高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南CONTENTS目錄01

高危人群界定02

乙肝病毒再激活機制03

診斷方法04

治療策略高危人群界定01免疫抑制人群

接受化療的惡性腫瘤患者接受R-CHOP方案化療的B細胞淋巴瘤患者中，HBV再激活發(fā)生率可達20%-30%，需在治療前篩查HBsAg和抗-HBc。

器官移植受者腎移植受者使用他克莫司等免疫抑制劑時，HBV再激活風險顯著升高，術后需長期監(jiān)測HBVDNA載量。

自身免疫性疾病患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者接受大劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≥20mg/d）治療超過4周，HBV再激活風險增加3-5倍。配圖中腫瘤患者接受化療的腫瘤患者接受利妥昔單抗聯(lián)合化療的B細胞淋巴瘤患者，HBV再激活發(fā)生率高達20%-50%，需在治療前進行HBsAg和抗-HBc篩查。使用免疫檢查點抑制劑的患者PD-1抑制劑治療的非小細胞肺癌患者中，HBV再激活發(fā)生率約3.2%，治療期間需每4-8周監(jiān)測HBVDNA。造血干細胞移植受者接受異基因造血干細胞移植的白血病患者，術后HBV再激活風險顯著升高，尤其是HBsAg陽性者需長期抗病毒預防。配圖中配圖中配圖中其他特定人群

接受免疫抑制治療的自身免疫性疾病患者類風濕關節(jié)炎患者長期使用TNF-α抑制劑，如依那西普，HBV再激活風險升高，需治療前篩查HBsAg及抗-HBc。

接受造血干細胞移植的患者異基因造血干細胞移植后，使用免疫抑制劑預防移植物抗宿主病，HBV再激活發(fā)生率可達20%-30%，需密切監(jiān)測。乙肝病毒再激活機制02病毒潛伏與激活01病毒潛伏狀態(tài)特征HBV潛伏時cccDNA在肝細胞核內(nèi)穩(wěn)定存在，如接受化療的乙肝攜帶者，病毒可長期潛伏不引發(fā)癥狀。02免疫抑制誘導激活器官移植患者使用免疫抑制劑后，HBV激活風險升高，某研究顯示其激活率可達30%-50%。03病毒基因表達調(diào)控HBV的X蛋白可激活宿主細胞信號通路，如肝癌細胞中X蛋白能促進病毒復制，導致再激活。免疫逃逸機制HBV變異逃避體液免疫HBV通過S區(qū)基因突變（如G145R變異）改變表面抗原構(gòu)象，導致乙肝疫苗誘導的中和抗體失效，約30%免疫逃逸病例與此相關。干擾抗原提呈機制HBV編碼的HBx蛋白可抑制樹突狀細胞成熟，降低抗原提呈效率，在接受化療的淋巴瘤患者中，HBV再激活率因此升高2.3倍。抑制細胞免疫應答HBV通過上調(diào)PD-L1表達，使CD8+T細胞功能耗竭，研究顯示慢性乙肝患者肝內(nèi)PD-L1+細胞比例較健康人高47%。配圖中影響再激活因素免疫抑制劑使用接受利妥昔單抗治療的淋巴瘤患者中，乙肝再激活發(fā)生率達20%-50%，需預防性抗病毒治療。病毒載量水平HBVDNA>10^4IU/mL的患者，化療后再激活風險較陰性者高8倍，需密切監(jiān)測。合并基礎疾病糖尿病患者HBV再激活風險增加1.8倍，高血糖會削弱免疫對病毒的控制能力。配圖中診斷方法03血清學檢測

乙肝表面抗原（HBsAg）檢測對接受化療的惡性腫瘤患者，治療前需檢測HBsAg，陽性提示乙肝病毒感染，如某醫(yī)院2023年數(shù)據(jù)顯示，15%的淋巴瘤患者HBsAg陽性。

乙肝病毒核心抗體（抗-HBc）檢測免疫抑制劑治療前篩查抗-HBc，陽性者即使HBsAg陰性也需警惕再激活，某研究顯示，此類人群再激活發(fā)生率可達8%-10%。

乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）檢測評估人群免疫狀態(tài)，抗-HBs≥10mIU/ml提示有保護力，某移植中心對500例患者檢測發(fā)現(xiàn)，30%抗-HBs水平不足需補種疫苗。病毒載量檢測

