醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任分析演講人01醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任分析02醫(yī)療服務(wù)合同的界定與法律屬性：違約責(zé)任的前提基礎(chǔ)03醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的歸責(zé)原則：公平與風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值平衡04醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的免責(zé)事由：法律對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理容忍05實(shí)踐中的疑難問題與應(yīng)對(duì)：從“理論”到“實(shí)務(wù)”的跨越06結(jié)論：以違約責(zé)任為抓手，構(gòu)建和諧醫(yī)患信任關(guān)系目錄01醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任分析醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任分析在多年的醫(yī)療法律實(shí)務(wù)工作中，我始終認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)合同是連接醫(yī)患雙方最直接的法律紐帶——它不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的承諾，更是患者將健康托付于醫(yī)者的信任憑證。然而，當(dāng)這份信任因違約行為被打破時(shí)，如何通過法律途徑厘清責(zé)任、彌補(bǔ)損害，不僅關(guān)乎個(gè)案的公平正義，更影響著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生態(tài)構(gòu)建。今天，我將以一名長(zhǎng)期深耕醫(yī)療糾紛處理的實(shí)務(wù)工作者視角，結(jié)合法律法規(guī)與真實(shí)案例，對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的構(gòu)成、認(rèn)定及救濟(jì)展開系統(tǒng)分析，希望能為同行提供些許參考，也為醫(yī)患雙方構(gòu)建更和諧的信任關(guān)系提供思路。02醫(yī)療服務(wù)合同的界定與法律屬性：違約責(zé)任的前提基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)合同的概念與內(nèi)涵醫(yī)療服務(wù)合同，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供診療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)，患者支付相應(yīng)費(fèi)用的協(xié)議。在實(shí)務(wù)中，這類合同往往以掛號(hào)單、病歷、知情同意書等形式呈現(xiàn)，其核心是“診療服務(wù)”的提供與接受。與普通合同相比，醫(yī)療服務(wù)合同具有鮮明的特殊性：其一，人身專屬性，診療行為直接作用于患者身體，無法像普通商品一樣由他人替代履行；其二，信息不對(duì)稱性，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)壁壘使得患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的判斷高度依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其三，公益性，即使在市場(chǎng)化醫(yī)療體系下，基本醫(yī)療服務(wù)仍帶有保障公眾健康的社會(huì)公益屬性；其四，高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)學(xué)本身的局限性決定了診療結(jié)果存在不確定性，這種“不確定性”并非違約，但需與違約行為中的“不當(dāng)履行”嚴(yán)格區(qū)分。醫(yī)療服務(wù)合同的概念與內(nèi)涵我曾處理過這樣一個(gè)案例：患者因“腹痛3天”前往某醫(yī)院急診，接診醫(yī)生初步診斷為“急性胃腸炎”，未安排腹部CT檢查，囑其回家休息。次日患者病情加重，被診斷為“急性化膿性膽管炎”，最終因多器官衰竭去世?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院延誤診療，構(gòu)成違約。這里的核心爭(zhēng)議就在于：醫(yī)生的診療行為是否符合“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”？這提示我們，界定醫(yī)療服務(wù)合同，必須先明確其“診療服務(wù)”的內(nèi)涵——它并非保證“治愈疾病”，而是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。醫(yī)療服務(wù)合同的法律屬性辨析根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）合同編的規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)合同屬于“無名合同”，即法律未明確規(guī)定的合同類型。