片甚至土壤；去年聯(lián)合演訓(xùn)時(shí)，模擬“敵方”使用溫壓彈，傷員的體表燒傷不重，但肺沖擊傷和腹腔閉合性損傷卻隱蔽致命。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：戰(zhàn)傷救治不是簡單的“止血包扎”，而是一場與時(shí)間、感染、休克的生死賽跑，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能決定戰(zhàn)士的存活質(zhì)量甚至生命。前言今天的課件，我不想只講教科書上的“原則”，更想帶大家走進(jìn)真實(shí)的戰(zhàn)場——那里有焦糊的硝煙味，有戰(zhàn)士咬著牙說“我能挺住”的聲音，有我們護(hù)士跪在地上做胸外按壓時(shí)，泥土滲進(jìn)指縫的觸感。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)我參與救治的典型案例。2020年7月，某邊境沖突中，下士李陽（化名）在排雷時(shí)觸發(fā)IED（簡易爆炸裝置）。根據(jù)前接醫(yī)療隊(duì)的記錄：爆炸發(fā)生后3分鐘，戰(zhàn)友用戰(zhàn)術(shù)急救包（TCCC）完成初步止血；15分鐘后由直升機(jī)后送，40分鐘抵達(dá)我們野戰(zhàn)醫(yī)院時(shí)，患者意識(shí)模糊，血壓78/45mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，體溫35.8℃。我至今記得他被推進(jìn)搶救室的樣子：左側(cè)小腿中段以遠(yuǎn)完全離斷，斷端可見肌肉外翻、骨茬外露，滲血呈暗紅色（提示靜脈為主出血，但合并動(dòng)脈損傷）；右側(cè)大腿外側(cè)有3處彈片傷，最大的傷口約5cm×3cm，深達(dá)肌層，可見活動(dòng)性出血；胸腹部皮膚未見明顯傷痕，但患者訴“胸口發(fā)悶、肚子疼”；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺。病例介紹更棘手的是，他的作戰(zhàn)服碎片、泥土、金屬碎屑嵌入傷口，這是典型的“污染戰(zhàn)傷”——后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)極高。當(dāng)時(shí)我們的搶救團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“損傷控制復(fù)蘇”流程，而我的任務(wù)是全程監(jiān)測、記錄并配合處理，這也成了我后來總結(jié)戰(zhàn)傷護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的重要案例。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李陽這樣的戰(zhàn)傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“第一時(shí)間”，又要避免遺漏隱蔽損傷。我當(dāng)時(shí)的評(píng)估流程是這樣的：初級(jí)評(píng)估（ABCDE法則）A（氣道）：患者能間斷發(fā)聲，但呼吸時(shí)伴喉鳴音，口腔無血液、嘔吐物阻塞，暫時(shí)無需氣管插管，但需警惕后續(xù)水腫。B（呼吸）：呼吸淺快，雙肺聽診右肺底呼吸音減弱（后證實(shí)為少量血胸），氧飽和度89%（鼻導(dǎo)管2L/min），立即改為面罩6L/min，氧飽和度升至92%。C（循環(huán)）：血壓低、心率快、末梢濕冷，是典型的休克表現(xiàn)；左側(cè)股動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)，右側(cè)足背動(dòng)脈未觸及（提示右側(cè)下肢動(dòng)脈損傷可能）；中心靜脈壓（CVP）3cmH?O（正常5-12），提示容量不足。D（神經(jīng)功能）：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），能遵囑舉手但動(dòng)作遲緩，無抽搐或偏癱。初級(jí)評(píng)估（ABCDE法則）E（暴露與環(huán)境控制）：褪去衣物時(shí)發(fā)現(xiàn)背部有2處直徑約2cm的瘀斑（可能為爆炸沖擊波所致），體溫35.8℃（低體溫會(huì)加重凝血障礙），立即覆蓋保溫毯，使用輸液加溫儀。次級(jí)評(píng)估（系統(tǒng)檢查）局部傷口：左小腿離斷端肌肉挫傷嚴(yán)重，斷端血管蜷縮（已由前接醫(yī)療隊(duì)用止血帶綁扎，綁扎時(shí)間40分鐘）；右側(cè)大腿彈片傷邊緣不整齊，可見黑色焦痂（提示高溫?fù)p傷），擠壓傷口周圍有血性滲液，無氣泡（暫不考慮氣性壞疽）。