一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：心包積液超聲課件前言01前言我在心血管超聲科工作了十余年，見過太多因心包積液就診的患者——有的是胸悶氣短被家屬“架”來的，有的是常規(guī)體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，還有的是急性胸痛發(fā)作被急診送進(jìn)搶救室的。這些病例讓我深刻體會(huì)到：心包積液雖非獨(dú)立疾病，卻是許多心血管、感染或全身性疾病的“信號(hào)燈”，而超聲作為最便捷、無創(chuàng)的檢查手段，就像醫(yī)生的“第三只眼”，能快速精準(zhǔn)地捕捉到心包腔內(nèi)的異常積液，為臨床決策提供關(guān)鍵依據(jù)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，從超聲診斷視角出發(fā)，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，和大家聊聊心包積液的“臺(tái)前幕后”。希望通過這堂課，不僅能讓剛?cè)腴T的影像科新人掌握超聲評(píng)估要點(diǎn)，也能讓臨床護(hù)理同仁更直觀地理解超聲報(bào)告中的每一組數(shù)據(jù)對(duì)患者意味著什么，從而在護(hù)理過程中更有針對(duì)性地觀察、干預(yù)。病例介紹02病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診科推送來一位58歲男性患者，主訴“持續(xù)性胸悶伴呼吸困難3天，加重2小時(shí)”?；颊哂?年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，近1個(gè)月自行停用甲氨蝶呤（具體原因：自覺癥狀緩解，擔(dān)心藥物副作用）。急診查體：血壓92/60mmHg（平臥位），心率112次/分，呼吸28次/分，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈；聽診心音低鈍遙遠(yuǎn)，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。我被緊急召去做床旁超聲。探頭剛接觸患者胸骨左緣，就看到心包腔內(nèi)一圈無回聲區(qū)——這是典型的積液表現(xiàn)。進(jìn)一步掃查：左室后壁后方積液深度約2.1cm，心尖部可見“擺動(dòng)征”（心臟在積液中隨心跳前后擺動(dòng)），右房、右室壁在舒張期可見塌陷征（提示積液量已影響心臟充盈）。結(jié)合M型超聲測量，舒張期左室后壁心包腔無回聲區(qū)寬度＞20mm，屬于大量心包積液。病例介紹急診科醫(yī)生結(jié)合超聲結(jié)果，立即予半臥位、高流量吸氧，同時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科準(zhǔn)備心包穿刺?；颊咿D(zhuǎn)至CCU后，心包穿刺引流出約450ml草黃色渾濁液體，實(shí)驗(yàn)室檢查提示滲出液（蛋白含量38g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L），最終確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)誘發(fā)的滲出性心包炎。這個(gè)病例讓我更確信：超聲不僅能快速判斷積液量（少量：＜100ml，積液深度＜10mm；中量：100-500ml，深度10-20mm；大量：＞500ml，深度＞20mm），還能通過動(dòng)態(tài)觀察心臟受壓情況（如房室壁塌陷征）評(píng)估是否存在心臟壓塞，為臨床爭分奪秒。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)心包積液患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“積液對(duì)循環(huán)的影響”和“原發(fā)病”雙主線展開。以本例患者為例，我參與護(hù)理查房時(shí)，護(hù)士們的評(píng)估記錄讓我印象深刻——她們不僅關(guān)注生命體征，更像“偵探”一樣捕捉每一個(gè)細(xì)節(jié)。健康史評(píng)估基礎(chǔ)疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史（自身免疫性疾病是心包積液的常見病因，約30%的類風(fēng)濕患者會(huì)出現(xiàn)心包受累）、近期自行停藥史（關(guān)鍵誘因）。癥狀演變：胸悶從“活動(dòng)后”發(fā)展為“靜息時(shí)”，呼吸困難夜間加重（平臥位時(shí)膈肌上抬，積液對(duì)心臟的壓迫更明顯），提示積液量在短期內(nèi)快速增加。身體狀況評(píng)估生命體征：血壓偏低（92/60mmHg）、心率快（112次/分）、呼吸淺快（28次/分），符合心臟壓塞早期代償表現(xiàn)（心率增快維持心輸出量，呼吸加快代償?shù)脱酰?。體征：頸靜脈充盈（靜脈回流受阻）、心音低鈍（積液隔絕心音傳導(dǎo)）、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg，本例測量為14mmHg，提示心臟受壓明顯）。超聲關(guān)鍵指標(biāo)：積液深度2.1cm（大量）、右房塌陷征（舒張期右房壁內(nèi)陷＞1/3心動(dòng)周期）、右室塌陷征（舒張?jiān)缙谟沂仪氨谒荩@些都是心臟壓塞的超聲“警報(bào)”。