呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理病人，男，58，教師。吸煙史40年，15支/天。慢性咳嗽、咳白色黏液痰18年，每年至少持續(xù)3個月以上。無明顯胸悶。2天前因上感出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰量增多，呈黏液膿性，不易咳出，來院就診。護(hù)理體檢：T38.2℃，P102次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，兩肺下部聽診可及散在濕啰音，心臟及腹部無著征。雙下肢無水腫。初步診斷：慢性支氣管炎，急性上呼吸道感染。案例1.描述該病人主要護(hù)理診斷。2.如何進(jìn)行護(hù)理？1.掌握呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的身體狀況及主要護(hù)理措施。2.熟悉呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的健康史及主要護(hù)理診斷。3.了解呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價。4.學(xué)會準(zhǔn)確列出病人主要的護(hù)理診斷，并學(xué)會正確判斷病人的病情變化。5.具有團(tuán)隊協(xié)作意識和能力，具有良好的護(hù)患、護(hù)醫(yī)和護(hù)護(hù)溝通能力。重點(diǎn)咳嗽、咳痰的護(hù)理評估、促進(jìn)排痰的護(hù)理、咯血的護(hù)理評估、窒息的搶救配合、肺源性呼吸困難的護(hù)理評估、胸痛的特點(diǎn)。難點(diǎn)促進(jìn)排痰的護(hù)理、窒息及窒息先兆的識別、胸痛的特點(diǎn)、肺源性呼吸困難的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征咳嗽與咳痰最常見咯血肺源性呼吸困難胸痛咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。什么是咳嗽、咳痰呢？引起咳嗽、咳痰常見的病因有：①氣道疾?。貉恃住⒑硌?、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌等②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸等③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體④心血管疾?。喝绶斡傺?、肺水腫等⑤藥物：如β受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（替米沙坦）等⑥其他：反流性食管炎、精神性咳嗽評估：①性質(zhì)：干咳、濕咳②誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物③程度：輕咳、刺激性咳嗽④出現(xiàn)時間：突然發(fā)作、長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、夜間或晨起時加?、菖c體位關(guān)系：清晨、體位改變時加?、抟羯喊榻饘僖粢娪谥夤芮华M窄或受壓；聲音嘶啞見于喉炎或喉癌；犬吠樣咳嗽見于喉部疾病或氣管受壓；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹⑦伴隨癥狀：胸痛咳嗽小結(jié)：①急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、喉炎、氣管支氣管炎②咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞③常年咳嗽，冬季加重：慢支④體位改變時咳痰加劇：肺膿腫、支擴(kuò)⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘⑥高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳）⑦長期接觸粉塵：塵肺顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫

咳痰痰液的顏色、性狀、氣味與疾病有什么關(guān)系？量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫）黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn)

痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染

氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

咳痰咳痰小結(jié)：①肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰②慢支：白色泡沫或粘液痰③支擴(kuò)、肺膿腫：黃色膿性，量多④肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘

伴隨癥狀及病因伴隨癥狀常見病因伴發(fā)熱呼吸道感染、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺膿腫等伴胸痛肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等伴呼吸困難阻塞性肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫等伴咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺癌、肺膿腫等伴喘息支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管異物等伴杵狀指支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫等痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、焦慮及抑郁等。血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血?dú)夥治黾胺喂δ艿雀黜棛z查，有助于病因診斷及病情判斷。如何對有咳嗽咳痰的病人進(jìn)行護(hù)理？1.環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18～20℃，濕度在50～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2.飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣及刺激性飲食；飲水量保證1500~2000ml/d。3.促進(jìn)排痰（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽：適用于神志清醒、一般狀態(tài)良好、能合作者。方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次3.促進(jìn)排痰（2）胸部叩擊：適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時隨時觀察病情

Ⅳ震蕩應(yīng)在每個部位被叩擊后進(jìn)行，且只在呼氣期進(jìn)行。操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽診肺部(3)胸壁震蕩方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌放開，不施加任何壓力，從吸氣最高點(diǎn)開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動，以震蕩病人胸壁約5~7次，每一部位重復(fù)3~4個呼吸周期3.促進(jìn)排痰3.促進(jìn)排痰（4）濕化氣道：適用于痰液黏稠不易咳出者。控制濕化溫度：35~37℃避免濕化過度：10-20min防止感染：定期消毒、無菌操作用藥注意：嚴(yán)重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌竾?yán)重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ堍?-Ⅳ級）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.3.促進(jìn)排痰（5）體位引流：適用于痰液量較多排痰不暢、呼吸功能尚好者。體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進(jìn)行另一部位引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽診肺部3.促進(jìn)排痰右肺上葉右肺中葉右肺下葉左肺上葉的尖端肺節(jié)左肺上葉的前面肺節(jié)左肺下葉上葉：直坐或斜坡坐位右中葉或左前段：仰臥，胸腹向健側(cè)轉(zhuǎn)45度下葉：俯臥，側(cè)傾，患側(cè)在上，頭下垂（5）體位引流3.促進(jìn)排痰（6）機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清排痰困難或建立人工氣道者。有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機(jī)械吸痰促進(jìn)有效排痰病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時送檢。氧療保持呼吸道通暢的前提下合理氧療。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止咳祛痰藥等，注意觀察藥物療效及副作用。心理護(hù)理指導(dǎo)病人了解相關(guān)知識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。給予心理支持，緩解緊張焦慮情緒。健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免咳嗽、咳痰誘因、合理營養(yǎng)和休息。2.疾病知識指導(dǎo)說明病因；教會病人及家屬正確排痰的方法；按醫(yī)囑用藥并注意藥物的副作用。0102病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。病人是否發(fā)生窒息，或發(fā)生后是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理?？┭负砑耙韵潞粑阑蚍谓M織出血經(jīng)口排出者。

2.肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎1.支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌3.循環(huán)系統(tǒng)疾?。憾獍戟M窄、動脈導(dǎo)管未閉4.其他如血液病、傳染病（流行性出血熱）等主要四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫詢問有無支氣管及肺部疾病病史。詢問有無循環(huán)系統(tǒng)疾病病史。詢問有無血液病、傳染病等病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。1.咯血的量分度咯血分度咯血的量發(fā)病機(jī)制小量＜100ml/d炎癥或腫瘤破壞支氣管黏膜或病灶處毛細(xì)血管，使黏膜下小血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加。中等量100～500ml/d病變直接侵蝕小血管引起破裂大咯血＞500ml/d或＞300ml/次病變致小動脈瘤、小動靜脈瘺、曲張的黏膜下靜脈破裂2.咯血的性狀與病因咯血的性狀常見病因顏色鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫及出血性疾病等鐵銹色肺炎球菌肺炎等磚紅色膠凍樣肺炎桿菌肺炎粉紅色乳樣葡萄球菌肺炎粉紅色泡沫樣急性左心衰（急性肺水腫）3.伴隨癥狀與病因伴隨癥狀

