1T/JSASXXXX—XXXX按病種分值付費(fèi)（DIP）特例單議線上評(píng)審規(guī)范本文件規(guī)定了按病種分值付費(fèi)（DIP）特例單議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特例單議”）線上評(píng)審的評(píng)審范圍、評(píng)審材料、評(píng)審周期、評(píng)審專(zhuān)家?guī)?、評(píng)審流程及要求和結(jié)果運(yùn)用要求。本文件適用于特例單議線上評(píng)審工作。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1按病種分值付費(fèi)diagnosis-interventionpacket(DIP)醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，結(jié)合病種分值、每分值費(fèi)用、系數(shù)、考核結(jié)果等綜合指標(biāo)，確定各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的付費(fèi)方式。注：按病種分值付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)3.2特例單議case-by-casereview在實(shí)際醫(yī)療診治過(guò)程中，臨床上出現(xiàn)的少部分（5‰以內(nèi)）住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的例外病例，采用專(zhuān)家針對(duì)性地單獨(dú)商議賦予病例分值的處理方式。4基本要求4.1應(yīng)對(duì)特例單議全流程進(jìn)行線上評(píng)審，包括病例推送、病案資料接收、專(zhuān)家分配、專(zhuān)家評(píng)審、復(fù)核反饋等。4.2應(yīng)形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制。4.3應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的整體性、系統(tǒng)性，堅(jiān)持協(xié)同高效。4.4應(yīng)遵循統(tǒng)一的工作原則和審核流程，確保評(píng)審過(guò)程的公開(kāi)、公平、公正。2T/JSASXXXX—XXXX5評(píng)審范圍納入特例單議的病例范圍包括但不限于：——疊加有多種診斷與多種治療方法；——費(fèi)用及住院天數(shù)等具體指標(biāo)變化極端；——重癥（如ICU）及多學(xué)科；——醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)；——罕見(jiàn)??；——伴隨高資源消耗且經(jīng)輔助目錄校正后費(fèi)用仍超過(guò)病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)一定比例（如5倍），且需要對(duì)個(gè)體差異、疾病嚴(yán)重程度等偏差原因進(jìn)行分析再予以支付的。6評(píng)審材料特例單議評(píng)審材料應(yīng)包括：——出入院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單（含超聲報(bào)告單、X光報(bào)告單、CT報(bào)告單、MRI報(bào)告單、核醫(yī)學(xué)報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、病理報(bào)告單、各種腔鏡報(bào)告單）；——病案首頁(yè)、病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)計(jì)劃書(shū)、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）；——化驗(yàn)單、輸血單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）；——特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用記錄；——收費(fèi)明細(xì)清單；——其他需要提交的相關(guān)材料。7評(píng)審周期應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行評(píng)審工作：——醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月7日（特殊情況順延）前完成清單上傳；——5個(gè)工作日內(nèi)，DIP系統(tǒng)特例單議模塊完成篩選或醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成上報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展初審與推送；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)特例單議單據(jù)進(jìn)行反饋和材料上傳；——專(zhuān)家按屬期完成評(píng)審；——年終決算前對(duì)全年單據(jù)進(jìn)行梳理補(bǔ)漏。8評(píng)審專(zhuān)家?guī)?.1市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立和維護(hù)特例單議評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，每年定期更新，并結(jié)合學(xué)科方向、疾病專(zhuān)長(zhǎng)、技術(shù)類(lèi)型等對(duì)專(zhuān)家進(jìn)行分類(lèi)、動(dòng)態(tài)管理。8.2專(zhuān)家?guī)斐蓡T應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，推薦名單經(jīng)市、縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總、備案、維護(hù)數(shù)據(jù)。8.3專(zhuān)家?guī)斐蓡T應(yīng)為具有副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的臨床醫(yī)務(wù)人員，并滿足以下條件：——具有良好的職業(yè)道德，遵紀(jì)守法、客觀公正，無(wú)刑事犯罪記錄或其他違反法律、法規(guī)的行為；——身體健康，年齡在65周歲以下；T/JSASXXXX—XXXX3——熟悉醫(yī)保支付方式改革政策，熟練掌握DIP付費(fèi)理論，具備獨(dú)立開(kāi)展特例單議審核工作的能——自愿接受紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、有關(guān)單位和社會(huì)各界的監(jiān)督。9評(píng)審流程及要求9.1評(píng)審流程特例單議評(píng)審流程應(yīng)符合圖1的規(guī)定。圖1DIP特例單議流程9.2病例推送9.2.1對(duì)滿足特例單議條件的病例，應(yīng)通過(guò)DIP系統(tǒng)特例單議模塊，推送至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)端。