根據(jù)《民法典》第467條，無名合同可以參照適用合同編通則的規(guī)定，并可以參照適用法律最相類似合同的規(guī)定。在司法實(shí)踐中，通常參照“委托合同”或“服務(wù)合同”的規(guī)則處理，但需充分考慮其特殊性。醫(yī)療服務(wù)合同的法律屬性辨析合同主體的雙重性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體資格是合同成立的前提。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)務(wù)人員需具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。若無資質(zhì)行醫(yī)，不僅合同無效，還可能涉及行政甚至刑事責(zé)任。例如，我曾代理過一起“黑診所”手術(shù)致患者傷殘的案件，該診所無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，主刀醫(yī)生為無證人員，最終法院認(rèn)定合同無效，診所方需承擔(dān)締約過失責(zé)任而非違約責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同的法律屬性辨析合同內(nèi)容的法定性與約定性并存醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容既包括法定義務(wù)（如《民法典》第1218條規(guī)定的診療義務(wù)、第1222條規(guī)定的告知義務(wù)），也包括約定內(nèi)容（如患者選擇的診療方案、特需服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。值得注意的是，患者的知情同意權(quán)是合同的重要內(nèi)容——醫(yī)務(wù)人員需向患者說明病情和醫(yī)療措施，取得其明確同意；不宜向患者說明的，需向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。若未履行告知義務(wù)，即使診療結(jié)果無損害，也可能因“違約”承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同的法律屬性辨析合同履行過程的動(dòng)態(tài)性與不確定性診療行為是隨著患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程。例如，患者因“骨折”入院，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)韌帶損傷，醫(yī)生需臨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。這種“履行內(nèi)容的變更”是否構(gòu)成違約？關(guān)鍵看是否履行了說明義務(wù)并取得患者同意。若醫(yī)生在調(diào)整方案前已告知患者并簽署知情同意書，則屬于合同內(nèi)容的合法變更，不構(gòu)成違約；反之，若擅自變更，則可能構(gòu)成“不當(dāng)履行”。二、醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的構(gòu)成要件：從“行為”到“損害”的邏輯鏈條違約責(zé)任的成立，需滿足“違約行為”“損害事實(shí)”“因果關(guān)系”“主觀過錯(cuò)”四個(gè)要件。在醫(yī)療服務(wù)合同中，這些要件的認(rèn)定需結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特殊性，避免將“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”與“違約行為”混為一談。違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)履行違約行為是指合同當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的行為。在醫(yī)療服務(wù)合同中，違約行為主要表現(xiàn)為以下幾種形態(tài)：違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)履行拒絕履行指醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕向患者提供診療服務(wù)。例如，某三甲醫(yī)院以“床位緊張”為由，拒絕接收需緊急手術(shù)的急性心梗患者，導(dǎo)致患者延誤治療。但需注意，“正當(dāng)理由”的認(rèn)定需嚴(yán)格，如醫(yī)院超出診療能力、患者不配合診療等，不構(gòu)成拒絕履行。違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)履行遲延履行指未在合同約定或合理期限內(nèi)履行診療義務(wù)。包括：①患者等待遲延（如預(yù)約檢查后長(zhǎng)期安排不上）；②診療行為遲延（如急診患者未得到及時(shí)救治）；③結(jié)果告知遲延（如病理檢查結(jié)果超期未通知，導(dǎo)致病情延誤）。我曾代理過一起“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”病例，患者因醫(yī)院CT檢查預(yù)約延遲48小時(shí)，導(dǎo)致卵巢壞死切除，法院最終認(rèn)定醫(yī)院構(gòu)成遲延履行，承擔(dān)70%的責(zé)任。