PAGE藥學(xué)部內(nèi)控制度一、總則（一）目的本制度旨在加強(qiáng)藥學(xué)部的內(nèi)部控制，規(guī)范藥學(xué)部的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，確保藥品質(zhì)量、保障患者用藥安全、提高藥學(xué)服務(wù)效率，促進(jìn)藥學(xué)部的健康發(fā)展，符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）適用范圍本制度適用于藥學(xué)部全體工作人員，涵蓋藥品采購、儲存、調(diào)配、發(fā)放、質(zhì)量管理、臨床藥學(xué)服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)。（三）制定依據(jù)1.依據(jù)《藥品管理法》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)制定本制度。2.參考國內(nèi)外先進(jìn)的藥學(xué)部管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本藥學(xué)部實(shí)際情況，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）藥學(xué)部組織架構(gòu)藥學(xué)部設(shè)主任一名，副主任若干名，下設(shè)藥品采購供應(yīng)組、藥品調(diào)劑組、臨床藥學(xué)組、藥品質(zhì)量管理組、制劑室（如有）等部門。（二）各部門職責(zé)1.藥學(xué)部主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)藥學(xué)部的管理工作，制定藥學(xué)部發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)藥學(xué)部人員的調(diào)配、培訓(xùn)、考核等工作，提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。協(xié)調(diào)藥學(xué)部與醫(yī)院其他部門的關(guān)系，保障藥學(xué)服務(wù)工作順利開展。定期對藥學(xué)部工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。2.藥品采購供應(yīng)組職責(zé)根據(jù)臨床用藥需求，制定藥品采購計(jì)劃，確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性和合理性。負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)商的選擇、評估和管理，建立合格供應(yīng)商檔案。組織藥品采購、驗(yàn)收、入庫、儲存、養(yǎng)護(hù)等工作，保證藥品質(zhì)量。定期盤點(diǎn)藥品庫存，做好庫存管理和效期管理，防止藥品積壓和過期失效。3.藥品調(diào)劑組職責(zé)負(fù)責(zé)門診、住院藥房的藥品調(diào)配工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。審核處方和醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，為患者提供用藥指導(dǎo)。做好藥房藥品的擺放和管理，保持藥房環(huán)境整潔、有序。協(xié)助臨床科室做好藥品的請領(lǐng)、發(fā)放等工作。4.臨床藥學(xué)組職責(zé)開展臨床藥學(xué)服務(wù)，參與臨床藥物治療方案的制定和評價(jià)，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時(shí)收集、整理和上報(bào)相關(guān)信息，保障患者用藥安全。開展藥學(xué)查房，了解患者用藥情況，解決用藥問題。組織開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和藥物利用評價(jià)，促進(jìn)藥物合理使用。5.藥品質(zhì)量管理組職責(zé)制定藥品質(zhì)量管理計(jì)劃和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對藥學(xué)部各環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)藥品驗(yàn)收、檢驗(yàn)、不合格藥品的處理等工作，確保入庫藥品質(zhì)量合格。定期對藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行評估和分析，采取有效措施改進(jìn)質(zhì)量控制工作。組織開展藥品質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)，提高工作人員的質(zhì)量意識。6.制劑室（如有）職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院制劑的配制工作，嚴(yán)格按照制劑操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)。做好制劑原材料的采購、驗(yàn)收、儲存等管理工作，確保制劑質(zhì)量穩(wěn)定。對制劑進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，做好檢驗(yàn)記錄和報(bào)告，保證制劑質(zhì)量符合要求。負(fù)責(zé)制劑室設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。三、藥品采購與供應(yīng)管理（一）采購計(jì)劃制定1.藥品采購供應(yīng)組每月定期收集各臨床科室的藥品使用情況和需求信息，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢、藥品庫存狀況等因素，制定藥品采購計(jì)劃。2.采購計(jì)劃應(yīng)明確藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、采購時(shí)間等內(nèi)容，確保采購計(jì)劃的準(zhǔn)確性和合理性。（二）供應(yīng)商選擇與管理1.建立供應(yīng)商評估和選擇標(biāo)準(zhǔn)，對潛在供應(yīng)商進(jìn)行資質(zhì)審核、實(shí)地考察、產(chǎn)品質(zhì)量評估等，選擇信譽(yù)良好、產(chǎn)品質(zhì)量可靠、供應(yīng)能力強(qiáng)的供應(yīng)商作為合格供應(yīng)商。2.與合格供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性。3.定期對供應(yīng)商進(jìn)行評估和考核，包括產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)及時(shí)性、售后服務(wù)等方面，對于不符合要求的供應(yīng)商及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或淘汰。（三）藥品采購1.嚴(yán)格按照采購計(jì)劃進(jìn)行藥品采購，采購人員應(yīng)選擇合法、規(guī)范的采購渠道，確保采購藥品的質(zhì)量和合法性。2.采購藥品時(shí)，應(yīng)索取發(fā)票、隨貨同行單等相關(guān)票據(jù)，并做好記錄。發(fā)票應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)廠家等信息，與隨貨同行單內(nèi)容一致。3.采購人員應(yīng)及時(shí)跟蹤藥品采購進(jìn)度，確保藥品按時(shí)到貨。