PAGE醫(yī)院病案信息內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病案信息管理，規(guī)范病案信息內(nèi)部控制流程，確保病案信息的準確性、完整性、安全性和保密性，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和管理水平，依據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門以及與病案信息管理相關的所有人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保病案信息管理活動合法合規(guī)。2.準確性原則：保證病案信息記錄真實、準確、完整，如實反映患者的病情和診療過程。3.完整性原則：涵蓋病案信息管理的各個環(huán)節(jié)，包括病案的形成、收集、整理、存儲、檢索、利用和質(zhì)量控制等。4.安全性原則：采取有效措施保護病案信息的安全，防止信息泄露、篡改和丟失。5.保密性原則：對涉及患者隱私的病案信息嚴格保密，維護患者合法權益。6.及時性原則：及時完成病案信息的各項處理工作，確保醫(yī)療服務的連續(xù)性和高效性。二、病案信息管理職責分工（一）醫(yī)院管理層1.負責審批病案信息內(nèi)控制度的制定、修訂和執(zhí)行情況，為制度的有效實施提供支持和保障。2.監(jiān)督病案信息管理工作，協(xié)調(diào)各部門之間的關系，確保病案信息管理工作順利開展。（二）病案管理部門1.制定病案信息管理工作流程和規(guī)范，組織實施病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索和借閱等工作。2.負責病案信息質(zhì)量的監(jiān)控和審核，對不合格病案及時反饋給相關科室進行整改。3.定期對病案信息進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.負責病案信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)安全。（三）臨床科室1.負責本科室病案的書寫、整理和裝訂，確保病案內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。2.按照規(guī)定的時間和要求，及時將病案提交給病案管理部門。3.配合病案管理部門做好病案信息的質(zhì)量控制和審核工作，對反饋的問題及時進行整改。（四）醫(yī)技科室1.負責提供與本科室診療相關的病案資料，確保資料的準確性和完整性。2.協(xié)助臨床科室做好病案的補充和完善工作。（五）信息管理部門1.負責病案信息系統(tǒng)的建設和維護，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。2.提供技術支持和培訓，確保相關人員能夠熟練使用病案信息系統(tǒng)。三、病案信息收集與整理（一）病案形成1.臨床醫(yī)師應按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定，認真書寫病案，確保病案內(nèi)容真實、準確、完整、及時。2.病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準確，不得隨意涂改。如需修改，應按照規(guī)定的方法進行，并簽名確認。（二）病案收集1.臨床科室應在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的病案提交給病案管理部門。2.對于急診患者，應在搶救結束后[X]小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.病案管理部門應指定專人負責病案的收集工作，對接收的病案進行認真核對，確保病案資料齊全。（三）病案整理1.病案管理部門收到病案后，應按照一定的順序進行整理，包括病案首頁、住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等。2.對病案中的缺頁、漏項等問題，應及時與相關科室溝通，要求補充完善。3.整理后的病案應進行裝訂，確保整齊、牢固，便于保存和查閱。四、病案信息存儲與保管（一）存儲方式1.醫(yī)院應采用電子病案系統(tǒng)和紙質(zhì)病案相結合的方式存儲病案信息。2.電子病案應存儲在安全可靠的服務器上，并進行定期備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的介質(zhì)上，分別保存于不同的地點。3.紙質(zhì)病案應存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，應按照相關法律法規(guī)的要求進行保管，直至糾紛或訴訟結束。（三）庫房管理1.病案庫房應設置專人負責管理，建立庫房管理制度，嚴格控制庫房的出入。2.定期對庫房進行盤點和清查，確保病案的數(shù)量和質(zhì)量。3.對損壞、變質(zhì)的病案應及時進行處理，做好記錄。五、病案信息檢索與利用（一）檢索方式1.醫(yī)院應建立完善的病案信息檢索系統(tǒng)，支持按患者姓名、住院號、科室、疾病診斷等多種方式進行檢索。2.電子病案系統(tǒng)應具備快速、準確的檢索功能，能夠滿足臨床診療、科研教學、醫(yī)療管理等工作的需要。（二）利用權限1.臨床醫(yī)師、醫(yī)技科室人員、管理人員等因工作需要可按照規(guī)定的權限查閱病案信息。2.涉及患者隱私及其他特殊情況的病案信息，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得擅自提供查閱。3.外單位因科研、教學等需要查閱病案信息的，應按照相關規(guī)定辦理審批手續(xù)。（三）借閱管理1.醫(yī)院內(nèi)部人員借閱病案應填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復印、摘錄病案內(nèi)容。六、病案信息質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標準1.病案首頁填寫應完整、準確，各項信息應與病歷內(nèi)容一致。2.住院病歷應符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，內(nèi)容完整、邏輯清晰、重點突出。3.病程記錄應及時、準確，能夠反映患者病情的變化和診療過程。4.檢查檢驗報告應齊全、規(guī)范，結果準確可靠。5.醫(yī)囑單應書寫規(guī)范，執(zhí)行及時、準確。（二）質(zhì)量監(jiān)控1.病案管理部門應定期對病案信息質(zhì)量進行檢查，每月抽取一定數(shù)量的病案進行質(zhì)量評估。2.建立病案質(zhì)量反饋機制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。3.臨床科室應定期開展病案質(zhì)量自查自糾工作，提高病案書寫質(zhì)量。（三）質(zhì)量考核1.將病案信息質(zhì)量納入醫(yī)院績效考核體系，對病案質(zhì)量不達標的科室和個人進行相應的處罰。2.對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，激勵全體人員提高病案書寫質(zhì)量。七、病案信息安全管理（一）安全制度1.建立病案信息安全管理制度，明確安全責任，規(guī)范安全操作流程。2.加強對病案信息系統(tǒng)的安全防護，設置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設備，防止網(wǎng)絡攻擊和數(shù)據(jù)泄露。（二）人員管理1.對涉及病案信息管理的人員進行安全培訓，提高安全意識和操作技能。2.嚴格控制人員對病案信息系統(tǒng)的訪問權限，定期更換密碼，防止非法訪問。（三）數(shù)據(jù)備份與恢復1.按照規(guī)定的時間間隔對病案信息進行備份，備份數(shù)據(jù)應進行異地存儲。2.定期進行數(shù)據(jù)恢復演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復。（四）應急處理1.制定病案信息安全應急預案，明確應急處理流程和責任分工。2.定期組織應急演練，提高應對突發(fā)事件的能力，確保病案信息安全。八、保密管理（一）保密制度1.建立病案信息保密制度，明確保密范圍、保密措施和保密責任。2.對涉及患者隱私的病案信息嚴格保密，未經(jīng)授權不得泄露。（二）人員教育1.加強對全體員工的保密教育，提高保密意識，簽訂保密承諾書。2.對新入職員工進行保密培訓，使其了解病案信息保密的重要性和相關規(guī)定。（三）監(jiān)督檢查1.定期對病案信息保密工作進行監(jiān)