鼻咽癌化療期間護理查房演講人匯報人姓名匯報日期Part01鼻咽癌化療期間護理查房Part02前言前言鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病與EB病毒感染、遺傳、環(huán)境等因素密切相關。由于解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型（如涕中帶血、耳鳴、頸部淋巴結腫大等），多數(shù)患者確診時已處于中晚期，需結合放療、化療等綜合治療?；熥鳛楸茄拾┫到y(tǒng)性治療的核心手段之一，雖能有效殺滅腫瘤細胞，卻也會帶來一系列毒副反應，如骨髓抑制、口腔黏膜炎、胃腸道反應等，嚴重影響患者的治療耐受性和生活質量。護理查房是臨床護理工作中重要的質量控制環(huán)節(jié)，通過多學科團隊（護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師等）對患者病情的系統(tǒng)梳理、護理問題的動態(tài)分析及護理措施的優(yōu)化調整，能最大限度降低化療風險，提升患者的治療依從性。本次查房以1例鼻咽癌Ⅲ期化療患者為案例，圍繞化療期間的護理重點展開討論，旨在為同類患者的臨床護理提供參考，同時傳遞“以患者為中心”的護理理念。Part03病例介紹病例介紹患者張某，男，48歲，因“反復回吸性涕血3月余，加重伴右頸部包塊1周”入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起回吸涕中帶血絲，未予重視；近1周涕血頻率增加（每日2-3次），并發(fā)現(xiàn)右側頸部有一約3cm×4cm質硬包塊，活動度差，無壓痛。外院鼻咽鏡活檢提示“非角化型未分化癌”，CT顯示鼻咽頂后壁增厚，右側咽隱窩消失，右頸部淋巴結腫大（最大短徑2.5cm），分期為T2N1M0（Ⅲ期）。入院后完善相關檢查：血常規(guī)（白細胞5.2×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板180×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L）、EB病毒DNA定量（1.2×10?拷貝/mL）均未見明顯異常。目前采用TPF方案（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶）誘導化療，已完成第1周期化療（今日為化療后第5天），主訴“口干、咽痛明顯，進食固體食物困難，夜間睡眠受影響”，情緒較入院時低落，家屬陪同照顧。Part04護理評估身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/78mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。2.頭頸部癥狀：鼻咽部可見少量血性分泌物，口咽部黏膜充血明顯，軟腭及舌背可見散在白色膜狀物（考慮為念珠菌感染），雙側扁桃體Ⅰ度腫大；右側頸部可觸及腫大淋巴結（同入院描述），皮膚無紅腫、破潰。3.口腔功能：張口度約3橫指（正常），吞咽時咽痛評分（VAS）6分（0-10分），唾液分泌減少（自述“像含了棉花”），味覺減退（對咸味敏感，甜味不明顯）。4.營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重62kg（近3月體重下降4kg），BMI20.9（正常范圍18.5-23.9），血清白蛋白40g/L（正常），前白蛋白180mg/L（偏低，提示近期營養(yǎng)攝入不足）。身體評估5.化療反應：化療后第3天出現(xiàn)惡心、嘔吐（每日3-4次，為胃內容物），經(jīng)托烷司瓊+地塞米松治療后緩解；目前無腹痛、腹瀉，24小時尿量約1800mL，大便1次/日（成形軟便）。心理社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟來源（個體經(jīng)營者），文化程度初中，對“癌癥”認知較局限，入院初期因“治不好”“花錢多”產(chǎn)生焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）；目前因咽痛、進食困難等軀體不適，情緒轉為抑郁（SDS評分58分，中度抑郁），常沉默不語，偶爾向家屬發(fā)脾氣。家屬（妻子、兒子）均表示“全力配合治療”，但缺乏鼻咽癌化療護理知識，對“如何照顧患者”存在困惑。治療相關評估化療方案為TPF（多西他賽75mg/m2d1，順鉑75mg/m2d1，5-氟尿嘧啶750mg/m2d1-5持續(xù)泵入），已完成第1周期?