其他系統(tǒng)：腹部觸診有壓痛（以右上腹為著），無反跳痛（但需警惕遲發(fā)性肝脾破裂）；骨盆擠壓試驗(yàn)陰性（排除骨盆骨折）；脊柱無壓痛（患者能自主活動(dòng)雙上肢，初步排除脊髓損傷）。輔助檢查驗(yàn)證血常規(guī)：Hb85g/L（正常130-175），HCT28%（提示失血性貧血）；凝血功能：PT18秒（正常11-14），APTT52秒（正常25-35），提示凝血障礙（與低體溫、酸中毒相關(guān)）；血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），BE-6mmol/L，乳酸4.2mmol/L（休克持續(xù)存在）。這一步評(píng)估讓我們明確：患者處于失血性休克代償期，合并多發(fā)傷、低體溫、凝血功能障礙，需立即啟動(dòng)抗休克、控制出血、預(yù)防感染的綜合護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我和醫(yī)生、其他護(hù)士共同討論，列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有效循環(huán)血容量不足與嚴(yán)重創(chuàng)傷致大量失血、液體滲出有關(guān)依據(jù)：血壓78/45mmHg，CVP3cmH?O，Hb85g/L，乳酸升高，末梢濕冷。疼痛與組織損傷、傷口刺激有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者呻吟，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）8分（0為無痛，10為劇痛），屈曲體位，出汗。依據(jù)：傷口可見泥土、衣物碎片，創(chuàng)面暴露時(shí)間長（從受傷到入院已55分鐘），低體溫抑制免疫。3.有感染的危險(xiǎn)與開放性傷口污染、異物殘留、機(jī)體免疫力下降有關(guān)依據(jù)：乳酸升高（>2mmol/L提示組織缺氧），pH降低（酸中毒），需警惕肝、腎等器官損傷。4.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與休克、低灌注導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)貳壹叁焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)問“我還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)截肢？”，眼神焦慮，握我的手時(shí)力度時(shí)緊時(shí)松。這些診斷不是孤立的，比如“有效循環(huán)血容量不足”會(huì)加重“疼痛”（組織缺血缺氧），而“感染”又會(huì)進(jìn)一步消耗循環(huán)容量，形成惡性循環(huán)。護(hù)理時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)控制休克、72小時(shí)后降低感染風(fēng)險(xiǎn)、1周內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施：1.目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)糾正休克，CVP達(dá)8-10cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量≥35ml/h）措施：建立2條大口徑靜脈通路（18G留置針），一條用于輸注晶體液（乳酸林格液），一條用于輸注濃縮紅細(xì)胞（交叉配血后）；遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則：初始30分鐘內(nèi)輸注晶體液1000ml，觀察血壓回升至90/60mmHg后減慢速度（避免過度擴(kuò)容加重出血）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿）、CVP（每30分鐘記錄1次）、末梢溫度（觸摸足背皮膚，與肘窩對(duì)比）；加溫輸注（液體加溫至37℃，血液制品使用專用加溫器），避免低體溫加重凝血障礙。2.目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至≤5分，4小時(shí)內(nèi)≤3分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：保持環(huán)境安靜，用無菌紗布覆蓋傷口減少刺激；握住患者未受傷的右手，說“李陽，我是護(hù)士小張，我們?cè)谌饶?