違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)履行不當(dāng)履行指履行診療義務(wù)不符合合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這是醫(yī)療服務(wù)合同中最常見的違約形態(tài)。具體包括：-診斷錯(cuò)誤：如將“肺癌”誤診為“肺炎”，延誤治療；-治療不當(dāng)：如手術(shù)中錯(cuò)誤切除正常器官（如將“右側(cè)腎”切除為“左側(cè)腎”）；-護(hù)理不當(dāng)：如住院期間未按規(guī)定巡視，導(dǎo)致患者壓瘡、墜床等；-用藥錯(cuò)誤：如將“甲硝唑”錯(cuò)用為“甲氨蝶呤”，導(dǎo)致患者藥物中毒。不當(dāng)履行的認(rèn)定需以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，而非“事后諸葛亮”。例如，在“誤診”案例中，法院會(huì)審查醫(yī)生是否進(jìn)行了必要的檢查、鑒別診斷，是否遵循診療規(guī)范，而非簡(jiǎn)單對(duì)比“正確診斷”與“錯(cuò)誤診斷”的結(jié)果。違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)履行不完全履行指履行了合同義務(wù)，但存在瑕疵。例如，醫(yī)院承諾“提供單人病房”，卻安排了多人病房；手術(shù)中使用的植入式器械與術(shù)前告知的品牌不符。這種“履行標(biāo)的”的不符，即使未造成人身?yè)p害，患者也有權(quán)要求減少價(jià)款或承擔(dān)其他違約責(zé)任。損害事實(shí)：患者權(quán)益的客觀損害損害事實(shí)是指因違約行為導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)或非財(cái)產(chǎn)損失。在醫(yī)療服務(wù)合同中，損害事實(shí)既包括物質(zhì)損害，也包括精神損害，但需滿足“確定性”和“可救濟(jì)性”的要求。損害事實(shí)：患者權(quán)益的客觀損害物質(zhì)損害-直接醫(yī)療損害：因違約行為導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用，如因誤診產(chǎn)生的unnecessary檢查費(fèi)、因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的二次手術(shù)費(fèi)。例如，某醫(yī)院在“闌尾炎手術(shù)”中未發(fā)現(xiàn)患者存在“結(jié)腸癌”，術(shù)后3個(gè)月因腸梗阻再次手術(shù)，法院認(rèn)定醫(yī)院需承擔(dān)二次手術(shù)的費(fèi)用及誤工費(fèi)。-間接財(cái)產(chǎn)損害：因違約行為導(dǎo)致的收入損失、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。如患者因醫(yī)院延誤治療導(dǎo)致傷殘，喪失勞動(dòng)能力，可主張未來的收入損失（需通過司法鑒定確定）。-其他財(cái)產(chǎn)損失：如患者因住院產(chǎn)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)（需與診療行為具有直接關(guān)聯(lián)性）。損害事實(shí)：患者權(quán)益的客觀損害精神損害醫(yī)療服務(wù)合同中的精神損害主要表現(xiàn)為患者因違約行為遭受的肉體痛苦、精神焦慮或人格尊嚴(yán)損害。例如，醫(yī)院在未取得患者同意的情況下，將其病情隱私泄露給第三方，導(dǎo)致患者社會(huì)評(píng)價(jià)降低，可主張精神損害賠償；又如醫(yī)生在手術(shù)中與護(hù)士爭(zhēng)吵，對(duì)患者辱罵，雖未造成身體損害，但構(gòu)成對(duì)患者人格尊嚴(yán)的侵害，患者可要求精神損害撫慰金。需注意的是，精神損害賠償?shù)倪m用需嚴(yán)格限制：僅在違約行為“侵害人身權(quán)益”或“違反法律規(guī)定、違背公序良俗”時(shí)才能支持，單純的財(cái)產(chǎn)違約一般不支持精神損害賠償。因果關(guān)系：違約行為與損害事實(shí)之間的引起與被引起關(guān)系因果關(guān)系的認(rèn)定是醫(yī)療糾紛中的難點(diǎn)，尤其是當(dāng)損害后果可能由多種因素（如患者自身疾病、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、第三方因素）共同導(dǎo)致時(shí)，需通過“相當(dāng)因果關(guān)系”理論判斷：若無違約行為，損害是否不會(huì)發(fā)生？若存在該行為，通常認(rèn)為損害由其發(fā)生，除非有介入因素中斷因果關(guān)系。例如，患者因“冠心病”入院，醫(yī)生未進(jìn)行心電圖檢查即診斷為“胃炎”，患者回家后突發(fā)心梗死亡。尸檢顯示，患者冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)90%。此時(shí)，醫(yī)院“未進(jìn)行心電圖檢查”的違約行為與“心梗死亡”的損害后果之間是否存在因果關(guān)系？需通過司法鑒定判斷：若及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，能否發(fā)現(xiàn)心肌缺血并采取干預(yù)措施（如溶栓、支架）？