常見病因伴發(fā)熱肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱等伴胸痛肺炎球菌肺炎、肺梗死等伴膿痰肺膿腫、支擴(kuò)、空洞性肺結(jié)核等伴皮膚黏膜出血伴杵狀指血液病、流行性出血熱等支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等4.窒息表現(xiàn)窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁，甚至意識喪失，應(yīng)立即報告醫(yī)師并配合搶救。大量咯血常引起病人煩躁、焦慮，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。血常規(guī)檢查可了解病人有無貧血。01明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查。020102恐懼

與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。0102病人恐懼焦慮的情緒得到有效緩解或消除；病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止；病人無窒息發(fā)生。010201小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床，減少翻動。患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。休息與體位010202大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流食。多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。飲食護(hù)理0102定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化?？┭⒅舷⑾日祝撼鲅氨憩F(xiàn)：喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等窒息先兆：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。哪些咯血病人容易發(fā)生窒息？①極度衰竭無力咳嗽②急性大咯血③情緒高度緊張，因極度緊張可導(dǎo)致聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣④應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)咳藥使咳嗽反射受到嚴(yán)重抑制咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、肺炎、心臟病（二尖瓣狹窄）、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)咳痰情況常有血痰數(shù)日無痰你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？01021.咯血首選垂體加壓素，使用時要控制滴速，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。01022.煩躁不安者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡以免抑制呼吸。01023.劇烈咳嗽病人，可給予小劑量止咳劑，年老體弱或肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。0102（1）立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)。0102（2）及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。（3）必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。（4）給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。（5）密切觀察病情變化，監(jiān)測血?dú)猓柙僦舷⒌陌l(fā)生。01指導(dǎo)病人保證休息，防止過度勞累和情緒激動；戒煙；減少刺激性氣體吸入；給予高蛋白、高維生素、高熱量，豐富礦物質(zhì)飲食。01生活指導(dǎo)02向病人及家屬解釋預(yù)防呼吸道感染的重要性，以免誘發(fā)咯血。保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣定期復(fù)查，有病情變化及時就醫(yī)。01疾病知識指導(dǎo)病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定，是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。常見病因：（1）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等（3）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（4）縱膈疾病縱膈炎、縱膈腫瘤、縱膈膿腫等（5）其他食管癌、膈下膿腫等詢問病人有無胸壁、縱膈疾?。挥袩o呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等；有無膈下膿腫、肝膿腫等心絞痛、心肌梗死胸壁病變胸膜炎自發(fā)性氣胸帶狀皰疹食管病變胸痛特點(diǎn)胸骨后、呈燒灼樣疼痛尖銳刺痛，隨咳嗽或深呼吸而加重屏氣或劇烈咳嗽后突發(fā)劇烈胸痛，伴呼吸困難胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，伴胸悶、氣促、呼吸困難，甚至有窒息感或?yàn)l死感部位固定伴壓痛出現(xiàn)成簇水泡且沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病如肺炎肺結(jié)核、支氣管肺癌等伴呼吸困難常提示肺部大面積病變?nèi)绶喂Ｋ?、氣胸及滲出性胸膜炎等。2.伴隨癥狀胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理胸部X線、心電圖、心臟彩超及胸部CT等檢查，可協(xié)助病因診斷疼痛:胸痛與病變累及壁胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。使病人胸痛減輕或消失1.休息及體位協(xié)助病人采取舒適體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人取患側(cè)臥位，利于健側(cè)代償呼吸2.病情觀察嚴(yán)密觀察胸痛出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因3.心理護(hù)理說明胸痛原因及護(hù)理措施，減輕病人緊張情緒:取得病人信任，爭取配合治療與護(hù)理。4.協(xié)助緩解胸痛的措施指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動；呼氣末用寬膠布(約15cm固定患則胸廓，減小呼吸幅度；局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法;胸痛劇烈者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥;指導(dǎo)放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力。1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免誘因；戒煙。

2.疾病知識指導(dǎo)說明胸痛病因；教會病人減輕疼痛方法:按醫(yī)囑用藥，勿濫用止痛藥。5.健康指導(dǎo)0102病人胸痛是否減輕或緩解病人是否能否配合治療和護(hù)理

呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀有呼吸頻率、深度與節(jié)律改變，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動等體征。弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎肺源性呼吸困難是指由呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和(或)換氣功能障礙，造成缺氧和(或)二氧化碳潴留。2.肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核肺不張、肺淤血、肺梗死等。1.呼吸道疾病如喉頭水腫、氣管異物、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。3.胸膜疾病如氣胸、大量胸腔積液等。詳細(xì)詢問病人有無呼吸道，肺及胸膜等疾病病史1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)①吸氣性呼吸困難發(fā)病機(jī)制：大氣道狹窄堵塞（見于上呼吸道狹窄）。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時間延長。三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）常見病因：氣管異物、喉頭水腫、氣管或大支氣管的炎癥等引起1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)②呼氣性呼吸困難發(fā)病機(jī)制：肺泡彈性減退或小氣道狹窄堵塞（下呼吸道部分梗阻時）特點(diǎn)：呼吸費(fèi)力、呼氣時間延長等癥狀。常見病因：如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導(dǎo)致小支氣管痙攣性狹窄。2.咯血的性狀與病因1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)③混合性呼吸困難發(fā)病機(jī)制：病變廣泛，肺呼吸面積減少，影響換氣特點(diǎn)：表現(xiàn)吸氣和呼氣均費(fèi)力常見病因：重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等2.呼吸困難的分度分度

臨床表現(xiàn)輕度能與同年齡健康人以同樣速度平地行走，但不能登高或上臺階中度能在平地以自己的速度行走或行走中需休息，不能與同年齡健康人以同樣速度行走重度講話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動3.伴隨癥狀與病因伴隨癥狀

常見病因伴發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染性疾病;伴胸痛肺炎、胸腔積液及自發(fā)性氣胸等伴昏迷休克型肺炎、肺性腦病等病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、失眠、甚至恐懼等心理。因生活和工作能力喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。01動脈血?dú)夥治鰴z查有助于判斷缺氧或氧化碳潴留的程度02肺功能測定有助于了解肺功能障礙程度010203胸部x線、CT檢查可協(xié)助病因診斷2①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾??；老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動⑤有無伴隨癥狀：⑥心理反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