，疼的時(shí)候就捏我的手”；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射舒芬太尼10μg（起效快，對(duì)循環(huán)影響小），15分鐘后評(píng)估VAS降至6分，追加5μg，30分鐘后VAS4分；注意觀察呼吸抑制（呼吸頻率<12次/分時(shí)提醒醫(yī)生），李陽用藥后呼吸維持在22次/分，未出現(xiàn)抑制。護(hù)理目標(biāo)與措施3.目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)傷口無明顯紅腫、滲液，分泌物培養(yǎng)無致病菌（或僅為污染菌）措施：緊急清創(chuàng)前：用無菌生理鹽水沖洗傷口（注意避免沖力過大導(dǎo)致二次損傷），去除可見的布片、碎石，用碘伏紗條覆蓋（不包扎過緊，防止影響血運(yùn)）；術(shù)后護(hù)理：左小腿截肢殘端用負(fù)壓吸引裝置（VSD），每4小時(shí)觀察引流液顏色、量（術(shù)后24小時(shí)引流量200ml，為淡紅色血性液，正常）；右側(cè)大腿傷口每日換藥2次，用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液）；全身抗感染：遵醫(yī)囑輸注頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭氏陰性菌）+甲硝唑（抗厭氧菌），監(jiān)測體溫（術(shù)后3天體溫最高38.2℃，考慮吸收熱，未超過38.5℃未用退熱藥）。4.目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)乳酸≤2mmol/L，血肌酐≤133μmol/L（正常上限護(hù)理目標(biāo)與措施）措施：每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸（術(shù)后6小時(shí)乳酸3.1mmol/L，12小時(shí)2.5mmol/L，24小時(shí)1.8mmol/L）；監(jiān)測腎功能：每12小時(shí)查肌酐（術(shù)后24小時(shí)肌酐110μmol/L，48小時(shí)95μmol/L，提示腎功能恢復(fù)）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），李陽的抗感染方案中未涉及此類藥物。護(hù)理目標(biāo)與措施5.目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：語言安撫：“李陽，你現(xiàn)在血壓已經(jīng)穩(wěn)住了，醫(yī)生正在處理傷口，等情況穩(wěn)定了，我們可以一起制定康復(fù)計(jì)劃”；信息透明：告知“左小腿需要截肢是因?yàn)檠軗p傷太嚴(yán)重，保不住了，但安裝假肢后能恢復(fù)大部分功能”；情感支持：聯(lián)系他的班長通過視頻通話（野戰(zhàn)醫(yī)院有衛(wèi)星通訊設(shè)備），班長說“連里等你回來打靶”，李陽當(dāng)時(shí)就掉了眼淚，但之后配合度明顯提高。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”。比如在液體復(fù)蘇時(shí)，我曾遇到過因液體加溫不足導(dǎo)致患者低體溫加重凝血障礙的情況——那是2018年的冬天，演訓(xùn)場氣溫-15℃，傷員后送時(shí)液體直接從冷藏箱拿出來輸注，結(jié)果患者的PT從14秒升到22秒，后來我們才意識(shí)到“加溫”是戰(zhàn)傷護(hù)理的必備環(huán)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理戰(zhàn)傷的并發(fā)癥就像隱藏的“第二敵人”，稍不注意就可能前功盡棄。在李陽的救治中，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：創(chuàng)傷性休克進(jìn)展為不可逆休克觀察：每15分鐘測血壓、心率（術(shù)后前2小時(shí)），注意是否出現(xiàn)“三低”（低血壓、低體溫、低血小板）；李陽術(shù)后4小時(shí)血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，心率95次/分，未進(jìn)展。護(hù)理：除了補(bǔ)液，還需糾正酸中毒（根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)堿），李陽pH7.28時(shí)，我們輸注了5%碳酸氫鈉100ml，1小時(shí)后復(fù)查pH7.32。