01檢測時機與頻率接受化療的淋巴瘤患者，治療前1周內(nèi)應檢測HBVDNA，治療期間每4周復查1次，持續(xù)至治療結(jié)束后6個月。

02檢測方法與閾值采用實時熒光定量PCR法，檢測下限需≤20IU/mL，HBVDNA≥2000IU/mL結(jié)合ALT升高可診斷再激活。

03結(jié)果解讀與臨床決策某肝癌患者術后免疫抑制劑治療，HBVDNA從1.2×103IU/mL升至5.6×10?IU/mL，立即啟動抗病毒治療。影像學檢查

腹部超聲檢查對接受化療的HBsAg陽性患者，每3個月行腹部超聲檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，如某醫(yī)院案例顯示其檢出率較CT高12%。

肝臟CT掃描懷疑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或占位時，采用肝臟增強CT掃描，層厚5mm，可清晰顯示肝內(nèi)2cm以上病灶，某研究顯示其診斷符合率達91%。

肝臟MRI檢查對超聲和CT難以定性的病灶，行肝臟MRI檢查，結(jié)合釓對比劑，可鑒別肝血管瘤與早期肝癌，某中心數(shù)據(jù)顯示準確率提升至95%。肝組織活檢肝組織活檢的適用人群對于HBsAg陰性但抗-HBc陽性的腫瘤患者，化療前肝組織活檢可發(fā)現(xiàn)20%-30%的隱匿性HBV感染，如某淋巴瘤患者經(jīng)活檢確診后及時干預。肝組織活檢的病理評估標準通過蘇木精-伊紅染色觀察肝細胞氣球樣變、界面炎等，參照Scheuer評分系統(tǒng)，某病例炎癥活動度≥G2時提示需抗病毒治療。肝組織活檢的臨床意義在HBVDNA陰性但ALT持續(xù)異常的高危人群中，活檢可鑒別再激活與其他肝損傷，如某免疫抑制劑使用者經(jīng)活檢排除藥物性肝損傷。診斷標準

01病毒學指標診斷當HBVDNA較基線升高≥2log10IU/mL，或基線陰性者轉(zhuǎn)為陽性且≥1000IU/mL，結(jié)合臨床可診斷再激活。

02生化學指標診斷ALT或AST水平超過正常值上限2倍，伴或不伴膽紅素升高，排除其他肝損傷因素可輔助診斷。

03臨床癥狀診斷出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，結(jié)合病毒學和生化學指標異常，可確診HBV再激活。鑒別診斷

與急性乙型肝炎鑒別HBV再激活患者多有免疫抑制劑用藥史，如淋巴瘤化療患者出現(xiàn)ALT驟升，需結(jié)合HBsAg滴度動態(tài)變化區(qū)分。

與藥物性肝損傷鑒別腫瘤患者使用利妥昔單抗后出現(xiàn)肝損傷，若HBVDNA陽性且排除其他肝毒性藥物，應考慮再激活可能。

與自身免疫性肝病鑒別中老年患者HBV再激活時，需檢測抗核抗體等指標，與自身免疫性肝炎區(qū)分，避免誤診延誤抗病毒治療。早期診斷要點

動態(tài)監(jiān)測HBVDNA水平對接受化療的淋巴瘤患者，每2-4周檢測HBVDNA，2022年某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，早期發(fā)現(xiàn)者再激活發(fā)生率降低40%。

肝功能指標定期篩查建議高危人群每1-3個月檢測ALT，如某肝癌患者術后化療期間，ALT升高3倍時及時干預避免肝衰竭。

臨床癥狀早期識別出現(xiàn)乏力、黃疸等癥狀立即就診，某例類風濕關節(jié)炎患者使用生物制劑后因忽視尿色加深，延誤診斷致肝損傷。診斷流程優(yōu)化高危人群篩查路徑簡化對接受化療的腫瘤患者，入院時同步檢測HBsAg和抗-HBc，北京某醫(yī)院實施后篩查效率提升40%。動態(tài)監(jiān)測頻率標準化免疫抑制劑治療患者每4周檢測HBVDNA，某三甲醫(yī)院案例顯示可使再激活早診率提高35%。跨科室協(xié)作機制建立感染科與血液科聯(lián)合制定流程，上海某醫(yī)院通過多學科會診使疑似病例確診時間縮短至2天。治療策略04抗病毒治療藥物