癥狀體征護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)呼吸困難（1）氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通氣功能障礙、換氣功能障礙、肺炎使呼吸面積減少等有關(guān)呼吸困難程度減輕或消失。（2）活動無耐力與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān)活動耐力逐漸提高010201合理休息，安置舒適體位，酌情取前傾坐位或半臥位，以利于呼吸。休息與體位010202予足夠熱量、豐富維生素、易消化、少產(chǎn)氣食物，酌情補(bǔ)足水分。飲食護(hù)理010203緩解呼吸困難最有效的措施。依據(jù)病情采取面罩法、鼻導(dǎo)管法或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。必要時機(jī)械通氣。氧療0102觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。0102遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑及呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。給予心理安慰，增加巡視次數(shù)，緩解其緊張情緒。煩躁病人設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人進(jìn)行深而慢的呼吸，以緩解癥狀。心理指導(dǎo)指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉。01呼吸訓(xùn)練01呼吸訓(xùn)練縮唇式呼吸01021.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理休息，保證睡眠;適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力及活動耐力。2.疾病知識指導(dǎo)避免引起呼吸困難的病因及誘因；說明氧療重要性，合理氧療；戒煙。健康指導(dǎo)1、病人呼吸困難是否減輕2、活動耐力是否逐漸增加1、你生活中有無患感冒的經(jīng)歷？有何表現(xiàn)？病程多長？2、患感冒的病因有哪些？？1.掌握急性呼吸道感染病人的身體狀況及主要護(hù)理措施。2.熟悉急性呼吸道感染病人的健康史及主要護(hù)理診斷。3.了解急性呼吸道感染病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價。4.學(xué)會準(zhǔn)確判斷急性上呼吸道感染類型,并實(shí)施正確護(hù)理。5.具有自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊協(xié)作意識。急性上呼吸道感染病人,女,22歲。2天前受涼后出現(xiàn)噴嚏、流淚、鼻塞,1天前出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞等癥狀。自服藥物后癥狀未見好轉(zhuǎn)(具體藥名及劑量不詳),故來院治療。護(hù)理體檢:T37.2oC,P82次/分,R20次/分,BP100/76mmHg.神清語明,心肺無著癥,腹平軟,肝脾無腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞4.6x109/L,淋巴細(xì)胞比率0.44.初步診斷:急性上呼吸道感染1.說出導(dǎo)致該病最可能的病原體。2.病人咨詢是否需要服用抗生素,護(hù)士應(yīng)給予怎樣的指導(dǎo)。?鼻咽喉急性炎癥的總稱，簡稱上感。有一定傳染性?？勺杂?，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一、急性上呼吸道感染★病因與發(fā)病機(jī)制

1.病毒（多數(shù)由病毒引起）70-80%2.細(xì)菌20-30%機(jī)體抵抗力、呼吸道防御功能降低上呼吸道原有細(xì)菌或外界侵入病毒、細(xì)菌繁殖病因與發(fā)病機(jī)制

護(hù)理評估提問：健康史？1．普通感冒2．急性病毒性咽炎咽部不適3．急性喉炎聲嘶，疼痛4.急性咽結(jié)膜炎咽痛、畏光、流淚、發(fā)熱等5．細(xì)菌性咽、扁桃體炎起病急，咽痛，畏寒，發(fā)熱（高熱）6.并發(fā)癥？

身體狀況風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、病毒性心肌炎1．血象

病毒感染時：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，分類淋巴細(xì)胞升高細(xì)菌感染時：白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞計數(shù)增多2．病毒、病毒抗體的檢測，細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查1．對癥治療

退熱，止痛，祛痰等2．病因治療

抗病毒，抗菌3．中草藥治療治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題？五、護(hù)理措施★（一）一般護(hù)理1．環(huán)境與休息：發(fā)熱期間臥床休息飲食:清淡易消化飲食，多飲水。2．對癥護(hù)理（1）高熱護(hù)理（2）保持呼吸道通暢五、護(hù)理措施3.消毒隔離，防止交叉感染4．病情觀察，警惕并發(fā)癥

伴有耳痛、耳鳴、聽力減退、外耳道流膿

――警惕中耳炎發(fā)生若病人發(fā)熱、頭痛加重，伴膿涕，鼻竇有壓痛

――警惕鼻竇炎恢復(fù)期若出現(xiàn)眼臉?biāo)[、心悸、關(guān)節(jié)痛等癥狀

――警惕心肌炎，腎炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

五、護(hù)理措施5．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑服藥注意療效6.健康指導(dǎo)防寒保暖，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，及時診治五、護(hù)理措施?氣管、支氣管黏膜的急性炎癥性疾病，年老體弱者易感，也可繼發(fā)于上感后。二、急性氣管-支氣管炎病因與發(fā)病機(jī)制

1.感染常見病毒為腺病毒、流感病毒、冠狀病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等，近年來支原體感染明顯增加。2.物理、化學(xué)因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體等,均可引起急性氣管-支氣管炎。3.過敏反應(yīng)吸入花粉、粉塵、真菌孢子、動物毛皮排泄物等;寄生蟲如鉤蟲等。病因與發(fā)病機(jī)制

護(hù)理評估提問：健康史？身體狀況起病急,多先有上感癥狀,繼之出現(xiàn)咳嗽,初為干咳或少痰,之后咳嗽加劇,痰量增多。若遷延不愈,可演變?yōu)槁灾夤苎?伴支氣管痙攣時，表現(xiàn)胸悶、氣促等。體檢:早期可無明顯體征,嚴(yán)重者雙肺呼吸音粗可有不固定的散在的干、濕啰音。

1.血常規(guī)檢查細(xì)菌感染者白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均增高。2.胸部X線檢查

多無異常,或有肺紋理增粗,肺門陰影加深。3.痰涂片和培養(yǎng)

可發(fā)現(xiàn)致病菌。輔助檢查

細(xì)菌感染者可給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類抗生素,以口服為主,必要時靜脈注射。劇烈咳嗽者,可給予右美沙芬、噴托維林等痰液黏稠不易咳出者,可選用鹽酸氨溴索、溴己新等。有痰者不宜給予可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題？五、護(hù)理措施

★

1.休息與體位

癥狀明顯者臥床休息:呼吸困難時抬高頭胸部，以利于呼吸。2.飲食護(hù)理

給予高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食，多飲水。五、護(hù)理措施3．用藥護(hù)理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥者，注意補(bǔ)液,避免脫水;應(yīng)用青霉素或頭孢菌素前,詳細(xì)詢問過敏史,過敏者禁用此類藥；靜注紅霉素速度不宜過快、濃度不宜過高,以避免局部疼痛和靜脈炎。