若鑒定意見認(rèn)為“及時(shí)檢查可明確診斷并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)”，則因果關(guān)系成立；反之，若患者病情已發(fā)展到“即使及時(shí)救治也難以挽回”的程度，則因果關(guān)系不成立。因果關(guān)系：違約行為與損害事實(shí)之間的引起與被引起關(guān)系我曾處理過一起“過敏性休克”死亡案例：患者因“感冒”在某診所輸液，使用“青霉素”前未做皮試，患者出現(xiàn)皮疹后醫(yī)生未停止輸液，最終導(dǎo)致死亡。鑒定意見認(rèn)為，青霉素皮試是強(qiáng)制規(guī)定，未做皮試直接輸液與過敏性休克死亡有直接因果關(guān)系，故診所方需承擔(dān)全部責(zé)任。主觀過錯(cuò)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的可歸責(zé)性過錯(cuò)是指行為人對(duì)其行為及其后果所持的心理狀態(tài)，包括故意和過失。在醫(yī)療服務(wù)合同中，故意違約較為少見（如故意用錯(cuò)藥），主要表現(xiàn)為過失——即醫(yī)務(wù)人員未能盡到“與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療注意義務(wù)”。主觀過錯(cuò)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的可歸責(zé)性注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)包括：①一般注意義務(wù)（如遵守診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范）；②特殊注意義務(wù)（如對(duì)危重患者的搶救義務(wù)、對(duì)特殊體質(zhì)患者的告知義務(wù)）。判斷是否盡到注意義務(wù)，需綜合考慮以下因素：-醫(yī)務(wù)人員的職稱、專業(yè)領(lǐng)域（如基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)復(fù)雜疾病的診療能力要求低于三甲醫(yī)院）；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件（如無CT設(shè)備的醫(yī)院對(duì)顱內(nèi)病變的診斷能力受限）；-患者的病情緊急程度（急診患者的檢查項(xiàng)目可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但需進(jìn)行必要的鑒別診斷）；-醫(yī)學(xué)發(fā)展的技術(shù)水平（如某種疾病在10年前無法早期診斷，現(xiàn)已有成熟技術(shù)）。主觀過錯(cuò)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的可歸責(zé)性過錯(cuò)的認(rèn)定方式在醫(yī)療糾紛中，患者往往難以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，因此法律實(shí)行“過錯(cuò)推定”與“過錯(cuò)認(rèn)定”相結(jié)合的原則：-過錯(cuò)推定：根據(jù)《民法典》第1222條，患者有損害，下列情形推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。例如，醫(yī)院丟失患者的手術(shù)記錄，可直接推定其存在過錯(cuò)。-過錯(cuò)認(rèn)定：對(duì)于上述情形之外的情況，需通過司法鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定）判斷醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)。例如，在“誤診”案例中，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)審查醫(yī)生的檢查項(xiàng)目、鑒別診斷過程、病歷記錄是否完整，最終形成“有過錯(cuò)”或“無過錯(cuò)”的鑒定意見。03醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的歸責(zé)原則：公平與風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值平衡醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的歸責(zé)原則：公平與風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值平衡歸責(zé)原則是指確定行為人承擔(dān)違約責(zé)任的理由和基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)合同中，歸責(zé)原則的適用需兼顧對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)與醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的激勵(lì)，避免“過度醫(yī)療”或“防御性醫(yī)療”。以過錯(cuò)責(zé)任原則為一般規(guī)則過錯(cuò)責(zé)任原則是合同違約責(zé)任的一般歸責(zé)原則，即行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)合同中，對(duì)于一般診療行為，適用過錯(cuò)責(zé)任原則——患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系及過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能承擔(dān)責(zé)任。