《2024APASL推薦：非肝硬化門靜脈高壓診治》精準(zhǔn)診療，守護(hù)門脈健康目錄第一章第二章第三章NCPF/IPH概述術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化共識(shí)診斷評(píng)估要點(diǎn)目錄第四章第五章第六章臨床診斷路徑自然病程與預(yù)后臨床管理策略NCPF/IPH概述1.定義與核心特征非肝硬化性門靜脈高壓（NCPH）：指在無(wú)肝硬化的情況下，由門靜脈系統(tǒng)血流受阻或血管病變導(dǎo)致的門靜脈壓力異常升高。特發(fā)性門靜脈高壓（IPH）：NCPH的一種亞型，其特征為門靜脈纖維化、脾腫大和食管胃底靜脈曲張，但無(wú)明確肝病或血管畸形。病理生理機(jī)制：主要涉及門靜脈小分支的閉塞性病變、肝內(nèi)血管阻力增加以及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致門靜脈高壓及其并發(fā)癥。需詳細(xì)評(píng)估患者既往接觸過的肝毒性藥物（如硫唑嘌呤）、職業(yè)性或環(huán)境毒素（如砷化合物）。藥物與毒素暴露部分患者合并自身免疫性疾病（如抗磷脂抗體綜合征）或慢性炎癥狀態(tài)（如IgG4相關(guān)疾?。Ｃ庖弋惓Ｒ蛩啬承┗蛲蛔儯ㄈ鏕JC2、DGUOK基因）可能導(dǎo)致門靜脈微血管架構(gòu)異常。遺傳易感性需篩查遺傳性血栓性疾?。ㄈ绲鞍證/S缺乏、因子VLeiden突變）和獲得性高凝狀態(tài)（如骨髓增殖性腫瘤）。血栓形成傾向病因多樣性表現(xiàn)門靜脈病理改變機(jī)制門靜脈小分支內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管壁膠原沉積、管腔閉塞，引發(fā)肝內(nèi)血流阻力增加。微血管架構(gòu)破壞Disse間隙膠原沉積使肝竇失去通透性，加劇門靜脈血流受阻。肝竇毛細(xì)血管化門靜脈-肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流代償性增加，進(jìn)一步升高門靜脈壓力。血流動(dòng)力學(xué)代償術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化共識(shí)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性：采用NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)可避免因PSVD組織學(xué)特征不全導(dǎo)致的診斷分歧，尤其適用于肝活檢樣本量不足或特征不典型病例。(A,1級(jí)證據(jù))組織學(xué)特征重疊：除極少數(shù)例外，門靜脈肝竇血管?。≒SVD）的所有病理特征（如閉塞性門靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生）均可在非肝硬化門靜脈纖維化/特發(fā)性門靜脈高壓（NCPF/IPH）中觀察到，表明兩者本質(zhì)屬同一疾病譜。(B,1級(jí)證據(jù))術(shù)語(yǔ)演變背景：PSVD是近年提出的組織學(xué)描述性術(shù)語(yǔ)，而NCPF/IPH具有更明確的臨床-病理關(guān)聯(lián)性，且被亞太地區(qū)長(zhǎng)期沿用，更符合實(shí)際診療需求。(B,1級(jí)證據(jù))PSVD與NCPF/IPH關(guān)系NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)直接關(guān)聯(lián)門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（如脾大、靜脈曲張出血），而PSVD更側(cè)重病理描述，不利于非病理科醫(yī)師快速識(shí)別。(B,1級(jí)證據(jù))臨床實(shí)用性現(xiàn)有亞太地區(qū)流行病學(xué)、治療反應(yīng)及預(yù)后數(shù)據(jù)均基于NCPF/IPH定義，沿用該術(shù)語(yǔ)可保證臨床決策的延續(xù)性。(A,1級(jí)證據(jù))研究數(shù)據(jù)支持NCPF/IPH要求嚴(yán)格排除肝硬化、血吸蟲病等特定病因，而PSVD定義可能包含部分病因未明但不符合NCPF/IPH標(biāo)準(zhǔn)的病例。(A,1級(jí)證據(jù))排除診斷明確性2024APASL推薦與日本、印度等國(guó)現(xiàn)行指南保持一致，避免術(shù)語(yǔ)混亂對(duì)多中心研究造成干擾。(B,2級(jí)證據(jù))國(guó)際指南協(xié)調(diào)優(yōu)先使用NCPF/IPH依據(jù)要點(diǎn)三病理標(biāo)準(zhǔn)量化推動(dòng)肝活檢標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)化（至少20mm長(zhǎng)度含10個(gè)匯管區(qū)），提高閉塞性門靜脈病變等特征檢出率。