五、護(hù)理措施4．病情觀察觀察咳嗽程度、痰液的量及性狀:監(jiān)測體溫5.健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)囑病人適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì);避免受涼、淋雨、過度勞累等誘因疾病知識指導(dǎo)避免與上感病人接觸,防止交叉感染;患病期間注意休息、避免勞累;按醫(yī)囑用藥;病情變化需及時就醫(yī)五、護(hù)理措施普通感冒010203病原體--鼻病毒癥狀--咽干、喉癢、打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽痛、咳嗽或少量黏液痰，一般無發(fā)熱體征--鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血病原體--鼻病毒、腺病毒癥狀--咽部發(fā)癢灼熱感,咽痛短暫且輕,可伴有發(fā)熱。急性病毒性喉炎表現(xiàn)為聲音嘶啞、說話困難、咳嗽時咽喉疼痛,常伴發(fā)熱體征--咽部充血咽后壁淋巴濾泡增生,頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛病毒性咽喉炎皰疹性咽峽炎病原體--柯薩奇病毒A癥狀--明顯咽痛、發(fā)熱體征--咽充血、咽峽部灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈急性咽結(jié)膜炎040506病原體--腺病毒和柯薩奇病毒癥狀--發(fā)熱、咽疼、畏光、流淚體征--咽及結(jié)膜充咽部明顯充血病原體--溶血性鏈球菌癥狀--咽痛明顯，吞咽時加劇。伴畏寒、發(fā)熱,體溫超過39C,乏力,全身肌肉酸痛,食欲減退體征--咽部明顯充血，扁桃體腫大，表面有融性分泌物，領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大井壓痛急性咽扁桃體炎急性氣管-支氣管炎病原體—病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體；理化因素；過敏等癥狀—上感癥狀，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等體征—早期無，嚴(yán)重者呼吸音粗，干、濕啰音肺炎病人的護(hù)理案例病人，男，30歲。3天前淋雨后突然出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、周身酸痛，咳嗽、少量白痰，自服抗生素后效果不佳。今日出現(xiàn)咳嗽加重、咳鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛，故來院就診。護(hù)理體檢：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP124/86mmHg。神志清，右肺下部聽診可聞及明顯濕啰音，心率110次/分，律齊，未及雜音；腹部無著征。雙下肢無水腫。輔助檢查：X線胸片示：右下肺內(nèi)帶片狀密度均勻的模糊陰影。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)18.6×109/Ｌ，中性粒細(xì)胞0.94。臨床初步診斷：大葉性肺炎。1.為什么診斷為大葉性肺炎？2.主要有哪些護(hù)理問題，如何護(hù)理？3.出現(xiàn)哪些癥狀體征應(yīng)考慮為感染性休克可能?1.掌握肺炎的病因及肺炎病人的身體狀況、治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2.理解肺炎的分類方法及特點(diǎn)。3.學(xué)會準(zhǔn)確判斷肺炎病人的病情變化，并能實(shí)施正確的護(hù)理。4.具有良好的職業(yè)素養(yǎng)，尊重、體貼病人。重點(diǎn)1.肺炎病人的身體狀況和并發(fā)癥。2.肺炎主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。難點(diǎn)1.肺炎病人的病情監(jiān)測。2.如何識別休克性肺炎的早期征象。【概念】是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?！静∫颉?.微生物感染2.理化因素3.免疫功能受損4.其他如過敏因素、藥物因素(如呋喃妥因、胺碘酮等)等其中以細(xì)菌性肺炎、尤其是肺炎鏈球菌肺炎最常見?！景l(fā)病機(jī)制】正常氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。當(dāng)病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)，而宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害時，即可發(fā)生肺炎。氣管隆凸位于氣管的最下端,是左右主支氣管的分界部位病因細(xì)菌性肺炎：最常見病毒性肺炎真菌性肺炎其他病菌原體理化因素所致：放射性損傷，胃酸吸入，刺激性氣體吸入指導(dǎo)治療實(shí)施困難患病環(huán)境不同環(huán)境分布和臨床表現(xiàn)不同社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌是最主要的病原體醫(yī)院獲得性肺炎：入院48小時后及出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎解剖大葉性肺炎（肺泡性肺炎）小葉性肺炎（支氣管性肺炎）間質(zhì)性肺炎新冠肺炎屬于什么類型？肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級分支及其終末的大量肺泡。間質(zhì)包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎指由肺炎球菌引起的急性肺泡炎，是最常見的感染性肺炎。病人常為既往健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)急性炎癥。約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)以上。本病以冬季及初春為高發(fā)季節(jié)，男性多于女性，臨床以起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵繡色痰和胸痛為特征。進(jìn)入下呼吸道咽部抵抗力↓，肺炎鏈球菌

肺泡

肺泡間孔（Cohn孔）

肺泡

肺段

肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹?，常見致病菌為肺炎球菌，X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影肺炎球菌是寄居在人體口腔及鼻咽部的一種正常菌群，當(dāng)呼吸道局部防御能力及全身抗病能力降低時，其向下侵入肺泡引起肺炎。從肺泡開始病變，迅速累積到整個肺段或肺葉，因病變開始于肺的外周，易累及胸膜而致滲出性胸膜炎。1342充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期如慢性阻塞型肺疾病、糖尿病、腫瘤、心衰等?；加谢A(chǔ)疾病淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等。誘因既往體健如免疫抑制劑或長期應(yīng)用抗生素。長期用藥史（一）健康史呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀寒戰(zhàn)、高熱、多呈稽留熱，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉1）咳嗽、咳痰：黏液痰→鐵銹色痰（典型表現(xiàn)）→膿→稀薄痰2）胸痛：深呼吸、咳嗽時加重3）呼吸困難（1）（2）1.癥狀（二）身體狀況與肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出有關(guān)重癥

休克表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。（3）1.癥狀（二）身體狀況急性呼吸窘迫綜合征：進(jìn)行性加重的呼吸困難神經(jīng)精神癥狀：神志模糊、煩躁、嗜睡、譫望、昏迷2.體征視診觸診叩診聽診肺實(shí)變的體征急性病容患側(cè)語音震顫增強(qiáng)患側(cè)呈濁音或?qū)嵰艉粑魷p弱，病理性支氣管呼吸音，濕啰音，累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音（二）身體狀況本病自然病程1-2周。發(fā)病5-10天體溫可自降或消退。3.并發(fā)癥12感染性休克其他感染性休克：血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等體溫退而復(fù)升或3天后仍不降應(yīng)考慮肺外感染，如胸膜炎、肺膿腫、膿胸（二）身體狀況（四）輔助檢查大片狀致密陰影，密度均勻，是診斷的重要依據(jù)。X線檢查03痰培養(yǎng)標(biāo)本在用抗生素之前采集。痰液檢查02白細(xì)胞計數(shù)↑，中性?！?，核左移，中毒顆粒。血常規(guī)01（五）治療要點(diǎn)1.抗生素首選青霉素，療程5-7天或熱退后3天停藥或改口服。物理降溫（首選）、祛痰或鎮(zhèn)咳、吸氧、監(jiān)測病情。感染性休克者早期、足量使用抗生素同時補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒。2.對癥治療

3.并發(fā)癥治療原則：控制感染、對癥治療、處理并發(fā)癥。最主要環(huán)節(jié)體溫過高疼痛：胸痛氣體交換受損潛在并發(fā)癥與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)感染性休克、膿胸1342病人能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)。病人體溫逐漸恢復(fù)正常。病人學(xué)會運(yùn)用緩解疼痛的方法，胸痛減輕或消失。病人無并發(fā)癥發(fā)生或出現(xiàn)并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。123（一）一般護(hù)理飲食護(hù)理給予足夠熱量、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。休息與體位發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位，胸痛者取患側(cè)臥位。加強(qiáng)口腔護(hù)理。（二）病情觀察觀察痰液顏色、性狀和量。重點(diǎn)觀察生命體征、神志和尿量變化，出現(xiàn)如下情況應(yīng)考慮有感染性休克可能：①精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率>140次∕分；④血壓逐步下降或降至正常以下；⑤脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，發(fā)紺，少尿或無尿；⑥白細(xì)胞過高（＞30×109/L）或過低（＜4×109/L）。（三）對癥護(hù)理1.寒戰(zhàn)者注意保暖，高熱時以物理降溫為宜，出汗時協(xié)助擦干皮膚，更換衣服、被褥。2.腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣。3.咳嗽、咳痰者，鼓勵多飲水，指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑。4.胸痛護(hù)理：呼氣末用寬膠布固定患側(cè)胸廓，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。5.氣急發(fā)紺者遵醫(yī)囑吸氧，一般為4～6L/min。（四）用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑用抗菌藥，并注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時間；觀察療效和不良反應(yīng)。2.對青霉素類藥物過敏者，不得使用此類藥物，并不再作皮膚過敏試驗(yàn)。3.紅霉素類藥物可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉及注射部位刺激、疼痛、靜脈炎等，故滴速不宜過快、濃度不宜過高。4.頭孢類與青霉素類有不完全交叉過敏反應(yīng)。5.喹諾酮類偶有惡心、皮疹、頭痛或精神癥狀，癲癇病史者慎用。（14歲一下兒童慎用）（五）感染性休克搶救護(hù)理1.體位仰臥中凹位（頭部抬高20°，下肢抬高30°）注意保暖，忌用熱水袋。（五）感染性休克搶救護(hù)理2.吸氧