例如，患者因“肺癌”在某醫(yī)院手術(shù)后2年復(fù)發(fā)，認(rèn)為醫(yī)院手術(shù)未切凈病灶構(gòu)成違約。但鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)院的手術(shù)方式符合當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范，術(shù)后復(fù)發(fā)是肺癌本身的生物學(xué)特性（如轉(zhuǎn)移、侵襲）所致，醫(yī)院無過錯(cuò)，故不構(gòu)成違約。這一案例體現(xiàn)了過錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分配：醫(yī)學(xué)不是萬能的，不能因診療結(jié)果不佳就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約。以嚴(yán)格責(zé)任原則為例外嚴(yán)格責(zé)任原則是指行為人只要存在違約行為，無論有無過錯(cuò)，均需承擔(dān)責(zé)任（除非存在法定免責(zé)事由）。在醫(yī)療服務(wù)合同中，嚴(yán)格責(zé)任主要適用于以下情形：以嚴(yán)格責(zé)任原則為例外醫(yī)院原因?qū)е碌倪`約如醫(yī)院因設(shè)備故障導(dǎo)致檢查無法進(jìn)行、因管理混亂導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)，只要存在違約行為并造成損害，均需承擔(dān)責(zé)任。例如，某醫(yī)院因“CT機(jī)故障”未按時(shí)為患者進(jìn)行檢查，導(dǎo)致腫瘤延誤發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院無法證明自己無過錯(cuò)（設(shè)備故障屬于醫(yī)院管理范疇），故需承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任。以嚴(yán)格責(zé)任原則為例外約定適用嚴(yán)格責(zé)任的情形如患者在簽訂“特需醫(yī)療服務(wù)合同”時(shí)，約定“若醫(yī)院未在約定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，需按日支付違約金”，此時(shí)無論醫(yī)院有無過錯(cuò)，只要構(gòu)成遲延履行，即需按約定支付違約金。過錯(cuò)推定責(zé)任對(duì)患者的特殊保護(hù)如前所述，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范、隱匿或篡改病歷等情形，法律實(shí)行過錯(cuò)推定——只要患者證明損害后果與醫(yī)療行為相關(guān)，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自己證明無過錯(cuò)才能免責(zé)。這一規(guī)則是對(duì)患者舉證責(zé)任的減輕，因?yàn)椴v資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控，患者往往難以獲取。例如，患者術(shù)后出現(xiàn)“腹腔出血”，醫(yī)院病歷記載“術(shù)中無出血”，但患者家屬通過其他途徑得知“手術(shù)中曾止血”，此時(shí)可推定醫(yī)院隱匿了真實(shí)病歷，存在過錯(cuò)，醫(yī)院需舉證證明“術(shù)中無出血”與“術(shù)后出血”無因果關(guān)系，否則需承擔(dān)賠償責(zé)任。04醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的免責(zé)事由：法律對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理容忍醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的免責(zé)事由：法律對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理容忍免責(zé)事由是指當(dāng)事人對(duì)其違約行為不承擔(dān)責(zé)任的法定或約定情形。在醫(yī)療服務(wù)合同中，免責(zé)事由的認(rèn)定需平衡“患者權(quán)益保護(hù)”與“醫(yī)療行業(yè)發(fā)展”，既不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無限責(zé)任，也不能縱容其違約行為。法定免責(zé)事由不可抗力指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害（地震、洪水）、戰(zhàn)爭(zhēng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情封控導(dǎo)致醫(yī)院無法接診）。例如，某地區(qū)因洪水導(dǎo)致醫(yī)院被淹，患者無法按時(shí)手術(shù)，醫(yī)院及時(shí)通知了患者并協(xié)助轉(zhuǎn)院，可因不可抗力免責(zé)。