PAGE醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)控制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制，確保信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行，保護醫(yī)院資產(chǎn)安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，防范信息系統(tǒng)風(fēng)險，保障醫(yī)院業(yè)務(wù)的正常開展，遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院信息系統(tǒng)的規(guī)劃、建設(shè)、運行、維護、管理等相關(guān)活動，涵蓋醫(yī)院各部門及所有涉及信息系統(tǒng)操作、使用、管理的人員。（三）制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理辦法（試行）》《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護基本要求》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)與管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定本制度。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)部控制合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋信息系統(tǒng)全生命周期的各個環(huán)節(jié)，對所有相關(guān)業(yè)務(wù)活動和人員進行全面控制。3.制衡性原則：在崗位設(shè)置、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程等方面相互制約、相互監(jiān)督，避免權(quán)力過度集中。4.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)特點和信息技術(shù)發(fā)展不斷調(diào)整和完善內(nèi)部控制制度。5.成本效益原則：在保證內(nèi)部控制有效性的前提下，合理權(quán)衡控制成本與效益，以適當(dāng)?shù)目刂拼胧崿F(xiàn)最佳控制效果。二、信息系統(tǒng)規(guī)劃與建設(shè)控制（一）規(guī)劃管理1.醫(yī)院應(yīng)制定信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃，明確信息系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)、任務(wù)、步驟和預(yù)算等，確保與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。規(guī)劃需經(jīng)醫(yī)院管理層審核批準(zhǔn)，并定期評估和調(diào)整。2.信息系統(tǒng)規(guī)劃應(yīng)充分考慮醫(yī)院業(yè)務(wù)需求、技術(shù)發(fā)展趨勢、數(shù)據(jù)安全要求以及與外部系統(tǒng)的接口等因素，避免重復(fù)建設(shè)和資源浪費。（二）項目立項1.信息系統(tǒng)建設(shè)項目應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的立項流程進行申報，項目申報單位需提交詳細的項目可行性研究報告，包括項目背景、目標(biāo)、業(yè)務(wù)流程優(yōu)化方案、技術(shù)方案、實施計劃、預(yù)算安排、預(yù)期效益等內(nèi)容。2.醫(yī)院組織相關(guān)部門和專家對項目可行性研究報告進行評審，評估項目的必要性、可行性和合理性。評審?fù)ㄟ^后，報醫(yī)院管理層批準(zhǔn)立項。（三）招標(biāo)采購1.信息系統(tǒng)建設(shè)項目的招標(biāo)采購應(yīng)遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)采購制度，采用公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、單一來源采購等方式進行，確保采購過程公平、公正、公開。2.采購文件應(yīng)明確技術(shù)要求、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、驗收條款等內(nèi)容，對供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽、技術(shù)實力等進行嚴(yán)格審查。在采購合同中應(yīng)約定信息系統(tǒng)的知識產(chǎn)權(quán)歸屬、保密條款、售后服務(wù)等事項。（四）項目實施與驗收1.項目實施過程中，項目建設(shè)單位應(yīng)按照項目計劃和技術(shù)方案組織實施，嚴(yán)格控制項目進度、質(zhì)量和成本。建立項目進度報告制度，定期向醫(yī)院管理層匯報項目進展情況。2.項目完成后，應(yīng)按照合同要求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行驗收。驗收內(nèi)容包括系統(tǒng)功能、性能、安全性、可靠性等方面。驗收合格后，辦理項目竣工驗收手續(xù)，交付使用部門正式運行。三、信息系統(tǒng)運行與維護控制（一）運行管理1.醫(yī)院應(yīng)建立信息系統(tǒng)運行管理制度，明確各崗位的職責(zé)和操作流程，確保信息系統(tǒng)的正常運行。操作人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作。2.建立信息系統(tǒng)運行日志，記錄系統(tǒng)操作、故障處理、數(shù)據(jù)備份等情況。運行日志應(yīng)定期進行審查和分析，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和潛在風(fēng)險。3.對信息系統(tǒng)的運行狀況進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并處理系統(tǒng)故障和異常情況。建立系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時能夠迅速恢復(fù)，減少對醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，定期對數(shù)據(jù)進行校驗和清理，及時糾正錯誤數(shù)據(jù)。2.規(guī)范數(shù)據(jù)錄入、修改、刪除等操作流程，操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照授權(quán)進行操作，并做好操作記錄。對重要數(shù)據(jù)的修改和刪除應(yīng)進行審批。3.建立數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制，定期對數(shù)據(jù)進行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，異地存放。定期進行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。（三）維護管理1.制定信息系統(tǒng)維護計劃，定期對系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)性能和功能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要。維護計劃應(yīng)包括硬件維護、軟件維護、網(wǎng)絡(luò)維護等內(nèi)容。