中、高流量吸氧，維持PaO2＞60mmHg。（五）感染性休克搶救護(hù)理3.補(bǔ)充血容量盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑擴(kuò)容、補(bǔ)堿、應(yīng)用血管活性藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素等。注意監(jiān)測脈搏、呼吸及肺部啰音等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，防止肺水腫。4.監(jiān)測治療反應(yīng)若病人神志逐漸清醒、表情安靜、口唇紅潤、脈搏有力、呼吸平穩(wěn)、收縮壓＞90mmHg、尿量＞30ml/h、肢端溫暖等，表明休克得到控制。（五）感染性休克搶救護(hù)理5.用藥護(hù)理應(yīng)用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物時，維持收縮壓在90～100mmHg，以保證重要器官供血；防止藥液外滲；堿性藥物需單獨(dú)通道輸注；應(yīng)用抗菌藥時，注意藥物療效及不良反應(yīng)。（五）感染性休克搶救護(hù)理（六）心理護(hù)理關(guān)心體貼病人，鼓勵病人說出內(nèi)心感受。解釋疾病的相關(guān)知識，說明各項檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn)；告知病人大部分肺炎預(yù)后良好，消除病人不良情緒，樹立康復(fù)信心。

（七）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉、規(guī)律生活、避免過度勞累。2.疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免受涼、淋雨、酗酒等誘因，防止呼吸道感染。按醫(yī)囑用藥，出院后按時復(fù)診。出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛等及時就診。易感者注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗。病人體溫是否恢復(fù)正常；能否有效排除痰液，保持氣道通暢；呼吸困難是否減輕或消除；胸痛是否緩解；并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。診斷分析青壯年,淋雨后突然寒戰(zhàn),高熱達(dá)39.2℃，胸痛，咳鐵銹色痰，聽診濕啰音；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率高；X線示：右肺下葉炎癥改變。符合大葉性肺炎的診斷。護(hù)理分析體溫過高：寒戰(zhàn)時保暖。臥床休息，高枕臥位。高熱時以物理降溫為宜，出汗時協(xié)助擦干皮膚，更換衣、被，避免對流風(fēng)。保持口腔、皮膚清潔。疼痛：胸痛：患側(cè)臥位。氣體交換受損：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧、用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。潛在的感染性休克：觀察神志、生命體征、尿量等。出現(xiàn)精神萎、脈搏細(xì)弱、四肢厥冷、發(fā)紺、血壓逐漸下降、少尿，考慮感染性休克可能。1.肺炎球菌肺炎患者最具特征性的癥狀是

A.寒戰(zhàn)、高熱、B胸痛、C咳嗽、D.呼吸困難、E.咳鐵銹色痰

正確答案：E2.肺炎球菌肺炎的抗菌治療應(yīng)首選A.青霉素B.紅霉素C.慶大霉素D.阿米卡星（丁胺卡那霉素）E.頭抱菌素類正確答案：A3.患者女性，32歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周。痰液呈鐵銹色。查體：T40℃，面色潮紅，呼吸音稍粗，右下肺有濕啰音。肝、脾（-）。其最突出的護(hù)理診斷是A.疼痛B.知識缺乏C.體溫過高D.氣體交換受損E.清理呼吸道無效正確答案：C4.最常見的肺炎是A.細(xì)菌性肺炎B.病毒性肺炎C.支原體肺炎D.真菌性肺炎E.衣原體肺炎正確答案：A5.咯鐵銹色膿痰考慮為A.病毒感染B.化膿菌感染C.厭氧菌感染D.肺炎球菌感染E.肺癌

正確答案：D6.肺炎病人胸痛時宜A.頭低腳高位B.頭抬頭15°，腳抬高20°C.平臥位D.健側(cè)臥位E.患側(cè)臥位正確答案：E支氣管哮喘病人的護(hù)理案例小明，12歲，與家人外出賞花時突感胸悶氣促、呼吸困難，口唇發(fā)紺，大汗，焦慮不安。緊急去醫(yī)院就診。護(hù)理檢查：T36.6℃，P114次/分，R26次/分，Bp118/80mmHg。神志清，端坐位，大汗。肺部聽診可聞及雙肺滿布哮鳴音，呼氣時間延長。導(dǎo)入情景呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理案例心率114次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部無著征，脊柱、四肢正常。輔助檢查：支氣管舒張試驗(yàn)：吸入沙丁胺醇后第一秒用力呼氣量較吸入前增加20%。胸部X線示：雙肺野透亮度增加。心電圖示：竇性心動過速。臨床初步診斷：支氣管哮喘導(dǎo)入情景呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理工作任務(wù)1.引起哮喘發(fā)作的激發(fā)因素有哪些？如何預(yù)防？2.典型哮喘發(fā)作的表現(xiàn)有哪些？3.列出該患者主要護(hù)理診斷/問題，該如何護(hù)理？呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：1.掌握支氣管哮喘病人的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2.熟悉支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制。3.了解支氣管哮喘的有關(guān)檢查。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理能力目標(biāo)：學(xué)會正確判斷支氣管哮喘病人的病情變化，能對病人實(shí)施準(zhǔn)確的用藥護(hù)理和健康指導(dǎo)。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的溝通技巧、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和樂于奉獻(xiàn)的精神。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)1.哮喘病人的身體狀況、處理要點(diǎn)、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2.哮喘的病因、輔助檢查。難點(diǎn)哮喘病人的病情分期、肺功能檢查、處理要點(diǎn)和用藥護(hù)理。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理復(fù)習(xí)---弄清幾個概念潮氣量（VT)：平靜呼吸時，每時吸入或呼出的氣量。肺活量(FVC)：深吸氣后最大呼氣所能呼出的氣量。肺總量(TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的總氣量，F(xiàn)VC+RV殘氣量(RV)：深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。肺容積受年齡、性別、身高和體重的影響，個體差異較大，常用各項指標(biāo)占預(yù)計值的百分比來衡量，一般增減20%以上為異常復(fù)習(xí)---弄清幾個概念復(fù)習(xí)---弄清幾個概念第一秒用力呼氣容積（FEV1)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC)呼氣峰值流速（PEF)：指用力呼氣時的最高流量概述如果診治不及時，隨病程的延長將產(chǎn)生1.氣道不可逆狹窄2.氣道重塑支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征。氣道炎癥導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、黏膜腫脹、分泌物增加引起不同程度的可逆性氣道狹窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急和胸悶等。病因尚不清，多認(rèn)為與遺傳和環(huán)境雙重因素有關(guān)。1.遺傳因素