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)焦慮明顯，反復(fù)問：“我是不是得了絕癥？”家屬也因突然發(fā)病而慌亂。這源于對(duì)疾病的不了解（以為“心包積液”是腫瘤）和對(duì)治療的未知恐懼。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的核心問題圍繞“心臟泵血功能受損”和“身心應(yīng)激”展開，護(hù)理診斷需精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)：01依據(jù)：呼吸28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺底濕啰音，動(dòng)脈血氧飽和度92%（吸空氣時(shí)）。1.氣體交換受損與大量心包積液導(dǎo)致肺淤血、限制性通氣障礙有關(guān)02依據(jù)：超聲顯示大量積液，心包穿刺引流量450ml，實(shí)驗(yàn)室提示滲出液。2.體液過多（心包腔）與心包膜炎癥滲出增加、淋巴回流受阻有關(guān)03心輸出量減少與心包積液壓迫心臟、心室充盈受限有關(guān)依據(jù)：血壓92/60mmHg，心率112次/分，四肢末梢濕冷（外周灌注不足）。焦慮與突然發(fā)病、擔(dān)心預(yù)后及對(duì)治療的未知有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，入睡困難，家屬頻繁追問“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”。5.知識(shí)缺乏（特定的）與未系統(tǒng)接受類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范治療及心包積液相關(guān)知識(shí)教育有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：自行停用甲氨蝶呤，對(duì)“停藥可能誘發(fā)病情活動(dòng)”無認(rèn)知。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決“急癥”（如改善呼吸、提升心輸出量），也要關(guān)注“慢病”（如控制原發(fā)病、預(yù)防復(fù)發(fā)）。本例患者的目標(biāo)設(shè)定與措施執(zhí)行，讓我看到了“醫(yī)護(hù)超聲一體化”的重要性——護(hù)士對(duì)超聲指標(biāo)的理解，能直接提升護(hù)理措施的精準(zhǔn)性。目標(biāo)1：患者2小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，血氧飽和度≥95%（吸低流量氧時(shí)）措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（45-60），減少回心血量，降低膈肌對(duì)肺的壓迫（超聲顯示心尖部積液量多，半臥位可使積液向低位聚集，減輕心臟前負(fù)荷）。氧療護(hù)理：初始予高流量吸氧（6-8L/min），待血氧穩(wěn)定后調(diào)整為低流量（2-3L/min），避免長時(shí)間高濃度氧導(dǎo)致氧中毒（結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸監(jiān)測：每30分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察有無濕啰音增多（提示肺淤血加重）；使用指脈氧儀持續(xù)監(jiān)測，記錄SPO?變化。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)心包積液量減少，心臟壓塞癥狀緩解（奇脈消失，血壓≥100/70mmHg）措施：心包穿刺配合：協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、簽署知情同意書），術(shù)中密切監(jiān)測心率、血壓（穿刺針刺激可能誘發(fā)心律失常），記錄引流量（首次抽液不超過300ml，避免突然減壓導(dǎo)致急性肺水腫）；術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)，觀察局部有無滲血、血腫。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬）控制心包炎癥，觀察胃腸道反應(yīng)（黑便、腹痛）；因患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，加用小劑量激素（潑尼松15mg/日），監(jiān)測血糖、血壓（激素可能誘發(fā)或加重高血壓、高血糖）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者3天內(nèi)焦慮程度減輕，能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用超聲圖像向患者解釋“心包積液就像心臟外穿了一層‘水盔甲’，穿刺抽液后‘盔甲’變輕，心臟就能輕松跳動(dòng)”（結(jié)合床旁超聲視頻，直觀易懂）。情緒支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間陪伴，傾聽患者對(duì)停藥的后悔（“我以為不疼了就不用吃藥”），引導(dǎo)其表達(dá)感受，避免自責(zé)（“很多患者都有類似誤區(qū)，現(xiàn)在開始規(guī)范治療還來得及”）。