傷口感染（尤其是氣性壞疽）觀察：傷口是否有“脹裂樣疼痛”（氣性壞疽的典型癥狀）、皮膚是否變紫黑、是否有“捻發(fā)音”（皮下積氣）；李陽的殘端每天換藥時(shí)觸診柔軟，無捻發(fā)感，分泌物培養(yǎng)為表皮葡萄球菌（污染菌），未用特殊處理。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（每次換藥前用氯己定消毒手），器械一人一用一滅菌（野戰(zhàn)醫(yī)院的小型壓力蒸汽滅菌器每4小時(shí)運(yùn)行一次）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢（尤其是健側(cè)）是否腫脹、皮膚溫度升高、Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽性；李陽術(shù)后24小時(shí)開始做踝泵運(yùn)動(dòng)（我握著他的腳做被動(dòng)活動(dòng)），術(shù)后48小時(shí)用氣壓治療儀（每天2次，每次30分鐘）。護(hù)理：避免在患肢（右側(cè)大腿）輸液（防止靜脈損傷），李陽的靜脈通路始終在雙上肢。4.擠壓綜合征（李陽雖無擠壓傷，但爆炸沖擊波可能導(dǎo)致肌肉損傷）觀察：尿量顏色（是否呈茶色）、肌酸激酶（CK）是否升高（術(shù)后6小時(shí)CK2500U/L，正常<175，提示肌肉損傷）；護(hù)理：堿化尿液（輸注碳酸氫鈉維持尿pH>6.5），李陽的尿液始終清亮，術(shù)后48小時(shí)CK降至1200U/L，72小時(shí)800U/L，逐漸恢復(fù)。記得有一次在非洲維和時(shí)，一名傷員因忽略DVT預(yù)防，術(shù)后第5天出現(xiàn)肺栓塞，差點(diǎn)沒救回來。從那以后，我在戰(zhàn)傷護(hù)理中把“血栓預(yù)防”當(dāng)成了和“止血”同等重要的環(huán)節(jié)。07健康教育健康教育戰(zhàn)傷的健康教育要分兩個(gè)階段：急性期（院內(nèi)）和恢復(fù)期（院外/歸隊(duì)），對(duì)象不僅是患者，還有他的戰(zhàn)友——因?yàn)槲磥硭麄兛赡茉趹?zhàn)場上互相救援。急性期教育（術(shù)后1-3天）患者：“為什么不能自己動(dòng)？”：解釋制動(dòng)的重要性（防止殘端出血、促進(jìn)傷口愈合），李陽問“我能翻身嗎？”，我告訴他“可以，但要讓我們幫忙，避免牽扯到傷口”；“疼痛時(shí)怎么辦？”：教他用“數(shù)字評(píng)分法”表達(dá)疼痛（“如果疼得像被針扎，是2分；像被刀割，是7分”），避免強(qiáng)忍疼痛影響恢復(fù)；“飲食注意什么？”：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)后進(jìn)高蛋白飲食（雞蛋羹、魚肉），李陽的班長送來家鄉(xiāng)的牛肉干，我?guī)退谐尚《≈笤谥嗬?。?zhàn)友（通過視頻）：“戰(zhàn)場急救的關(guān)鍵點(diǎn)”：強(qiáng)調(diào)“黃金10分鐘”（止血、保持氣道、呼救），比如“遇到斷肢傷，先用止血帶（位置在傷口近心端5cm，標(biāo)記時(shí)間），不要直接用繩子勒，會(huì)損傷神經(jīng)”；急性期教育（術(shù)后1-3天）“后送注意事項(xiàng)”：“搬運(yùn)時(shí)保持脊柱中立位，有出血的傷口不要用臟布包，用急救包里的無菌敷料”。2.恢復(fù)期教育（術(shù)后1周-出院）患者：殘端護(hù)理：“每天用溫水清洗（水溫不超過40℃），擦干后涂潤膚乳（避免皮膚皸裂），穿棉質(zhì)殘端襪（吸汗）”；康復(fù)訓(xùn)練：“術(shù)后2周開始拄拐練習(xí)（先在床邊坐，再站，再走），我們會(huì)給你一個(gè)訓(xùn)練表，每天記錄步數(shù)”；心理調(diào)適：“截肢后可能會(huì)有‘幻肢痛’（感覺已截的腿還在疼），這是正常的，可以試試熱敷或轉(zhuǎn)移注意力（比如聽音樂）”。急性期教育（術(shù)后1-3天）歸隊(duì)前教育：“如何適應(yīng)假肢？”：“剛開始每天戴2小時(shí)，逐漸增加到8小時(shí)，有磨破的地方要及時(shí)找康復(fù)師調(diào)整”；“警惕遲發(fā)性并發(fā)癥”：“如果出現(xiàn)傷口反復(fù)紅腫、發(fā)熱，或者腿疼（可能是血栓），要立即就醫(yī)”。李陽出院時(shí)，我送了他一本《戰(zhàn)傷康復(fù)手冊(cè)》，里面夾著我手寫的注意事項(xiàng)。后來他給我發(fā)消息說：“張姐，我現(xiàn)在能自己吃飯、上廁所了，下個(gè)月要裝假肢，班長說等我歸隊(duì)打靶，第一槍要打10環(huán)！”08總結(jié)總結(jié)站在講臺(tái)上，我望著臺(tái)下新護(hù)士們專注的眼神，突然想起李陽出院那天