(2025年)呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師練習題及答案詳解一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.男性，68歲，吸煙史40年，每日20支。近5年出現(xiàn)活動后氣短，近1周受涼后咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈黃色黏痰，伴夜間不能平臥。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心音遙遠。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭C.肺炎鏈球菌肺炎D.心源性哮喘答案：B解析：患者長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、活動后氣短，符合COPD的危險因素及典型癥狀。查體桶狀胸、過清音提示肺氣腫體征；血氣分析示低氧血癥（PaO?<60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。COPD急性加重多由感染誘發(fā)（如受涼后痰量增多、變黃），故B正確。哮喘急性發(fā)作多有反復(fù)發(fā)作性喘息，無長期吸煙史及肺氣腫體征（排除A）；肺炎鏈球菌肺炎起病急，高熱、鐵銹色痰，肺實變體征（如語顫增強、支氣管呼吸音），與本例不符（排除C）；心源性哮喘多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音更密集，左心擴大（排除D）。2.女性，35歲，反復(fù)喘息、胸悶3年，多在春季發(fā)作，夜間及凌晨加重。肺功能檢查：FEV1/FVC78%，支氣管激發(fā)試驗陽性。目前規(guī)律使用沙美特羅/氟替卡松（50/250μgbid），仍有每周2次夜間憋醒，需使用沙丁胺醇緩解。根據(jù)GINA2024指南，該患者哮喘控制水平屬于：A.完全控制B.部分控制C.未控制D.嚴重未控制答案：C解析：GINA2024哮喘控制評估包括癥狀頻率、急救藥物使用、活動受限及急性發(fā)作風險。該患者規(guī)律使用ICS+LABA（控制藥物），仍有每周≥2次夜間癥狀（夜間覺醒），且需使用SABA（沙丁胺醇）緩解癥狀，符合“未控制”標準（部分控制為≤2次/周夜間癥狀，未控制為>2次/周或有急性發(fā)作）。因此選C。3.男性，55歲，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時。有下肢靜脈曲張史，1周前長途乘車。查體：R28次/分，BP100/60mmHg，P110次/分，口唇發(fā)紺，右肺呼吸音低，P2亢進。D-二聚體5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL），心電圖示SⅠQⅢTⅢ。最關(guān)鍵的確診檢查是：A.胸部X線片B.超聲心動圖C.肺動脈CT血管造影（CTPA）D.血氣分析答案：C解析：患者有VTE危險因素（長途制動、靜脈曲張），突發(fā)胸痛、呼吸困難，查體P2亢進（提示肺動脈高壓），心電圖SⅠQⅢTⅢ（經(jīng)典肺栓塞表現(xiàn)），D-二聚體升高（排除低概率患者），高度懷疑肺血栓栓塞癥（PTE）。CTPA是確診PTE的首選影像學(xué)檢查，可直接顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，故C正確。胸部X線片無特異性（排除A）；超聲心動圖可提示右心負荷增加，但不能確診（排除B）；血氣分析示低氧血癥，為非特異性表現(xiàn)（排除D）。4.女性，65歲，干咳、進行性呼吸困難1年，無吸煙史。查體：雙下肺可聞及Velcro啰音。胸部HRCT示雙肺下葉網(wǎng)格影、蜂窩肺，以胸膜下分布為主。肺功能示VC65%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC85%，DLCO45%預(yù)計值。最可能的診斷是：A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）B.慢性過敏性肺炎C.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）D.慢性阻塞性肺疾病答案：A解析：IPF好發(fā)于老年人（>50歲），表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸困難，典型體征為雙下肺Velcro啰音。HRCT特征為雙下肺胸膜下為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺，無磨玻璃影或?qū)嵶儯║IP型）。肺功能呈限制性通氣障礙（VC降低，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏撸┌閺浬⒐δ芙档停―LCO下降）。慢性過敏性肺炎多有明確抗原接觸史，HRCT可見馬賽克灌注或小結(jié)節(jié)（排除B）；NSIPHRCT以磨玻璃影為主，蜂窩肺少見（排除C）；COPD為阻塞性通氣障礙（FEV1/FVC<0.7），與本例不符（排除D）。5.男性，70歲，痰中帶血2周，伴右胸痛。胸部CT示右肺上葉直徑3.5cm腫塊，邊緣毛刺，可見分葉征，右肺門淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡活檢病理：鱗狀細胞癌。下一步分期檢查中，最能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的是：A.胸部增強CTB.PET-CTC.頭顱MRID.骨掃描答案：B解析：肺癌分期需明確原發(fā)灶（T）、淋巴結(jié)（N）及遠處轉(zhuǎn)移（M）。PET-CT通過18F-FDG攝取評估全身淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶，對N分期（肺門、縱隔淋巴結(jié)）的敏感性和特異性高于增強CT（A），可同時發(fā)現(xiàn)腦、骨等遠處轉(zhuǎn)移（M分期）。