(A,1級(jí)證據(jù))要點(diǎn)一要點(diǎn)二多模態(tài)整合結(jié)合HVPG測(cè)量（正?；蜉p度升高）、彈性成像（脾硬度顯著增高）與組織學(xué)實(shí)現(xiàn)分層診斷。(B,2級(jí)證據(jù))排除標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化明確要求排除再生結(jié)節(jié)、血吸蟲卵沉積等特征，減少診斷異質(zhì)性。(A,1級(jí)證據(jù))要點(diǎn)三國(guó)際診斷共識(shí)目標(biāo)診斷評(píng)估要點(diǎn)3.特征性病理表現(xiàn)通過肝活檢（理想樣本長(zhǎng)度20mm且含10個(gè)匯管區(qū)）可觀察到閉塞性門靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生及不完全間隔纖維化。需注意這些特征可能分散在不同活檢區(qū)域，需多切片聯(lián)合評(píng)估。Masson染色可突出顯示竇周纖維化和異常血管結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀纖維染色有助于識(shí)別肝板排列紊亂。肝硬化排除標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)診斷必須嚴(yán)格排除再生結(jié)節(jié)、明確肝硬化特征（如假小葉形成）及其他特定病因（如血吸蟲卵沉積）。需結(jié)合臨床與影像學(xué)證據(jù)，確保無(wú)肝外門靜脈阻塞或已知肝病病因。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)需排除的關(guān)鍵疾病需通過影像學(xué)（如多普勒超聲、CT/MR門靜脈成像）排除門靜脈或脾靜脈血栓形成等血管阻塞性疾病。同時(shí)需評(píng)估肝靜脈壓力梯度（HVPG）以鑒別竇性門脈高壓。肝外門靜脈病變除血吸蟲病外，還需排除肝竇阻塞綜合征（VOD）、先天性肝纖維化等。組織學(xué)上需注意鑒別血吸蟲病的門靜脈周圍纖維化特征。特定肝內(nèi)疾病需結(jié)合病史排除酒精性肝病、藥物性肝損傷（如硫唑嘌呤、奧沙利鉑）等可能引起非肝硬化門脈高壓的繼發(fā)因素。代謝性/毒性肝損傷早期診斷特征識(shí)別在門脈高壓表現(xiàn)不明顯時(shí)，若存在匯管區(qū)異常（動(dòng)脈增生擴(kuò)張、門靜脈周圍血管通道）、結(jié)構(gòu)性紊亂（肝竇非帶狀擴(kuò)張、中央靜脈分布不均）或輕度竇周纖維化，結(jié)合易栓癥/免疫疾病史可提示早期NCPF/IPH。亞臨床期組織學(xué)線索脾硬度顯著升高（高于肝硬化患者）且脾/肝硬度比值增大是重要提示。瞬時(shí)彈性成像中LSM值通常<10kPa，而脾硬度可能>50kPa，該差異具有鑒別價(jià)值。彈性成像輔助診斷需完善抗磷脂抗體、蛋白C/S、抗凝血酶III等易栓癥指標(biāo)，尤其對(duì)于門靜脈分支異?；蚍磸?fù)血栓事件患者。約20-30%病例可能合并遺傳性血栓性疾病。建議檢測(cè)ANA、IgG4、類風(fēng)濕因子等自身抗體，部分患者可能合并自身免疫性疾?。ㄈ绺稍锞C合征）。長(zhǎng)期免疫抑制劑暴露史也需重點(diǎn)詢問。血栓傾向篩查免疫相關(guān)評(píng)估血栓及免疫評(píng)估臨床診斷路徑4.非特異性消化道癥狀包括早飽、腹脹、消化不良等，易與功能性胃腸病混淆，需結(jié)合影像學(xué)檢查鑒別。血細(xì)胞減少因脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、血小板減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血，需通過血常規(guī)及骨髓穿刺輔助診斷。門靜脈高壓三聯(lián)征表現(xiàn)為脾腫大、腹水及食管胃底靜脈曲張，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是最危急的并發(fā)癥。典型臨床表現(xiàn)骨髓穿刺顯示巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多，排除原發(fā)性骨髓疾病，證實(shí)為外周血細(xì)胞破壞增加所致。骨髓代償性增生外周血血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于100×10?/L，排除其他血液系統(tǒng)疾病或藥物因素。血小板計(jì)數(shù)減少影像學(xué)檢查（如超聲、CT或MRI）顯示脾臟長(zhǎng)徑超過12cm或體積顯著增大，伴脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常。脾臟增大脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用價(jià)值超聲多普勒檢查：作為無(wú)創(chuàng)篩查首選，可評(píng)估門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如血流速度、方向）及側(cè)支循環(huán)形成情況。