PAGE湘雅醫(yī)院內(nèi)控制度一、總則（一）制定目的本內(nèi)控制度旨在規(guī)范湘雅醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動，提高醫(yī)院管理水平，確保醫(yī)院資產(chǎn)安全，防范各類風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，更好地履行醫(yī)療服務(wù)職能，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國會計(jì)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會計(jì)制度》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范制定。（三）適用范圍本制度適用于湘雅醫(yī)院各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及所屬分支機(jī)構(gòu)，全體員工均應(yīng)遵守本制度規(guī)定。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院各項(xiàng)活動合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的全過程，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研、財(cái)務(wù)、人事、后勤等各個方面，不留管理死角。3.制衡性原則：通過合理設(shè)置崗位、明確職責(zé)權(quán)限、規(guī)范工作流程，使各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動在相互制約、相互監(jiān)督的環(huán)境下運(yùn)行，防止權(quán)力濫用和舞弊行為。4.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，及時調(diào)整和完善內(nèi)控制度，確保制度的有效性和適應(yīng)性。5.成本效益原則：在保證內(nèi)控制度有效執(zhí)行的前提下，合理權(quán)衡控制成本與控制效益，避免過度控制導(dǎo)致效率低下和資源浪費(fèi)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）組織架構(gòu)湘雅醫(yī)院建立了完善的組織架構(gòu)，包括醫(yī)院管理層、職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等。醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)醫(yī)院的戰(zhàn)略決策和整體管理；職能部門負(fù)責(zé)各項(xiàng)專業(yè)管理工作，如財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等；臨床科室和醫(yī)技科室是醫(yī)院直接提供醫(yī)療服務(wù)的部門。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，審批重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額資金使用。對醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，定期監(jiān)督檢查內(nèi)控制度的執(zhí)行情況。2.職能部門財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算，制定財(cái)務(wù)管理制度，編制財(cái)務(wù)預(yù)算，進(jìn)行成本核算與控制，監(jiān)督資金使用，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。人事部門：負(fù)責(zé)人事管理工作，制定人力資源規(guī)劃，招聘、培訓(xùn)、考核員工，管理員工薪酬福利、勞動關(guān)系等，確保人力資源合理配置和有效利用。醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)療管理制度和規(guī)范，組織醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛處理，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理部門：負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，制定護(hù)理管理制度和操作規(guī)程，組織護(hù)理人員培訓(xùn)，監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理工作規(guī)范、有序開展。后勤部門：負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤保障工作，包括物資采購、設(shè)備維護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等，確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。3.臨床科室和醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療業(yè)務(wù)的具體實(shí)施，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。配合職能部門做好本科室的人員管理、物資管理、成本控制等工作，及時反饋工作中存在的問題和建議。三、預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合上年度預(yù)算執(zhí)行情況，采用零基預(yù)算和滾動預(yù)算相結(jié)合的方法編制年度預(yù)算。2.各職能部門、臨床科室和醫(yī)技科室應(yīng)按照醫(yī)院預(yù)算編制要求，提出本科室的預(yù)算草案，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門對各部門預(yù)算草案進(jìn)行匯總、審核、平衡，編制醫(yī)院年度預(yù)算草案，報(bào)醫(yī)院管理層審定后提交職工代表大會審議通過。（二）預(yù)算執(zhí)行1.醫(yī)院預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行。各部門應(yīng)將預(yù)算指標(biāo)層層分解，落實(shí)到具體崗位和個人，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和通報(bào)，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。3.各部門應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)算支出，不得超預(yù)算支出。因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。（三）預(yù)算調(diào)整1.預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇國家政策調(diào)整、市場環(huán)境變化、醫(yī)院事業(yè)發(fā)展需要等原因，導(dǎo)致原預(yù)算無法執(zhí)行或需要調(diào)整的，應(yīng)及時編制預(yù)算調(diào)整方案。2.預(yù)算調(diào)整方案應(yīng)包括調(diào)整的原因、項(xiàng)目、金額、影響等內(nèi)容，經(jīng)財(cái)務(wù)部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)醫(yī)院管理層審定。3.預(yù)算調(diào)整方案經(jīng)批準(zhǔn)后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，并通知相關(guān)部門執(zhí)行。