對于緊急采購的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行，確保采購的合理性和必要性。（四）藥品驗(yàn)收與入庫1.藥品到貨后，藥品采購供應(yīng)組應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收人員按照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書、數(shù)量、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等。2.驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)及時(shí)辦理入庫手續(xù)，錄入庫存管理系統(tǒng)，按照規(guī)定的儲存條件進(jìn)行存放。驗(yàn)收不合格的藥品應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退換貨手續(xù)，并做好記錄。3.建立藥品驗(yàn)收記錄檔案，記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收人員等信息，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。（五）藥品儲存與養(yǎng)護(hù)1.藥學(xué)部應(yīng)設(shè)置與藥品儲存要求相適應(yīng)的倉庫，分為常溫庫、陰涼庫、冷藏庫等，確保藥品儲存條件符合規(guī)定。2.藥品應(yīng)按照劑型、用途、儲存條件等分類存放，并有明顯的標(biāo)識。藥品堆碼應(yīng)符合要求，垛間距不小于5厘米，與庫房內(nèi)墻、頂、溫度調(diào)控設(shè)備及管道等設(shè)施間距不小于30厘米，與地面間距不小于10厘米。3.定期對藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，檢查內(nèi)容包括藥品的外觀質(zhì)量、包裝、儲存條件等。對于易變質(zhì)、近效期等藥品應(yīng)增加養(yǎng)護(hù)檢查頻次。4.做好藥品養(yǎng)護(hù)記錄，記錄養(yǎng)護(hù)時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、養(yǎng)護(hù)情況等信息，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并上報(bào)相關(guān)部門。（六）藥品庫存管理1.建立藥品庫存管理制度，定期盤點(diǎn)藥品庫存，確保賬實(shí)相符。盤點(diǎn)工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，采用實(shí)地盤點(diǎn)的方式進(jìn)行，盤點(diǎn)結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄并進(jìn)行分析。2.對于盤盈、盤虧的藥品，應(yīng)及時(shí)查明原因，按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行處理。對于因管理不善造成的損失，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.根據(jù)藥品的使用情況和庫存周轉(zhuǎn)率，合理控制藥品庫存水平，避免藥品積壓或缺貨。對于積壓藥品應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，如退貨、促銷等。四、藥品調(diào)劑管理（一）處方審核1.藥品調(diào)劑人員在調(diào)配處方前，應(yīng)認(rèn)真審核處方內(nèi)容，包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等。2.審核處方時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥品的適應(yīng)證、禁忌證、相互作用、配伍禁忌、用法用量等是否合理。對于不合理處方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改建議，醫(yī)師確認(rèn)后再進(jìn)行調(diào)配。3.建立處方審核記錄檔案，記錄審核時(shí)間、處方內(nèi)容、審核結(jié)果、審核人員等信息，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。（二）藥品調(diào)配1.藥品調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行藥品調(diào)配，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。調(diào)配過程中應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，防止調(diào)配差錯(cuò)。2.調(diào)配好的藥品應(yīng)及時(shí)交給核對人員進(jìn)行核對，核對人員應(yīng)再次核對處方內(nèi)容和藥品信息，確認(rèn)無誤后在處方上簽字。3.對于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配，雙人核對，確保調(diào)配安全。（三）藥品發(fā)放1.藥品調(diào)配核對無誤后應(yīng)及時(shí)發(fā)放給患者，并告知患者藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等。2.對于住院患者的藥品發(fā)放，應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行發(fā)放，并做好發(fā)放記錄。發(fā)放記錄應(yīng)包括患者姓名、科別、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、發(fā)放時(shí)間、發(fā)放人員等信息。3.建立藥品發(fā)放差錯(cuò)登記制度，對于發(fā)生的藥品發(fā)放差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，采取措施防止類似差錯(cuò)再次發(fā)生。（四）用藥指導(dǎo)1.藥品調(diào)劑人員應(yīng)主動(dòng)為患者提供用藥指導(dǎo)，解答患者關(guān)于藥品使用的疑問，提高患者的用藥依從性。2.用藥指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。對于特殊人群，如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等，應(yīng)給予特別的用藥指導(dǎo)。3.定期收集患者的用藥反饋信息，了解患者用藥過程中存在的問題，及時(shí)改進(jìn)用藥指導(dǎo)工作。五、臨床藥學(xué)服務(wù)管理（一）臨床藥師參與臨床藥物治療1.臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，定期參加臨床科室的病例討論、會診等活動(dòng)，為臨床藥物治療提供專業(yè)意見。2.根據(jù)患者的病情和用藥情況，協(xié)助醫(yī)師制定合理的藥物治療方案，審核藥物治療醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。3.臨床藥師應(yīng)深入臨床一線，了解患者的用藥需求和用藥效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床用藥問題。