頭顱MRI（C）主要用于腦轉(zhuǎn)移篩查，骨掃描（D）用于骨轉(zhuǎn)移，但均不能全面評估淋巴結(jié)。因此選B。6.男性，40歲，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰3天，體溫39.5℃。既往體健。查體：右下肺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N90%。胸部X線片示右下肺大片致密影。最可能的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.銅綠假單胞菌答案：B解析：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中，肺炎鏈球菌是最常見病原體（占40%-70%），好發(fā)于健康青壯年，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、鐵銹色痰（或膿痰），肺實變體征（語顫增強、支氣管呼吸音），血白細胞及中性粒細胞升高，X線示大片致密影。支原體肺炎多見于兒童及青年，癥狀輕（干咳為主），X線多為間質(zhì)性改變（排除A）；金葡菌肺炎起病急，咳膿血痰，X線可見空洞或液氣囊腔（排除C）；銅綠假單胞菌多見于有基礎(chǔ)疾病或免疫低下者（排除D）。7.女性，28歲，妊娠32周，突發(fā)呼吸困難1小時。既往體健。查體：R30次/分，BP110/70mmHg，P105次/分，雙肺未聞及啰音，D-二聚體2.8μg/mL（妊娠特異性正常值<3.0μg/mL）。最合理的下一步檢查是：A.CTPAB.下肢靜脈超聲C.胸部X線片D.超聲心動圖答案：B解析：妊娠是VTE的高危因素（血液高凝、子宮壓迫靜脈）?；颊咄话l(fā)呼吸困難，需排除PTE。但CTPA有輻射風險（胎兒劑量約0.1-0.5mGy，<50mGy為安全閾值），需權(quán)衡利弊。指南推薦：妊娠合并疑似PTE時，首選下肢靜脈超聲（檢查DVT，約70%PTE源于下肢DVT），若陽性可確診PTE并開始抗凝；若陰性，再考慮CTPA（優(yōu)先選擇腹部防護）。因此選B。8.男性，60歲，COPD病史10年，長期家庭氧療（1-2L/min，每日>15小時）。近期復(fù)查血氣：PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg。肺功能：FEV1占預(yù)計值35%，F(xiàn)EV1/FVC55%。根據(jù)GOLD2024分級，該患者屬于：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）答案：C解析：GOLD分級基于FEV1占預(yù)計值百分比：GOLD1級（≥80%），GOLD2級（50%-79%），GOLD3級（30%-49%），GOLD4級（<30%）。本例FEV1占預(yù)計值35%，屬于GOLD3級（重度）。9.女性，45歲，反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰10年，間斷咯血。查體：左下肺固定濕啰音。胸部CT示左下肺多發(fā)囊狀支氣管擴張，部分可見液平。預(yù)防急性感染最關(guān)鍵的措施是：A.長期口服抗生素B.體位引流C.接種流感疫苗D.使用免疫調(diào)節(jié)劑答案：B解析：支氣管擴張的核心管理是促進排痰、控制感染。體位引流可幫助清除氣道分泌物，減少細菌定植，是預(yù)防急性感染的關(guān)鍵措施（B）。長期口服抗生素易導(dǎo)致耐藥（排除A）；流感疫苗可降低流感相關(guān)感染風險，但非最關(guān)鍵（排除C）；免疫調(diào)節(jié)劑療效不確切（排除D）。10.男性，50歲，肺癌術(shù)后1個月，出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、咳嗽、氣促。查體：右下肺呼吸音低，語顫減弱。胸部X線片示右下肺大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧形。最可能的診斷是：A.術(shù)后肺炎B.肺不張C.胸腔積液D.肺栓塞答案：C解析：肺癌術(shù)后胸腔積液常見（手術(shù)創(chuàng)傷、淋巴回流障礙）。X線“外高內(nèi)低弧形”是胸腔積液的典型表現(xiàn)，結(jié)合呼吸音低、語顫減弱（積液區(qū)肺組織被壓迫），故C正確。肺炎X線為實變影，邊緣模糊（排除A）；肺不張X線為肺葉體積縮小，氣管向患側(cè)移位（排除B）；肺栓塞X線多無特異性，或見楔形陰影（排除D）。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于COPD急性加重期的治療，正確的措施包括：A.控制性氧療（目標SpO?88%-92%）B.首選靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mgqd）C.經(jīng)驗性使用抗生素（如阿莫西林/克拉維酸）D.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）用于有呼吸性酸中毒（pH<7.35）的患者E.常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥（如可待因）答案：ACD解析：COPD急性加重期氧療需避免高濃度吸氧（防止CO?潴留），目標SpO?88%-92%（A正確）。抗生素用于有感染證據(jù)（如痰量增加、膿性痰）的患者，CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，可選擇β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸）（C正確）。NIV是AECOPD合并呼吸性酸中毒（pH<7.35）的一線治療（D正確）。激素首選口服（如潑尼松30-40mgqd），靜脈用于無法口服者（B錯誤）。鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射，不利于排痰，COPD患者應(yīng)避免（E錯誤）。2.