（四）預(yù)算考核1.醫(yī)院建立預(yù)算考核制度，對各部門預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價。考核內(nèi)容包括預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)確率、預(yù)算控制效果等。2.預(yù)算考核結(jié)果與部門績效掛鉤，對預(yù)算執(zhí)行情況好的部門給予獎勵，對預(yù)算執(zhí)行不力的部門進(jìn)行通報(bào)批評，并追究相關(guān)人員責(zé)任。四、收入管理（一）醫(yī)療收入管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在醫(yī)院顯著位置公示，接受患者和社會監(jiān)督。2.建立健全醫(yī)療收費(fèi)管理制度，規(guī)范收費(fèi)流程。收費(fèi)人員應(yīng)嚴(yán)格按照收費(fèi)操作規(guī)程進(jìn)行收費(fèi)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無誤。3.加強(qiáng)醫(yī)療收入核算與管理，及時確認(rèn)收入實(shí)現(xiàn)。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期核對醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，確保收入數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。（二）其他收入管理1.醫(yī)院其他收入包括科研收入、教學(xué)收入、培訓(xùn)收入、捐贈收入等。各項(xiàng)其他收入應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和核算。2.科研收入應(yīng)按照科研項(xiàng)目合同約定進(jìn)行管理，確保科研經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ茫侠硎褂?。3.教學(xué)收入應(yīng)按照教學(xué)任務(wù)完成情況進(jìn)行核算，確保教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)收入的合理取得。4.捐贈收入應(yīng)按照捐贈協(xié)議進(jìn)行管理，?？顚Ｓ茫邮苌鐣O(jiān)督。五、成本管理（一）成本核算1.醫(yī)院應(yīng)建立健全成本核算制度，明確成本核算對象、成本項(xiàng)目和成本計(jì)算方法。成本核算對象包括科室、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期收集、整理、分析成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本核算和成本分析。成本分析應(yīng)包括成本構(gòu)成分析、成本變動分析、成本效益分析等。3.通過成本核算，為醫(yī)院成本控制、定價決策、績效評價等提供依據(jù)。（二）成本控制1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本控制，制定成本控制目標(biāo)和措施。各部門應(yīng)根據(jù)成本控制目標(biāo)，采取有效措施降低成本。2.優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高設(shè)備利用率和床位周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)療成本。3.加強(qiáng)物資采購管理，降低物資采購成本。建立物資采購比價制度，選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商，降低采購價格。4.控制人力成本，合理定編定崗，提高勞動效率。加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高員工業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，減少不必要的人力浪費(fèi)。（三）成本分析與考核1.根據(jù)成本核算結(jié)果，定期進(jìn)行成本分析，找出成本管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。2.建立成本考核制度，對各部門成本控制情況進(jìn)行考核評價。成本考核結(jié)果與部門績效掛鉤，激勵各部門加強(qiáng)成本管理。六、資產(chǎn)管理（一）貨幣資金管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全貨幣資金管理制度，加強(qiáng)現(xiàn)金、銀行存款等貨幣資金的管理。2.嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)金管理制度，控制現(xiàn)金庫存限額，確?，F(xiàn)金安全。現(xiàn)金收支應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，做到日清月結(jié)。3.加強(qiáng)銀行存款管理，定期核對銀行賬戶余額，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，確保銀行存款賬實(shí)相符。4.嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金、白條抵庫、公款私存等違規(guī)行為。（二）固定資產(chǎn)管理1.醫(yī)院應(yīng)建立固定資產(chǎn)管理制度，明確固定資產(chǎn)的購置、驗(yàn)收、入賬、折舊、處置等管理流程。2.加強(qiáng)固定資產(chǎn)購置管理，按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行采購。購置固定資產(chǎn)應(yīng)進(jìn)行可行性論證，確保資產(chǎn)購置的合理性和必要性。3.固定資產(chǎn)驗(yàn)收合格后，應(yīng)及時辦理入賬手續(xù)。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照規(guī)定計(jì)提固定資產(chǎn)折舊，確保固定資產(chǎn)價值的準(zhǔn)確反映。4.定期對固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符。對盤盈、盤虧的固定資產(chǎn)，應(yīng)及時查明原因，按照規(guī)定進(jìn)行處理。5.固定資產(chǎn)處置應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，確保資產(chǎn)處置的公開、公正、公平。處置收入應(yīng)及時足額上繳財(cái)務(wù)部門。（三）庫存物資管理1.醫(yī)院應(yīng)建立庫存物資管理制度，加強(qiáng)藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等庫存物資的管理。2.庫存物資采購應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，選擇合格供應(yīng)商，簽訂采購合同。采購過程中應(yīng)嚴(yán)格控制采購成本和質(zhì)量。3.庫存物資驗(yàn)收入庫時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢驗(yàn)和數(shù)量核對。入庫后應(yīng)按照規(guī)定的存放地點(diǎn)和方法進(jìn)行保管，確保物資安全。4.建立庫存物資盤點(diǎn)制度，定期進(jìn)行盤點(diǎn)。盤點(diǎn)結(jié)果應(yīng)與庫存物資明細(xì)賬進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)差異及時查明原因并進(jìn)行處理。5.加強(qiáng)庫存物資領(lǐng)用管理，嚴(yán)格按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行領(lǐng)用。