2.信息系統(tǒng)維護工作應(yīng)遵循最小影響原則，盡量減少對醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響。維護前應(yīng)制定詳細的維護方案，并進行必要的測試和驗證。維護過程中應(yīng)做好記錄，維護完成后進行嚴(yán)格的測試和驗收。3.加強對信息系統(tǒng)維護人員的管理，維護人員應(yīng)具備專業(yè)技術(shù)知識和技能，嚴(yán)格遵守維護操作規(guī)程和安全保密制度。四、信息系統(tǒng)安全控制（一）安全策略與制度1.制定信息系統(tǒng)安全策略，明確安全目標(biāo)、安全原則、安全措施等內(nèi)容。安全策略應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點和安全需求進行定制，確保信息系統(tǒng)的安全性。2.建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度，包括網(wǎng)絡(luò)安全管理制度、數(shù)據(jù)安全管理制度、用戶認(rèn)證與授權(quán)管理制度、安全審計制度等，規(guī)范信息系統(tǒng)安全管理行為。（二）網(wǎng)絡(luò)安全1.加強醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等安全設(shè)備，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)訪問和攻擊。定期對網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備進行檢查和維護，確保其正常運行。2.規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限，根據(jù)用戶崗位和職責(zé)設(shè)置不同的網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限，限制非授權(quán)人員訪問敏感信息。對網(wǎng)絡(luò)訪問進行審計，記錄和分析網(wǎng)絡(luò)訪問行為。（三）數(shù)據(jù)安全1.采取數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)脫敏等技術(shù)手段，保護醫(yī)院敏感數(shù)據(jù)的安全。對涉及患者隱私、財務(wù)信息等重要數(shù)據(jù)進行加密存儲和傳輸。2.加強對數(shù)據(jù)訪問的控制，采用用戶認(rèn)證、授權(quán)、審計等措施，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。對數(shù)據(jù)訪問行為進行詳細記錄，以便進行安全審計。（四）用戶認(rèn)證與授權(quán)1.建立完善的用戶認(rèn)證與授權(quán)體系，采用多種認(rèn)證方式，如用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別等，確保用戶身份的真實性和合法性。2.根據(jù)用戶崗位和職責(zé)，合理分配系統(tǒng)操作權(quán)限，做到權(quán)限最小化原則。定期對用戶權(quán)限進行審查和調(diào)整，及時刪除或停用離職、離崗人員的系統(tǒng)賬號。（五）安全審計1.建立信息系統(tǒng)安全審計機制，對信息系統(tǒng)的操作行為、安全事件等進行審計和記錄。審計內(nèi)容包括用戶登錄、數(shù)據(jù)訪問、系統(tǒng)配置更改等。2.定期對安全審計數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險和違規(guī)行為。對安全審計發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進行調(diào)查和處理，并采取相應(yīng)的改進措施。五、信息系統(tǒng)風(fēng)險管理（一）風(fēng)險識別與評估1.建立信息系統(tǒng)風(fēng)險識別機制，定期對信息系統(tǒng)面臨的內(nèi)外部風(fēng)險進行識別，包括技術(shù)風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險、安全風(fēng)險、合規(guī)風(fēng)險等。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對識別出的風(fēng)險進行評估，確定風(fēng)險的等級和影響程度。風(fēng)險評估結(jié)果應(yīng)作為制定風(fēng)險應(yīng)對策略的依據(jù)。（二）風(fēng)險應(yīng)對策略1.根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對策略，包括風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險接受等。對于高風(fēng)險事件，應(yīng)優(yōu)先采取風(fēng)險規(guī)避或風(fēng)險降低措施。2.針對不同的風(fēng)險應(yīng)對策略，制定具體的實施方案和行動計劃，明確責(zé)任部門和人員，確保風(fēng)險應(yīng)對措施的有效執(zhí)行。（三）風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警1.建立信息系統(tǒng)風(fēng)險監(jiān)控機制，實時監(jiān)控風(fēng)險狀況，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險變化情況。對風(fēng)險監(jiān)控數(shù)據(jù)進行分析，評估風(fēng)險應(yīng)對措施的效果。2.設(shè)定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)和閾值，當(dāng)風(fēng)險指標(biāo)達到預(yù)警閾值時，及時發(fā)出預(yù)警信號，提醒相關(guān)部門和人員采取措施應(yīng)對風(fēng)險。六、信息系統(tǒng)內(nèi)部控制監(jiān)督與評價（一）監(jiān)督機制1.建立信息系統(tǒng)內(nèi)部控制監(jiān)督機制，定期對信息系統(tǒng)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查可采用內(nèi)部審計、專項檢查、日常巡查等方式進行。2.內(nèi)部審計部門應(yīng)定期對信息系統(tǒng)內(nèi)部控制進行審計，評估內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進建議。專項檢查可針對信息系統(tǒng)建設(shè)、運行、安全等特定領(lǐng)域進行深入檢查；日常巡查由信息系統(tǒng)管理部門負責(zé)，對系統(tǒng)運行情況、操作規(guī)范等進行日常監(jiān)督。（二）評價指標(biāo)與方法1.制定信息系統(tǒng)內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系，包括系統(tǒng)安全性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、運行效率、合規(guī)性等方面的指標(biāo)。評價指標(biāo)應(yīng)具有可操作性和可衡量性。2.采用定性評價與定量評價相結(jié)合的方法，對信息系統(tǒng)內(nèi)部控制進行評價。定性評價可通過問卷調(diào)查、訪談、文檔審查等方式進行；定量評價可通過數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)計算等方式進行。評價結(jié)果應(yīng)形成評價報告。（三）改進措施1.根據(jù)內(nèi)部控