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重癥標準包括：A.呼吸頻率≥30次/分B.收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHgC.意識障礙D.血尿素氮>7mmol/LE.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg答案：ABCDE解析：2023年IDSA/ATSCAP重癥標準（主要標準：需要機械通氣、感染性休克需要血管活性藥物；次要標準：呼吸頻率≥30次/分、PaO?/FiO?<300、多肺葉浸潤、意識障礙/定向障礙、尿素氮>7mmol/L、白細胞<4×10?/L或血小板<100×10?/L、體溫<36℃、收縮壓<90mmHg需要積極液體復(fù)蘇）。以上選項均符合次要標準，故全選。3.支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理原則包括：A.吸入短效β?受體激動劑（SABA）作為首選緩解藥物B.靜脈使用氨茶堿作為一線治療C.口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍）D.氧療維持SpO?≥93%E.病情危重時立即行氣管插管機械通氣答案：ACDE解析：哮喘急性發(fā)作期首選SABA（如沙丁胺醇）吸入（A正確）。激素是控制炎癥的關(guān)鍵，中重度發(fā)作需口服或靜脈使用（C正確）。氧療目標SpO?≥93%（D正確）。若經(jīng)治療無改善，出現(xiàn)意識障礙、PaCO?升高（>45mmHg），需機械通氣（E正確）。氨茶堿因治療窗窄、副作用多，已不作為一線用藥（B錯誤）。4.肺血栓栓塞癥（PTE）的抗凝治療，正確的是：A.初始抗凝首選低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）B.華法林需與肝素重疊使用至少5天，INR達標（2.0-3.0）后停用肝素C.直接口服抗凝藥（DOACs）如利伐沙班可單藥治療（無需重疊肝素）D.抗凝療程3個月（首次無誘因PTE）E.腫瘤相關(guān)PTE需抗凝至少6個月或至腫瘤活動期結(jié)束答案：ABCE解析：PTE初始抗凝首選LMWH/UFH（A正確）。華法林需與肝素重疊至INR連續(xù)2天達標（2.0-3.0）（B正確）。DOACs（如利伐沙班）可單藥治療（首劑負荷量后直接使用）（C正確）。首次無誘因PTE推薦抗凝≥3個月，若復(fù)發(fā)風險高（如持續(xù)危險因素）需延長至12個月或長期（D錯誤）。腫瘤相關(guān)PTE需抗凝至少6個月或至腫瘤活動期結(jié)束（E正確）。5.特發(fā)性肺纖維化（IPF）的治療藥物包括：A.吡非尼酮B.尼達尼布C.糖皮質(zhì)激素D.阿奇霉素E.奧馬珠單抗答案：AB解析：IPF的抗纖維化治療藥物為吡非尼酮（抑制膠原合成）和尼達尼布（多靶點酪氨酸激酶抑制劑）（AB正確）。激素對IPF無效，且可能增加副作用（C錯誤）。阿奇霉素長期使用可能減少急性加重，但非抗纖維化藥物（D錯誤）。奧馬珠單抗用于哮喘（E錯誤）。三、案例分析題（共25分）病史男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院。15年來每年咳嗽、咳痰≥3個月，冬季明顯。5天前受涼后咳嗽加重，痰量增多（每日約50mL），呈黃色膿痰，活動后氣促（上2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。吸煙史40年（20支/日），已戒2年。查體：T36.8℃，R22次/分，BP130/80mmHg，P92次/分，SpO?90%（未吸氧）。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺散在哮鳴音及濕啰音，心音低鈍，未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11×10?/L，N85%；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部X線片：雙肺透亮度增高，肺紋理紊亂，未見實變影；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV1占預(yù)計值45%，F(xiàn)EV1/FVC50%。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD3級）合并Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：（1）COPD：①長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年（每年≥3個月），符合COPD危險因素及癥狀；②肺功能提示阻塞性通氣障礙（FEV1/FVC50%<0.7），F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（GOLD3級）；③查體桶狀胸、過清音，符合肺氣腫體征。（2）急性加重：近期受涼后咳嗽、咳痰加重（痰量增多、膿性），氣促加重，血白細胞及中性粒細胞升高（感染證據(jù)）。（3）Ⅱ型呼吸衰竭：血氣分析（吸氧2L/min）示PaO?68mmHg（低氧血癥），PaCO?52mmHg（高碳酸血癥）。問題2：需要與哪些疾病進行鑒別診斷？（7分）答案：（1）支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，發(fā)病年齡較輕，無長期吸煙史，肺功能可逆性顯著（支氣管舒張試驗陽性），但部分哮喘合并COPD（ACOS）需結(jié)合病史及肺功能。（2）支氣管擴張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，胸部CT可見囊狀或柱狀擴張，本例無咯血，CT無擴張表現(xiàn)（需進一步查HRCT）。（3）心源性呼吸困難：如左心衰竭，多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音更密集，BNP升高（需查BNP鑒別）。（4）肺炎：可有發(fā)熱、肺實變體征，胸部X線片可見實變影，本例X線無實變（但需警惕