法定免責(zé)事由患者過錯(cuò)指患者不配合診療行為導(dǎo)致的損害，如故意隱瞞病史（如隱瞞“青霉素過敏史”導(dǎo)致用藥后休克）、不遵醫(yī)囑（如醫(yī)生要求臥床休息，患者擅自下床導(dǎo)致傷口裂開）、拒絕必要的檢查或治療。例如，患者因“腹痛”就診，醫(yī)生建議“禁食、胃腸減壓”，患者拒絕并擅自進(jìn)食，導(dǎo)致腸梗阻加重，醫(yī)院可減輕或免責(zé)。法定免責(zé)事由醫(yī)療意外指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員盡到診療義務(wù)，但患者仍出現(xiàn)的難以避免的損害后果，如藥物過敏（已知過敏史除外）、手術(shù)并發(fā)癥（如闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，但手術(shù)操作規(guī)范）。醫(yī)療意外的核心是“無過錯(cuò)”，且損害后果具有“不可避免性”。例如，某患者使用“頭孢類抗生素”時(shí)出現(xiàn)過敏性休克，盡管醫(yī)院按規(guī)定做了皮試且結(jié)果陰性，仍無法避免休克發(fā)生，屬于醫(yī)療意外，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。法定免責(zé)事由患者同意的風(fēng)險(xiǎn)指患者明知某診療行為存在風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿接受并發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，患者接受“心臟搭橋手術(shù)”時(shí)，醫(yī)生明確告知“可能出現(xiàn)血栓、大出血等風(fēng)險(xiǎn)”，患者簽署知情同意書后發(fā)生血栓，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。但需注意，患者的同意需是“知情且自愿”的，若醫(yī)院隱瞞風(fēng)險(xiǎn)或欺騙患者，則不構(gòu)成有效免責(zé)。約定免責(zé)事由的效力限制醫(yī)療服務(wù)合同中，當(dāng)事人可約定免責(zé)事由，但不得違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不得排除患者的主要權(quán)利，不得造成顯失公平的結(jié)果。例如，約定“醫(yī)院不承擔(dān)任何賠償責(zé)任”“診療結(jié)果無論如何均不構(gòu)成違約”等條款，因違反《民法典》第506條（免責(zé)條款不得造成對(duì)方人身?yè)p害）而無效。例如，某民營(yíng)醫(yī)院在“特需服務(wù)合同”中約定“若發(fā)生醫(yī)療損害，醫(yī)院最高賠償額為1萬元”，后因醫(yī)生手術(shù)失誤導(dǎo)致患者截肢，法院認(rèn)定該條款排除了患者的主要權(quán)利，無效，醫(yī)院需按實(shí)際損失賠償。五、醫(yī)療服務(wù)合同違約責(zé)任的救濟(jì)方式：從“填補(bǔ)損害”到“權(quán)益恢復(fù)”違約責(zé)任的救濟(jì)方式是指違約行為發(fā)生后，法律允許債權(quán)人采取的補(bǔ)救措施。在醫(yī)療服務(wù)合同中，救濟(jì)方式需根據(jù)違約形態(tài)、損害后果的具體情況，選擇最有利于患者權(quán)益恢復(fù)的方式。繼續(xù)履行繼續(xù)履行是指違約方根據(jù)合同的約定繼續(xù)履行義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)合同中，繼續(xù)履行主要適用于“遲延履行”或“不完全履行”，例如醫(yī)院未按時(shí)安排檢查，需在合理期限內(nèi)為患者安排；未提供單人病房，需調(diào)整病房或減免相應(yīng)費(fèi)用。但需注意，繼續(xù)履行需具備“可能性和必要性”。若患者已治愈出院或病情發(fā)生變化，繼續(xù)履行已無必要（如原定“骨折手術(shù)”因患者已自行愈合無需再進(jìn)行），則患者不能要求繼續(xù)履行，可要求賠償損失。采取補(bǔ)救措施補(bǔ)救措施是指違約方采取的除繼續(xù)履行外的其他補(bǔ)救方式，如更換醫(yī)務(wù)人員、重新診療、修正錯(cuò)誤病歷等。例如，醫(yī)生在手術(shù)中誤傷周圍神經(jīng)，醫(yī)院可安排專家會(huì)診，采取神經(jīng)修復(fù)手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救；若病歷記錄錯(cuò)誤，需更正病歷并向患者說明。補(bǔ)救措施的采取需及時(shí)、有效，以減少損害后果的擴(kuò)大。例如，患者因“輸液反應(yīng)”出現(xiàn)高熱，醫(yī)院需立即停止輸液、采取降溫措施，若拖延處理導(dǎo)致患者腦損傷，則補(bǔ)救措施本身構(gòu)成新的違約。賠償損失賠償損失是違約責(zé)任中最主要的救濟(jì)方式，指違約方以金錢方式彌補(bǔ)因違約行為給對(duì)方造成的損失。在醫(yī)療服務(wù)合同中，賠償損失的需遵循“完全賠償原則”，即賠償范圍應(yīng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益（可預(yù)見利益），但不得超過違約一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違約可能造成的損失。賠償損失直接損失的賠償-醫(yī)療費(fèi)：包括已經(jīng)支出的醫(yī)療費(fèi)和后續(xù)治療費(fèi)（需有醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明或司法鑒定）。