目標(biāo)4：患者出院前掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范用藥及心包積液預(yù)警信號(hào)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施用藥教育：制作“甲氨蝶呤服用卡”，標(biāo)注“每周四晚飯后1小時(shí)服用，需同時(shí)口服葉酸片5mg”（減少口腔炎、骨髓抑制副作用）；強(qiáng)調(diào)“停藥需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，不可自行決定”。癥狀監(jiān)測：教會(huì)患者及家屬數(shù)脈搏（靜息心率持續(xù)＞100次/分需警惕）、觀察頸靜脈（半臥位時(shí)頸靜脈怒張超過鎖骨上緣2cm提示積液復(fù)發(fā)）、記錄每日尿量（尿量＜1000ml/日可能提示心功能下降）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心包積液最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是心臟壓塞（本例患者已處于早期），若未及時(shí)處理，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為心源性休克甚至死亡。護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下“預(yù)警信號(hào)”：癥狀觀察突發(fā)劇烈胸痛（積液快速增加牽拉心包壁層）、煩躁不安（腦缺氧加重）、意識(shí)模糊（心輸出量嚴(yán)重不足）。體征監(jiān)測奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）、頸靜脈怒張（Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟時(shí)頸靜脈充盈加重）。超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估每4-6小時(shí)復(fù)查床旁超聲（尤其在穿刺后24小時(shí)內(nèi)），觀察積液量變化（如1小時(shí)內(nèi)積液增加＞50ml需警惕再發(fā)）、右房/右室塌陷征是否持續(xù)（提示壓迫未緩解）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)心臟壓塞（血壓＜90/60mmHg、意識(shí)改變），立即協(xié)助取坐位、高流量吸氧，建立兩條靜脈通路（一條用于升壓藥如多巴胺，一條用于快速補(bǔ)液），同時(shí)準(zhǔn)備心包穿刺包——時(shí)間就是心肌，就是生命。健康教育07健康教育出院前一天，患者坐在病房里翻看著護(hù)士送的“心包健康手冊(cè)”，老伴兒在旁認(rèn)真記筆記。這場景讓我想起剛工作時(shí)，一位老主任說的：“最好的護(hù)理，是讓患者出院后能自己當(dāng)‘醫(yī)生’?！奔膊≌J(rèn)知教育用通俗語言解釋“心包的作用”：“心包就像心臟的‘保護(hù)套’，正常時(shí)里面有10-30ml潤滑液；如果‘套子’發(fā)炎，液體變多，就會(huì)勒住心臟，影響它跳動(dòng)?！睆?qiáng)調(diào)“原發(fā)病控制”的重要性：“您的心包積液和類風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)，就像水管漏水要先修水管，控制類風(fēng)濕才能減少積液復(fù)發(fā)?！庇盟幹笇?dǎo)重點(diǎn)標(biāo)注“需終身關(guān)注”的藥物：甲氨蝶呤（每周固定時(shí)間服用）、葉酸（減少副作用）、激素（需緩慢減量，不可驟停）。提醒“哪些藥要慎用”：非甾體抗炎藥（如布洛芬）雖能止痛，但長期大量使用可能加重心包炎癥，需遵醫(yī)囑。自我監(jiān)測指導(dǎo)制作“心包健康日記”模板，包括：每日晨起體重（1天內(nèi)增加＞1kg提示水鈉潴留）、靜息心率（＞90次/分需就醫(yī)）、是否出現(xiàn)“新癥狀”（如夜間憋醒、不能平臥）。強(qiáng)調(diào)“及時(shí)就診”的信號(hào)：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重（無法完成日?；顒?dòng)如刷牙、穿衣服）、下肢明顯水腫（提示右心衰竭）。生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（雞蛋、魚肉），避免辛辣刺激（減少胃腸道負(fù)擔(dān)，避免影響抗炎藥吸收）。活動(dòng)：急性期（1個(gè)月內(nèi)）避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跑步），可散步（每次10-15分鐘，每日2次）；3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查超聲結(jié)果（積液完全吸收、心功能正常）逐步增加活動(dòng)量?？偨Y(jié)08總結(jié)從超聲屏幕上那一圈無回聲區(qū)，到患者出院時(shí)能自己慢走下樓；從家屬焦慮的眼神，到他們熟練地記錄“健康日記”——這十余年的臨床經(jīng)歷讓我愈發(fā)明白：心包積液的診療，是影像科、臨床科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“接力賽”。超聲是起點(diǎn)，它用直觀的圖像告訴我們“問題在哪兒”；護(hù)理是全程，它用細(xì)致的觀察和干預(yù)告訴患者“我們和你一起解決問題”。作為影像科醫(yī)生，我常和護(hù)士們說：“你們多懂一