約40%患者有家族史。2.環(huán)境因素

病因1.氣道炎癥（哮喘本質(zhì)）2.氣道高反應(yīng)性（重要特征）3.神經(jīng)機(jī)制4.免疫學(xué)機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR)：吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)：吸入變應(yīng)原6小時左右發(fā)生雙相型哮喘反應(yīng)（OAR):IAR\LAR交替出現(xiàn)或分別不明顯氣道高反應(yīng)性氣道對外界的刺激，冷空氣或過敏源或揮發(fā)性氣體的刺激出現(xiàn)一個更強(qiáng)更早的收縮反應(yīng)。有無家族史有無呼吸道感染史有無變應(yīng)原接觸史有無異體蛋白或藥物攝入史有無受涼、劇烈運(yùn)動、妊娠及精神緊張等因素呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史1.癥狀（1）（2）（3）夜間及清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估身體狀況先兆表現(xiàn)干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型表現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難＋咳嗽＋咳白色泡沫痰。護(hù)理評估身體狀況哮喘的發(fā)病特征可逆性平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期發(fā)作性季節(jié)性時間節(jié)律性常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。（4）重癥哮喘嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管解痙劑治療不易緩解者，為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、呼吸＞30次/分、脈率＞120次/分、奇脈、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作時，哮鳴音反而減弱、甚至完全消失，表現(xiàn)為“寂靜胸”。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估身體狀況1.癥狀

2.體征非發(fā)作期可無陽性體征呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估身體狀況胸部過度充氣狀觸脈搏加快和奇脈胸部呈過清音叩聽哮鳴音，呼氣時間延長視發(fā)作期嚴(yán)重時寂靜胸，伴發(fā)紺，奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動3.支氣管哮喘的分期呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估身體狀況

慢性持續(xù)期緩解期急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征許多哮喘病人即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和/不同程度地出現(xiàn)癥狀。指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。護(hù)理評估身體狀況是指呼吸時胸廓與腹部出現(xiàn)相反運(yùn)動，是呼吸肌疲勞的可靠臨床征象，也是人工通氣的適應(yīng)癥。程度

血?dú)夥治觯╩mHg）

SPO2支氣管舒張劑作用輕度正常

＞95%能被控制中度重度危重PaO260~80PaCO2<45PaO2<60PaCO2＞45PaO2<60PaCO2＞4591~95%≤90%＜90%部分緩解無效無效哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級護(hù)理評估身體狀況哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級護(hù)理評估身體狀況發(fā)作時可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、急性呼吸衰竭或肺不張并發(fā)癥長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺纖維化和肺源性心臟病護(hù)理評估身體狀況呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理發(fā)作時精神緊張、煩躁、恐懼心理。連續(xù)發(fā)作者易產(chǎn)生恐懼、依賴心理。緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)出現(xiàn)恐懼。反復(fù)發(fā)作者焦慮、悲觀。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估心理—社會狀況哮喘發(fā)作時可有不同程度的PaO2降低。輕、中度哮喘，可有PaCO2降低，pH升高，呼吸性堿中毒；重癥哮喘由于氣道嚴(yán)重阻塞，PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒，如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒，PH下降。02過敏性哮喘可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。1.血常規(guī)012.動脈血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估輔助檢查033.胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，并發(fā)感染時，可見肺紋理增強(qiáng)并炎性浸潤影。4.肺功能檢查4）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用于測定氣道反應(yīng)性，F(xiàn)EV1下降≥20%為陽性，提示氣道高反應(yīng)性。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估輔助檢查042）支氣管舒張試驗(yàn)：用于測定氣流受限可逆性，F(xiàn)EV1較用藥前

≥12%

或絕對值≥200ml以上，提示存在可逆性氣道阻塞。3）PEF變異率：反應(yīng)氣道通氣功能變化，晝夜PEF變異率≥20%，可逆性1）通氣功能測定：呈現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC及PEF下降，F(xiàn)EV1低于預(yù)計值80%和FEV1/FVC小于70%是判斷氣流受限最重要的指標(biāo)；緩解期上述指標(biāo)可恢復(fù)。（1）特異性IgE檢測：血清特異性IgE可較正常人明顯增高。6.特異性變應(yīng)原的檢測06涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓。055.痰液檢查呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估輔助檢查（2）皮膚過敏源測試：通過皮膚點(diǎn)刺等方法測試，用于指導(dǎo)避免過敏源接觸和脫敏治療。脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期治療長期規(guī)范治療免疫治療避免接觸變應(yīng)原是防止哮喘的最有效方法護(hù)理評估治療要點(diǎn)控制藥物、緩解藥物緩解藥物：短效β受體激動劑抗膽堿藥等控制藥物：吸入性糖皮質(zhì)激素、長效β受體激動劑藥物治療（1）緩解性藥物（2）控制性藥物呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估治療要點(diǎn)β2受體激動劑---控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物短效：4~6小時：沙丁胺醇、特布他林、菲諾特羅長效：10~12小時：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅糖皮質(zhì)激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥物吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘最常用方法。藥物種類作用機(jī)制常用藥物給藥方法備注1.β2受體激動劑激活腺苷環(huán)化酶，松弛支氣管平滑肌沙丁胺醇、特布他林、福莫/沙美特羅吸入首選控制哮喘發(fā)作首選，多按需給藥2.抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，舒張支氣管并減少痰液分泌異丙托溴胺噻托溴銨吸入給藥與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用3.茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌氨茶堿控釋茶堿口服/靜脈是目前治療哮喘的有效藥物，與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用緩解哮喘發(fā)作的藥物及作用護(hù)理評估治療要點(diǎn)藥物種類作用機(jī)制常用藥物給藥方法備注4.糖皮質(zhì)激素抑制炎細(xì)胞遷移和活化，抑制細(xì)胞因子生成和炎性介質(zhì)釋放當(dāng)前控制哮喘最有效抗炎藥物倍氯米松、布地奈德、氟替卡松潑尼松（龍）氫化可的松、甲潑尼龍吸入口服靜脈推薦長期抗炎治療最常用方法吸入無效/短期加強(qiáng)重癥/嚴(yán)重發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用5.白三烯調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)LT生物活性，發(fā)揮抗炎作用孟魯/扎魯司特口服輕度哮喘控制藥6.其他抗變態(tài)反應(yīng)酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定口服呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估治療要點(diǎn)急性發(fā)作期治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估治療要點(diǎn)哮喘的長期規(guī)范治療哮喘急性期經(jīng)過合理治療癥狀很快得到控制，但其慢性炎癥改變?nèi)猿掷m(xù)存在，需長期治療免疫療法1.特異性變應(yīng)原：脫敏療法2.非特異性療法：注射卡介苗和轉(zhuǎn)移因子和疫苗呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評估治療要點(diǎn)1.氣體交換受損