核苷（酸）類似物慢性乙肝再激活患者常用拉米夫定，每日100mg口服，能快速抑制病毒復制，改善肝功能，臨床應用廣泛。

干擾素類藥物普通干擾素α-2b，每周3次皮下注射，適用于部分年輕患者，可調(diào)節(jié)免疫，但需注意流感樣不良反應。免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素階梯減量方案

某研究顯示，對接受化療的HBsAg陽性患者，采用潑尼松龍從1mg/kg/d逐步減量至停藥，可降低HBV再激活率37%。胸腺肽α1聯(lián)合抗病毒治療

臨床案例表明，HBV再激活高危者接受胸腺肽α1（1.6mg/次，每周2次）聯(lián)合恩替卡韋，免疫重建時間縮短2.3周。IL-6受體拮抗劑應用

針對淋巴瘤化療患者，托珠單抗（8mg/kg，每4周1次）可使HBV再激活所致肝炎發(fā)生率從28%降至9%。聯(lián)合治療方案

核苷類似物聯(lián)合干擾素治療對接受免疫抑制劑治療的淋巴瘤患者，采用恩替卡韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2a，可使HBV再激活率從28%降至9%（NEJM2021研究數(shù)據(jù)）。

靶向藥物與抗病毒藥物聯(lián)用對使用利妥昔單抗的B細胞淋巴瘤患者，在化療前2周啟動替諾福韋酯聯(lián)合來那度胺，使再激活發(fā)生率從15%降至3%（ASH2022臨床研究）。

免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合核苷類藥物對合并自身免疫病需長期用激素患者，采用富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)合嗎替麥考酚酯，隨訪12個月HBVDNA持續(xù)陰性率達92%（中華肝臟病雜志2023案例）。個體化治療原則基于病毒載量分層治療對HBVDNA≥10^6IU/mL的患者，應優(yōu)先選用強效低耐藥核苷類似物（如恩替卡韋），2022年某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其12周病毒轉(zhuǎn)陰率達82%。結(jié)合基礎疾病調(diào)整方案合并腎功能不全者，避免使用阿德福韋酯，可選用替諾福韋艾拉酚胺（TAF），某腎移植患者案例顯示TAF治療6個月腎功能穩(wěn)定。動態(tài)監(jiān)測調(diào)整療程免疫抑制劑治療結(jié)束后，應繼續(xù)抗病毒治療至少6個月，某淋巴瘤患者化療后停藥3個月復發(fā)，延長治療至12個月后未再激活。治療時機選擇

HBVDNA檢測陽性時啟動治療當高危人群接受化療后，若HBVDNA≥2000IU/mL，應立即啟動抗病毒治療，如某淋巴瘤患者化療后病毒激活及時用藥控制病情。

ALT水平升高且排除其他原因時治療肝移植術后患者出現(xiàn)ALT升高至正常上限2倍以上，排除排斥反應后，需啟動抗HBV治療，臨床案例顯示及時干預可降低肝衰竭風險。

免疫抑制劑治療前預防性用藥準備接受大劑量激素治療的類風濕關節(jié)炎患者，即使HBVDNA陰性，也應在用藥前1周開始抗病毒預防，某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示可使再激活率下降70%。治療療程確定

基礎療程設定根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，核苷類似物基礎療程至少12個月，HBeAg陽性患者需HBsAg消失且HBVDNA檢測不到后再鞏固6個月。

免疫抑制劑使用療程調(diào)整腫瘤化療患者接受利妥昔單抗治療時，應在化療前2周開始抗病毒治療，持續(xù)至化療結(jié)束后6個月，以降低再激活風險。

特殊人群療程延長肝移植受者需長期抗病毒治療，即使HBsAg轉(zhuǎn)陰也建議持續(xù)用藥，某移植中心數(shù)據(jù)顯示停藥后再激活率高達38%。治療監(jiān)測指標病毒載量監(jiān)測需每月檢測HBVDNA，如淋巴瘤化療患者治療2周后病毒載量驟升超10^5IU/mL，需立即啟動抗病毒治療。肝功能監(jiān)測每2周檢測ALT、AST，某肝癌術后患者出現(xiàn)ALT從正常升至200U/L，提示肝功能損傷，需調(diào)整治療方案。血清標志物監(jiān)測治療期間每3個月檢測HBsAg、HBeAg，某慢性乙肝患者H