CT/MR門靜脈血管成像：提供高分辨率三維血管重建，精準(zhǔn)定位門靜脈系統(tǒng)血栓、狹窄或海綿樣變性等病變。肝臟彈性成像技術(shù)：通過測(cè)量肝臟硬度間接評(píng)估門靜脈壓力梯度，輔助鑒別肝前性與肝內(nèi)性病因。自然病程與預(yù)后5.Child-Pugh分級(jí)是核心預(yù)后指標(biāo)，A級(jí)患者5年生存率可達(dá)70%以上，而C級(jí)可能降至40%，需通過保肝藥物（如多烯磷脂酰膽堿）和定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）改善預(yù)后。肝功能分級(jí)影響乙肝患者需長(zhǎng)期抗病毒治療（如恩替卡韋），酒精性肝病需嚴(yán)格戒酒，病因未控制者易發(fā)生再出血或肝衰竭，顯著降低生存率。原發(fā)病控制關(guān)鍵性靜脈曲張?jiān)俪鲅?5-20%，需定期胃鏡復(fù)查及套扎治療；肝性腦病需乳果糖調(diào)節(jié)腸道菌群，腹水需聯(lián)合利尿劑與白蛋白輸注。并發(fā)癥管理TIPS術(shù)后1年支架通暢率約80%，需每半年超聲/CT檢查，狹窄時(shí)需球囊擴(kuò)張，血栓形成需重新介入以維持長(zhǎng)期生存。血管通暢度長(zhǎng)期生存率特點(diǎn)門靜脈血栓監(jiān)測(cè)推薦每半年進(jìn)行超聲或CT血管成像檢查，早期發(fā)現(xiàn)門靜脈或脾靜脈血栓，避免進(jìn)展至門脈高壓惡化。影像學(xué)隨訪頻率需評(píng)估遺傳性易栓癥（如蛋白C/S缺乏）及免疫性疾病（如抗磷脂抗體綜合征），針對(duì)性預(yù)防抗凝治療。血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)血栓后需根據(jù)范圍選擇抗凝（低分子肝素/華法林）或介入取栓，避免門脈壓力進(jìn)一步升高導(dǎo)致出血或腹水。干預(yù)時(shí)機(jī)組織學(xué)差異NCPF/IPH無(wú)再生結(jié)節(jié)或肝硬化特征，肝硬度值低于肝硬化患者，脾硬度顯著升高，脾/肝硬度比值越高診斷特異性越強(qiáng)。HVPG特征NCPF患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）正?；蜉p度升高，而肝硬化患者HVPG多顯著升高（>10mmHg），預(yù)后更差。并發(fā)癥譜差異NCPF較少出現(xiàn)肝性腦病或肝腎綜合征，但靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)相近，需同等重視內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與干預(yù)。生存率對(duì)比NCPF患者5年生存率普遍高于失代償期肝硬化，但低于Child-PughA級(jí)肝硬化，強(qiáng)調(diào)早期診斷與病因管理的重要性。01020304肝硬化預(yù)后對(duì)比臨床管理策略6.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層：通過內(nèi)鏡檢查和HVPG測(cè)量識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)中重度靜脈曲張（直徑>5mm）或紅色征陽(yáng)性者優(yōu)先干預(yù)非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)用：推薦普萘洛爾或納多洛爾作為首選藥物，目標(biāo)劑量為靜息心率降低25%或維持在55-60次/分內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)方案：對(duì)于小靜脈曲張患者每2年復(fù)查內(nèi)鏡，中重度者每年復(fù)查，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能和門靜脈壓力變化靜脈曲張一級(jí)預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定立即建立雙靜脈通路，限制性輸血策略（Hb<7g/dL時(shí)輸注），聯(lián)合血管活性藥物（特利加壓素/生長(zhǎng)抑素類似物）降低門脈壓。（A級(jí)證據(jù)）內(nèi)鏡止血12小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡，優(yōu)先選擇套扎治療食管靜脈曲張，胃底靜脈曲張推薦組織膠注射，成功率可達(dá)85-90%。（A級(jí)證據(jù)）抗生素預(yù)防所有出血患者需短期使用喹諾酮類或三代頭孢預(yù)防細(xì)菌感染，可顯著降低再出血率和死亡率。（A級(jí)證據(jù)）急性出血處理方案布加綜合征肝靜脈流出道阻塞導(dǎo)致的門脈高壓首選TIPS，需聯(lián)合抗凝治療預(yù)防支架血栓形成。（A級(jí)證據(jù)）藥物內(nèi)鏡失敗急性出血經(jīng)