與支氣管管腔狹窄等有關(guān)2.清理呼吸道無效

與支氣管內(nèi)分泌物增多、痰液黏稠、無力咳嗽等有關(guān)常見護(hù)理診斷/問題3.體液不足或有體液不足的危險

與體液丟失增加、水分?jǐn)z入不足有關(guān)4.知識缺乏

缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作及正確使用定量霧化器等知識5.恐懼

與哮喘反復(fù)發(fā)作及發(fā)作時精神緊張有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：潛在的自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等護(hù)理措施支氣管哮喘的護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理吸入器心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施1232.環(huán)境濕度50～60%，室溫18～22℃，室內(nèi)避免放置花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等可能變應(yīng)原1.體位

半臥位或端坐位3.飲食護(hù)理避免魚、蝦、蟹、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。鼓勵病人適量飲水，飲水量2500～3000ml／d，重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理前驅(qū)癥狀：皮膚黏膜過敏癥狀發(fā)作情況觀察病人意識、呼吸、咳痰情況及呼吸音、哮鳴音變化。監(jiān)測病人動脈血?dú)夥治黾胺喂η闆r。氧療效果病情變化：尤其在夜間和凌晨，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極處理并發(fā)癥。重癥病人每隔10～30min測量呼吸、脈搏、血壓一次，并進(jìn)行血?dú)夥治?，隨時監(jiān)測病情呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察遵醫(yī)囑吸氧，流量1～3L/min，氧濃度≤40%。若病人出現(xiàn)神志改變，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時、準(zhǔn)備機(jī)械通氣呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施氧療護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理（1）β2受體激動劑：首選吸入給藥，但不宜長期規(guī)律、單一、大量使用，會出現(xiàn)耐藥性，宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。（2）糖皮質(zhì)激素：噴吸同步，吸后屏氣10秒，噴后洗臉、充分漱口（3）茶堿類：充分稀釋后緩慢靜注，注射時間＞10分鐘（4）抗膽堿藥（5）色甘酸鈉1.常用藥物2.觀察藥物不良反應(yīng)（P26)不宜用超聲霧化吸入，因霧滴進(jìn)入支氣管作為異物刺激，引起支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘癥狀加重。3.指導(dǎo)吸入器使用及相關(guān)知識(1)定量霧化吸及器（MDI)的使用開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣(2)干粉吸入器的使用：都保裝置和準(zhǔn)納器呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理MDI的使用都保裝置蝶式吸入器準(zhǔn)納器（2）干粉吸入器護(hù)理措施用藥護(hù)理都保裝置準(zhǔn)納器的使用呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.疾病知識2.識別和避免誘因3.自我檢測病情：峰流速儀的使用4.用藥指導(dǎo)：隨身攜帶止喘氣霧劑5.心理社會指導(dǎo)呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)峰流速儀的使用病人能否有效排除痰液、呼吸困難是否得到緩解；能否攝入足夠的液體；能否了解支氣管哮喘病因；能否掌握定量霧化吸入器的使用；焦慮、恐懼的心理是否得到緩解；并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。呼吸系統(tǒng)?支氣管哮喘病人的護(hù)理護(hù)理評價遲發(fā)相哮喘反應(yīng)是支氣管哮喘的特征性反應(yīng)；氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的主要病理生理特征；抗炎治療是支氣管哮喘的首要治療原則；吸入療法是支氣管哮順的主要給藥方式；以腎上腺皮質(zhì)激素為主的預(yù)防治療與緩解期治療是哮喘防治的主要內(nèi)容；哮喘患者的自我管理和哮喘的宣傳教育對于改善患者的轉(zhuǎn)歸有重要的影響；哮喘患者的生命質(zhì)量成為評價病情和制定治療方案的重要指標(biāo)。支氣管哮喘近代觀念工作任務(wù)1.引發(fā)哮喘的因素P222.典型發(fā)作的表現(xiàn)P223.護(hù)理診斷及護(hù)理（1）氣體交換障礙：坐位、給氧、解痙、抗炎，正確使用氣霧劑、休息、補(bǔ)液護(hù)理，室內(nèi)避免放置花草（2）恐懼：心理護(hù)理（3）知識缺乏：指導(dǎo)病人避免接觸過敏原，記哮喘日記，監(jiān)測PEF課程總結(jié)1.哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反慶為特征。2.典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、氣喘、哮鳴音、奇脈，可自行或經(jīng)治療后緩解。3.常用藥物有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、茶堿類藥物。4.護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人避免接觸過敏原，正確使用吸入器，自我監(jiān)測。課后作業(yè)1.完成職教云作業(yè)2.用思維導(dǎo)圖總結(jié)歸納支氣管哮喘的相關(guān)內(nèi)容慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病病人的護(hù)理知識目標(biāo)：1.了解慢性阻塞性肺疾病的概念及健康史。2.熟悉慢性阻塞性肺疾病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。3.掌握慢性阻塞性肺疾病病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育。4.熟練掌握慢性阻塞性肺疾病病人的評估及護(hù)理。能力目標(biāo)：學(xué)會識別慢支、慢阻肺和肺源性心臟病病人的病情變化，能正確指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。素質(zhì)目標(biāo)：具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度、尊重和關(guān)愛病人的職業(yè)素養(yǎng)及團(tuán)隊協(xié)作精神。病人,男,69歲,吸煙40年,反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月。呼吸困難5年。體檢：T38.6℃P102次/分，R26次/分，BP130/70mmHg。體檢：神清、口唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減低，叩診過清音，雙肺滿布哮鳴音。血常規(guī)：WBC12.2×109/L.X線：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢支，阻塞性肺氣腫。結(jié)合上述病例，請分析：1.為什么初步診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫？2.慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、COPD三者之間有什么關(guān)系？3.怎樣治療與護(hù)理？以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；每年持續(xù)時間＞3個月，連續(xù)2年或2年以上，排除其他疾病可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）1.吸煙4.感染3.大氣污染5.過敏、氣候等2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)最重要的環(huán)境發(fā)病因素吸煙化學(xué)物質(zhì)（焦油、尼古丁等）損傷上皮細(xì)胞—支氣管痙攣呼吸道纖毛運(yùn)動受抑制、纖毛脫落----容易發(fā)生感染[護(hù)理評估](一)健康史詢問年齡、職業(yè)及有無吸煙史：發(fā)病是否與氣候變化有關(guān)；是否有職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸史。(二)身體狀況--

1、癥狀[護(hù)理評估]痰:多為白色黏液或漿液泡沫狀，偶帶血絲。清晨排痰較多，起床后或體位變可刺激排痰。喘或氣急:喘息明顯者稱喘息型支氣管炎，部分能伴發(fā)支氣管哮喘;發(fā)展成肺氣腫則出現(xiàn)勞動或活動后氣促?？?