后續(xù)治療費(fèi)可根據(jù)患者的年齡、傷情、醫(yī)療條件等因素一次性賠償，也可待實(shí)際發(fā)生后另行主張。-誤工費(fèi)：根據(jù)患者的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)患者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明確定；收入狀況有固定收入的，按實(shí)際減少的收入計(jì)算；無固定收入的，按其最近三年的平均收入計(jì)算；不能舉證證明其最近三年平均收入狀況的，參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。-護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理依賴程度和護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；無收入的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。-交通費(fèi)、住宿費(fèi)：根據(jù)患者及其必要陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算，需以正式票據(jù)為憑。賠償損失間接損失的賠償-殘疾賠償金/死亡賠償金：在因違約行為導(dǎo)致患者殘疾或死亡的情況下，可主張殘疾賠償金或死亡賠償金。殘疾賠償金根據(jù)喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算；死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。-精神損害撫慰金：在違約行為侵害患者人身權(quán)益造成嚴(yán)重精神損害的情況下，可主張精神損害撫慰金。具體數(shù)額根據(jù)侵權(quán)人的過錯(cuò)程度、損害后果、侵權(quán)人的經(jīng)濟(jì)能力等因素確定，一般為5000元至10萬元，情節(jié)嚴(yán)重的可超過10萬元。賠償損失間接損失的賠償例如，我曾代理過一起“新生兒臂叢神經(jīng)損傷”案例：因醫(yī)院在分娩中使用產(chǎn)鉗不當(dāng)，導(dǎo)致新生兒右臂癱瘓，經(jīng)鑒定為七級(jí)傷殘。法院判決醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)5萬元、誤工費(fèi)2萬元、護(hù)理費(fèi)1萬元、殘疾賠償金80萬元（按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計(jì)算20年×70%）、精神損害撫慰金5萬元，合計(jì)93萬元。支付違約金違約金是指當(dāng)事人一方違約時(shí)，根據(jù)合同約定向?qū)Ψ街Ц兜囊欢〝?shù)額的金錢。醫(yī)療服務(wù)合同中，違約金約定較少，主要出現(xiàn)在“特需服務(wù)合同”或“體檢合同”中，如“未在約定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告，按日支付合同總額的1%違約金”。違約金的調(diào)整：根據(jù)《民法典》第585條，約定的違約金低于造成的損失的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)事人的請(qǐng)求予以增加；約定的違約金過分高于造成的損失的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)事人的請(qǐng)求予以適當(dāng)減少。例如，某合同約定“遲延履行違約金為每日1萬元”，但患者實(shí)際損失僅為5000元，法院可酌情減少至5000元/日。05實(shí)踐中的疑難問題與應(yīng)對(duì)：從“理論”到“實(shí)務(wù)”的跨越知情同意瑕疵與違約責(zé)任的競(jìng)合知情同意是醫(yī)療服務(wù)合同的核心內(nèi)容，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)，患者是否可同時(shí)主張“違約責(zé)任”與“侵權(quán)責(zé)任”？根據(jù)《民法典》第186條，因當(dāng)事人一方的違約行為損害對(duì)方人身權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇請(qǐng)求其承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。例如，醫(yī)生未告知“手術(shù)可能喪失生育功能”，患者術(shù)后無法生育，可選擇以“違反告知義務(wù)”為由主張違約責(zé)任，或以“侵害身體權(quán)、健康權(quán)”為由主張侵權(quán)責(zé)任，但不得同時(shí)主張。實(shí)務(wù)中，患者通常選擇侵權(quán)責(zé)任，因?yàn)榍謾?quán)責(zé)任可主張精神損害賠償，而違約責(zé)任需符合“違約行為侵害人身權(quán)益”的條件才能主張精神損害賠償。但需注意，若僅主張違約責(zé)任，法院仍可能支持精神損害賠償，如前文所述“醫(yī)院泄露患者隱私”的案例。醫(yī)療技術(shù)缺陷與違約的區(qū)分醫(yī)療技術(shù)缺陷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水