（二）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1.建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度，臨床藥師負(fù)責(zé)收集、整理和上報(bào)本藥學(xué)部及臨床科室的藥物不良反應(yīng)信息。2.定期對收集到的藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的藥物安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防范。3.組織開展藥物不良反應(yīng)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識和監(jiān)測能力。（三）藥學(xué)查房1.臨床藥師應(yīng)定期開展藥學(xué)查房，了解患者的用藥情況、藥物治療效果、不良反應(yīng)等，為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)查房內(nèi)容包括患者基本信息、用藥情況、藥物治療方案評估、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥依從性教育等。2.在藥學(xué)查房過程中，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士等密切溝通協(xié)作，共同解決患者的用藥問題，提高藥物治療的安全性和有效性。3.做好藥學(xué)查房記錄，記錄查房時(shí)間、患者信息、用藥情況、查房發(fā)現(xiàn)的問題及處理措施等，為后續(xù)的藥學(xué)服務(wù)提供參考依據(jù)。（四）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與藥物利用評價(jià)1.開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，評估不同藥物治療方案的成本效益，為臨床合理用藥提供經(jīng)濟(jì)決策依據(jù)。2.定期對醫(yī)院藥品的使用情況進(jìn)行藥物利用評價(jià)，分析藥品的使用趨勢、合理性、經(jīng)濟(jì)性等，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進(jìn)建議。3.參與醫(yī)院藥品目錄的制定和調(diào)整工作，根據(jù)藥物利用評價(jià)結(jié)果和臨床實(shí)際需求，提出藥品遴選和淘汰的建議。六、藥品質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理制度1.建立健全藥品質(zhì)量管理制度，明確質(zhì)量管理職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢驗(yàn)程序、不合格藥品處理等內(nèi)容，確保藥品質(zhì)量管理工作有章可循。2.定期對藥品質(zhì)量管理制度進(jìn)行評審和修訂，確保制度的有效性和適應(yīng)性。（二）質(zhì)量檢驗(yàn)1.藥品質(zhì)量管理組應(yīng)按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對采購的藥品、自制制劑等進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)。檢驗(yàn)項(xiàng)目包括外觀、性狀、鑒別、含量測定、微生物限度等。2.采用科學(xué)合理的檢驗(yàn)方法和儀器設(shè)備，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)出具，并加蓋檢驗(yàn)專用章。3.對于檢驗(yàn)不合格的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行處理，防止不合格藥品流入臨床。（三）質(zhì)量監(jiān)督檢查1.定期對藥學(xué)部各部門的藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括藥品采購、驗(yàn)收、儲存、調(diào)配、發(fā)放等環(huán)節(jié)。檢查內(nèi)容包括質(zhì)量管理文件執(zhí)行情況、藥品質(zhì)量狀況、人員操作規(guī)范等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，要求相關(guān)部門限期整改。整改完成后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.建立質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄檔案，記錄檢查時(shí)間、檢查部門、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況等信息，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。（四）不合格藥品處理1.對于驗(yàn)收、檢驗(yàn)不合格的藥品，應(yīng)及時(shí)填寫不合格藥品記錄，注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位、不合格原因等信息。2.不合格藥品應(yīng)專區(qū)存放，并有明顯標(biāo)識。對于不合格藥品的處理方式包括退貨、換貨、銷毀等，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行。3.做好不合格藥品處理記錄，記錄處理時(shí)間、處理方式、處理人員等信息，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。七、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)藥學(xué)部人員的崗位需求和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等內(nèi)容。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋藥學(xué)專業(yè)知識、法律法規(guī)、職業(yè)道德、質(zhì)量管理規(guī)范、信息技術(shù)等方面，確保工作人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識和技能。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式。2.內(nèi)部培訓(xùn)應(yīng)由藥學(xué)部內(nèi)部的專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)師資，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行授課。外部培訓(xùn)可邀請行業(yè)專家、學(xué)者進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.培訓(xùn)過程中應(yīng)做好培訓(xùn)記錄，記錄培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員、培訓(xùn)效果等信息，為培訓(xùn)考核提供依據(jù)。（三）考核評價(jià)1.定期對工作人員進(jìn)行考核評價(jià)，考核方式包括理論考試、實(shí)踐操作、工作業(yè)績評價(jià)等?？己藘?nèi)容應(yīng)與培訓(xùn)內(nèi)容相結(jié)合，全面評估工作人員的業(yè)務(wù)水平和工作能力。2.建立考核檔案，記錄工作人員