多以晨間為主，睡眠時有陣咳或排痰。起病緩，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而使病情加重。臨床以長期、慢性、反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息為特點(diǎn)。早期多無明顯體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干濕羅音，咳痰后減少或消失。(二)身體狀況--

2、體征[護(hù)理評估]慢性阻塞性肺氣腫支氣管肺炎支氣管擴(kuò)張3、并發(fā)癥(三)心理一社會狀況病程長病情反復(fù)發(fā)作療效不佳經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等長期患病影響生活與工作焦慮、抑郁[護(hù)理評估]X線檢查早期胸片無變化，反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，下肺野明顯。呼吸功能檢查早期無異常。如發(fā)生小氣道阻塞，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時流量明顯降低。(四)輔助檢查[護(hù)理評估]血液檢查細(xì)菌感染時可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高和/或中性粒細(xì)胞增高。痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。(五)治療要點(diǎn)1.急性加重期治療(1)控制感染:依據(jù)本地區(qū)常見致病菌經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，若進(jìn)行痰培養(yǎng)，可選擇敏感抗生素。一般口服為主，感染嚴(yán)重則靜脈給藥。常用藥物如喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類等。[護(hù)理評估](2)鎮(zhèn)咳祛痰:（3）平喘:伴喘息者可予氨茶堿0.1gTid口服

(1)戒煙、避免有害氣體顆粒吸入

(2)增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防感冒

(3)免疫調(diào)節(jié)劑或者中醫(yī)中藥調(diào)理

(五)治療要點(diǎn)[護(hù)理評估]2.緩解期治療COPD概念慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對空氣中有害物的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。肺氣腫:指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)出現(xiàn)異常持續(xù)的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢支、肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，即可診斷為COPD慢性阻塞性肺氣腫哪些是氣流受限疾病但不屬于COPD？已知病因或具有特定病理表現(xiàn)的疾病：如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、嚴(yán)重間質(zhì)性肺疾病、彌散性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等，即使出現(xiàn)氣流受限，亦不屬于COPD支氣管哮喘為特殊性氣道炎癥性疾病、其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。支氣管哮喘屬于COPD嗎？COPD病因與慢支相似1.吸煙4.感染3.大氣污染5.過敏、氣候等2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPD哮喘-慢阻肺重疊綜合征炎癥氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD特征性改變蛋白酶-抗蛋白酶失衡（蛋白酶對組織有損傷破壞作用）氧化應(yīng)激、吸煙

降低抗蛋白酶活性自主神經(jīng)功能失調(diào)生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力1.慢性咳嗽終身不愈，晨間咳嗽明顯，夜間可有咳嗽2.慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性，急性發(fā)作或細(xì)菌感染:粘稠或膿性3.氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀。早期在較劇烈活動時出現(xiàn)，逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感到氣短。4.喘息和胸悶部分病人特別是重度病人或急性加重時可出現(xiàn)喘息。5.其他晚期有體重下降，食欲減退。叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱桶狀胸（2）肺功能評估肺功能分級分級標(biāo)準(zhǔn)1級：輕度FEV1≥80%預(yù)計值2級：中度50%≤FEV1≤80%預(yù)計值3級：重度30%≤FEV1≤50%預(yù)計值4級：極重度FEV1≤30%預(yù)計值COPD氣流受限嚴(yán)重程度（GOLD）分級（1）癥狀評估呼吸困難問卷評估0~4級（P30頁）（3）急性加重風(fēng)險評估上一年度發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1≤50%預(yù)計值，均提示今后急性加重風(fēng)險增加。(4)COPD病程分期:①急性加重期:短期內(nèi)表現(xiàn)為咳嗽，咳痰、氣短加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀;②穩(wěn)定期:病人咳嗽、咳瘓及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。據(jù)癥狀、體征分COPD嚴(yán)重影響病人勞動能力及生活質(zhì)量，易出現(xiàn)焦慮和壓抑心理，因病情易反復(fù)濟(jì)負(fù)擔(dān)等使病人失去自信，甚至容易產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒。1.肺功能檢查是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標(biāo)。FEV1/FVC:評價氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1百分比：評估COPD嚴(yán)重程度良好指標(biāo)。FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值可確定為持續(xù)氣流受限。2.胸部X線鑒別其他疾病3.胸部CT檢查排除其他呼吸系統(tǒng)疾病4.血?dú)夥治雒鞔_酸堿平衡低氧血癥高碳酸血癥5.其他血常規(guī)血培養(yǎng)1.穩(wěn)定期治療目的是減輕癥狀，阻止病情發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量，從而降低死亡率。(1)去除病因:避免有害物質(zhì)接觸如戒煙、避免接觸刺激性氣體、工業(yè)粉塵等。(2)支氣管舒張藥:為控制癥狀的主要措施

依據(jù)病人癥狀、肺功能、急性加重期風(fēng)險等合評估穩(wěn)定期COPD病人的病情嚴(yán)重程度，進(jìn)一步選擇治療藥物見表2-16.1.穩(wěn)定期治療（3）糖皮質(zhì)激素（4）祛痰劑(5)長期家庭氧療目的是保持病人在靜息狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%。鼻導(dǎo)管吸氧：流量1-2Lmin,吸氧時間10-15h/d.除穩(wěn)定期治療外，重在控制感染。急性期加重多由細(xì)菌感染所致，依據(jù)常見致病菌或藥敏試驗(yàn)選擇抗生素根據(jù)病原菌類型及藥敏結(jié)果選用抗生素。2.急性加重期治療1.氣體交換受損與氣道阻塞、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無效與分泌物增多，痰液黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3.活動無耐力與肺心功能減退或缺氧有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與呼吸道感染、呼吸困難使能量消耗增加、體循環(huán)淤血引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。5.焦慮與病程長，療效差，經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。1.休息與活動中度以上COPD急性加重期應(yīng)臥床休息，極重度病人身體前傾位。2.飲食護(hù)理避免產(chǎn)氣食物如豆類、馬鈴薯，避免高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多CO2。3.氧療護(hù)理提醒病人及家屬注意用氧安全；嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制氧流量，氧流量為1~2L/min；吸氧時間10~15小時/天。有效指標(biāo)：呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，發(fā)紺減輕，心率減慢，活動耐力增加。(二)病情觀察生命體征，尤其呼吸的觀察咳嗽、咳痰情況缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征動脈血?dú)夥治龅?三)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。1.腹式呼吸用鼻吸入，經(jīng)口呼氣，深吸緩呼可以腹部放一本書，如果吸氣時，書本上升，證明是腹式呼吸。腹式呼吸需要增加能量消耗，只能在疾病恢復(fù)期或出院前訓(xùn)練。2.縮唇呼吸防止呼氣時氣道過早陷閉吸呼比1：2/

1：3縮唇的程度與呼氣流量以能使距口唇15~20cm處，與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。每天訓(xùn)練3~4次，每次重復(fù)8~10次。關(guān)心體貼病人，了解病后心理、生活方式等方面變化。與病人和家屬共同制訂和實(shí)施康復(fù)計劃、定期行呼吸功能鍛煉，積極配合治療與護(hù)理，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心囑病人合理飲食。教會病人和