領(lǐng)用物資應(yīng)及時辦理出庫手續(xù)，確保賬實(shí)相符。七、工程項(xiàng)目管理（一）項(xiàng)目立項(xiàng)1.醫(yī)院工程項(xiàng)目立項(xiàng)應(yīng)符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需要，進(jìn)行可行性研究和論證。2.項(xiàng)目立項(xiàng)申請應(yīng)包括項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目背景、項(xiàng)目內(nèi)容、項(xiàng)目投資估算、項(xiàng)目效益分析等內(nèi)容。3.項(xiàng)目立項(xiàng)申請經(jīng)醫(yī)院管理層審批后，方可開展項(xiàng)目前期工作。（二）項(xiàng)目招標(biāo)1.醫(yī)院工程項(xiàng)目招標(biāo)應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。2.招標(biāo)前應(yīng)編制招標(biāo)文件，明確招標(biāo)項(xiàng)目的技術(shù)要求、商務(wù)條款、評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。3.嚴(yán)格按照招標(biāo)程序進(jìn)行開標(biāo)、評標(biāo)、定標(biāo)，選擇具有資質(zhì)和信譽(yù)的施工單位和供應(yīng)商。4.加強(qiáng)對招標(biāo)過程的監(jiān)督管理，確保招標(biāo)活動的公平、公正、公開。（三）項(xiàng)目建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)與施工單位簽訂項(xiàng)目建設(shè)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.加強(qiáng)項(xiàng)目建設(shè)過程管理，建立項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、安全等管理制度。定期對項(xiàng)目建設(shè)情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，及時解決項(xiàng)目建設(shè)中存在的問題。3.嚴(yán)格控制項(xiàng)目建設(shè)成本，按照合同約定支付工程款項(xiàng)。加強(qiáng)對工程變更的管理，工程變更應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。（四）項(xiàng)目驗(yàn)收1.項(xiàng)目竣工后，應(yīng)及時組織驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括工程質(zhì)量、工程進(jìn)度、工程投資、工程資料等。2.驗(yàn)收合格的項(xiàng)目，應(yīng)辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)，交付使用。驗(yàn)收不合格的項(xiàng)目，應(yīng)責(zé)令施工單位限期整改，直至驗(yàn)收合格。3.項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)及時進(jìn)行工程結(jié)算和財(cái)務(wù)決算，辦理資產(chǎn)交付手續(xù)。八、對外投資管理（一）投資決策1.醫(yī)院對外投資應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，進(jìn)行可行性研究和論證。2.對外投資項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施。3.對外投資決策應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，重大投資項(xiàng)目應(yīng)提交醫(yī)院管理層或職工代表大會審議通過。（二）投資實(shí)施1.醫(yī)院應(yīng)與被投資單位簽訂投資合同或協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.加強(qiáng)對投資項(xiàng)目的管理，定期對投資項(xiàng)目進(jìn)行檢查和監(jiān)督，及時掌握投資項(xiàng)目的運(yùn)行情況。3.按照投資合同或協(xié)議約定，及時收取投資收益。（三）投資處置1.醫(yī)院對外投資處置應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。2.投資處置應(yīng)選擇合適的時機(jī)和方式，確保投資資產(chǎn)的保值增值。3.投資處置收入應(yīng)及時足額上繳財(cái)務(wù)部門。九、財(cái)務(wù)報(bào)告與信息披露（一）財(cái)務(wù)報(bào)告編制1.醫(yī)院應(yīng)按照國家財(cái)務(wù)會計(jì)制度和相關(guān)會計(jì)準(zhǔn)則的規(guī)定，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)告。2.財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用表、現(xiàn)金流量表、所有者權(quán)益變動表等主表及相關(guān)附表、附注。3.財(cái)務(wù)報(bào)告編制應(yīng)做到數(shù)據(jù)真實(shí)、內(nèi)容完整、編報(bào)及時。（二）財(cái)務(wù)報(bào)告審計(jì)1.醫(yī)院應(yīng)定期聘請具有資質(zhì)的會計(jì)師事務(wù)所對財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行審計(jì)。2.審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照審計(jì)準(zhǔn)則的要求，對醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)性、合法性、完整性進(jìn)行審計(jì)，并出具審計(jì)報(bào)告。（三）信息披露1.醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定的程序和方式，及時、準(zhǔn)確、完整地披露財(cái)務(wù)信息和其他重要信息。2.信息披露內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院基本情況、財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、重大事項(xiàng)等。3.信息披露應(yīng)通過醫(yī)院網(wǎng)站、公告欄等渠道向社會公開，接受患者、員工和社會監(jiān)督。十、內(nèi)部監(jiān)督（一）監(jiān)督機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)制定年度審計(jì)計(jì)劃，對醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動、內(nèi)部控制等進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。3.內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期向醫(yī)院管理層報(bào)告審計(jì)工作情況，提出改進(jìn)建議和意見。（二）監(jiān)督檢查方式1.內(nèi)部審計(jì)部門可采用定期審計(jì)、不定期審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)等方式對醫(yī)院內(nèi)部控制制度進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.在監(jiān)督檢查過程中，可通過查閱資料