9.2.2病例來(lái)源主要包括：——DIP系統(tǒng)根據(jù)病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)篩查（費(fèi)用極高、合規(guī)），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查合格的病例；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情復(fù)雜程度自主申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查合格的病例。9.3病案資料接收應(yīng)接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求在5個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)DIP系統(tǒng)特例單議模塊上傳的相關(guān)評(píng)審資料（相關(guān)病歷、說(shuō)明等）。9.4專(zhuān)家分配9.4.1應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的單據(jù)進(jìn)行分類(lèi)匯總，結(jié)合病例明細(xì)、專(zhuān)業(yè)、科室和專(zhuān)家類(lèi)型，統(tǒng)一將當(dāng)期T/JSASXXXX—XXXX4特例單議單據(jù)合理分配給專(zhuān)家：——每一個(gè)單據(jù)應(yīng)分配給5~7名（單數(shù)）專(zhuān)家進(jìn)行審核；——待評(píng)審病例不應(yīng)分配給病例所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家；——應(yīng)根據(jù)往期的評(píng)審情況，合理向?qū)＜曳峙洳±?；——分配后的單?jù)通過(guò)系統(tǒng)推送至專(zhuān)家審核端。注：如有專(zhuān)家調(diào)整，將待審核的相關(guān)病例流轉(zhuǎn)給其他專(zhuān)家。9.4.2市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從系統(tǒng)上導(dǎo)出專(zhuān)家分配表，公布給相應(yīng)的縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，告知審核時(shí)間及要求。9.4.3應(yīng)將評(píng)審網(wǎng)址、時(shí)間及要求、注意事項(xiàng)等信息通過(guò)短信或電話提醒相應(yīng)專(zhuān)家。9.5專(zhuān)家評(píng)審9.5.1應(yīng)主要針對(duì)病例診斷與治療的正確性和合理性、個(gè)體差異和疾病嚴(yán)重程度、費(fèi)用極高原因等方面進(jìn)行分析評(píng)審，對(duì)病例的診斷、檢查、用藥、治療、收費(fèi)合理性進(jìn)行等級(jí)評(píng)審。評(píng)審要點(diǎn)包括但不限于：——是否存在低標(biāo)入院、高套分值、分解住院等整體違規(guī)行為；——診斷是否準(zhǔn)確、檢查是否規(guī)范、用藥是否合理、治療是否完整、收費(fèi)是否合規(guī)；——是否存在過(guò)度醫(yī)療行為。9.5.2專(zhuān)家評(píng)審步驟主要包括：——使用本人賬號(hào)登錄DIP系統(tǒng)，在特例單議模塊選擇相應(yīng)屬期；——判斷病種是否符合特例單議：.判斷為不符合：填寫(xiě)評(píng)審意見(jiàn)后，直接勾選“不符合”按鈕提交結(jié)果；.判斷為符合：對(duì)病例的診斷、檢查、用藥、治療、收費(fèi)是否合理進(jìn)行逐條評(píng)審，勾選“合理”、“較為合理”、“一般”、“較不合理”或“很不合理”選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)得分為5、4、3、2、1分，提交評(píng)審結(jié)果。9.5.3如專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)有以下不合理診療或違規(guī)等行為，應(yīng)給出意見(jiàn)并提交說(shuō)明：——誤診誤治；——過(guò)度檢查治療；——違規(guī)收費(fèi)；——串換項(xiàng)目；——低標(biāo)入院；——高套分值；——分解住院；——推諉病人；——其他違規(guī)行為。9.6復(fù)核反饋9.6.1市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)全市當(dāng)期通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審的特例單議單據(jù)進(jìn)行復(fù)核。9.6.2對(duì)通過(guò)評(píng)審的單據(jù)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)所有專(zhuān)家的打分情況，計(jì)算出得分率，得分率=得分之和/每項(xiàng)滿分之和×100%。9.6.3應(yīng)根據(jù)單據(jù)的得分率，計(jì)算其點(diǎn)值系數(shù)，規(guī)則如下：——得分率≥90%，點(diǎn)值系數(shù)為1；——90%＞得分率≥80%，點(diǎn)值系數(shù)為0.9；——80%＞得分率≥70%，點(diǎn)值系數(shù)為0.8；T/JSASXXXX—XXXX5——70%＞得分率≥60%，點(diǎn)值系數(shù)為0.7；——得分率＜60%，點(diǎn)值系數(shù)為0.6。9.6.4應(yīng)根據(jù)單據(jù)的得分率，計(jì)算出特例單議分值，特例單議分值=住院醫(yī)療總費(fèi)用/上一年度分值點(diǎn)值×點(diǎn)值系數(shù)。9.6.5對(duì)專(zhuān)家評(píng)定為未達(dá)到特例單議的標(biāo)準(zhǔn)病例，應(yīng)按照“超高病例”或“普通病例”進(jìn)行入組分值計(jì)算，并說(shuō)明理由。9.6.6應(yīng)將特例單議結(jié)果（特例單議得分率及病例分值）通過(guò)DIP系統(tǒng)向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。10結(jié)果運(yùn)用10.1特例單議結(jié)果應(yīng)用于病例的費(fèi)用結(jié)算。10.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)特例單議數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提升DIP服務(wù)質(zhì)量，主要包括：——特例單議總體和單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比；——特例單議總體和單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分情況；——專(zhuān)家審核賦分分布及極端賦分案例；——占比及得分等情況的橫向、縱向統(tǒng)計(jì)分析；——每位專(zhuān)家的評(píng)審結(jié)果符合度及效率的統(tǒng)計(jì)分析、是否存在隨意或惡意賦分；——其他需要統(tǒng)計(jì)分析的情況。T/JSASXXXX—XXXX6參考文獻(xiàn)[1]國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知.醫(yī)保辦發(fā)〔2020