；熎陂g嚴格水化（每日補液2500-3000mL），并監(jiān)測電解質（血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，正常）。目前處于化療后骨髓抑制早期（化療后5天，白細胞4.1×10?/L，中性粒細胞2.8×10?/L，血小板150×10?/L），需警惕后續(xù)粒細胞減少風險。Part05護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，結合NANDA護理診斷標準，該患者化療期間主要存在以下護理問題：1.急性疼痛（咽痛）：與化療藥物（5-氟尿嘧啶、順鉑）損傷口腔黏膜、合并念珠菌感染有關。依據(jù)：VAS評分6分，主訴“吞咽時喉嚨像刀割”。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與咽痛導致進食減少、化療后味覺改變、食欲下降有關。依據(jù)：近3月體重下降4kg，前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。3.口腔黏膜完整性受損：與化療藥物毒性、唾液分泌減少、口腔自潔能力下降有關。依據(jù)：口咽黏膜充血，軟腭及舌背見白色膜狀物，唾液黏稠。4.焦慮/抑郁：與疾病預后不確定、軀體不適、經(jīng)濟壓力有關。依據(jù)：SAS評分52分，SDS評分58分，情緒低落、易激惹。5.潛在并發(fā)癥：骨髓抑制：與化療藥物（多西他賽、順鉑）抑制骨髓造血功能有關。依據(jù)：化療后5天，白細胞、中性粒細胞較基線下降（基線白細胞5.2×10?/L，護理診斷當前4.1×10?/L）。6.知識缺乏（特定的）：缺乏鼻咽癌化療期間口腔護理、飲食調理及并發(fā)癥預防的相關知識。依據(jù)：患者及家屬多次詢問“能不能刷牙”“吃什么能緩解口干”等問題。Part06護理目標與措施急性疼痛（咽痛）目標：3日內咽痛VAS評分降至3分以下，夜間睡眠不受影響。措施：1.疼痛評估：每4小時動態(tài)評估咽痛程度（VAS評分），觀察疼痛與進食、說話的關系，記錄緩解/加重因素（如冷流質可短暫緩解，熱食加重）。2.非藥物干預：-冷療：指導患者含服冰鎮(zhèn)淡鹽水（4℃左右）或冰塊（每次10-15分鐘），通過低溫減輕黏膜充血水腫。-放松訓練：每日2次指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），配合輕音樂（患者偏好的民歌），分散疼痛注意力。3.藥物干預：-局部用藥：餐后及睡前用0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+利多卡因100mg混合液含漱（每次10mL，含漱3分鐘后吐出），緩解黏膜炎癥及疼痛。-全身用藥：若VAS評分≥5分，遵醫(yī)囑短期口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），觀察有無胃腸道不適（如胃痛、黑便）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：1周內前白蛋白升至200mg/L以上，體重穩(wěn)定或增加0.5kg。措施：1.飲食指導：-質地調整：以溫涼流質/半流質為主（如藕粉、芝麻糊、蒸蛋羹），避免粗糙、辛辣、過燙食物（如餅干、辣椒、熱湯）。-口味調整：根據(jù)患者味覺改變（偏好咸味），適當添加低鈉醬油、魚露調味，避免甜食（患者反饋“吃甜的更惡心”）。-少食多餐：每日6-8餐，每餐100-150mL，兩餐間可補充營養(yǎng)劑（如全營養(yǎng)配方粉沖調的飲品）。2.營養(yǎng)支持：-監(jiān)測24小時出入量及體重（每日晨起空腹測量），記錄進食種類及量（如“早餐：藕粉1小碗約150mL”）。-若經(jīng)口攝入不足（＜1500kcal/日），遵醫(yī)囑短期靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（如卡文注射液500mLqd），維持正氮平衡?？谇火つね暾允軗p目標：5日內口腔黏膜充血減輕，白色膜狀物消失，唾液分泌量增加。措施：1.口腔清潔：-用軟毛牙刷（或指套牙刷）每日刷牙3次（餐后30分鐘），動作輕柔（避免刷破黏膜）；刷牙后用生理鹽水+制霉菌素（50萬U/100mL）含漱（每次10mL，含10分鐘后吐出），抑制念珠菌生長。-睡前用棉簽蘸取生理鹽水清潔牙齦、舌背及上顎（避免遺漏隱蔽部位），清除食物殘渣。2.唾液刺激：-指導咀嚼無糖口香糖（含木糖醇）或含服酸性糖果（如檸檬片），刺激唾液分泌（注意：避免含糖糖果，防止細菌滋生）。-若唾液嚴重減少（口干評分≥7分），遵醫(yī)囑使用人工唾液（如羧甲基纖維素鈉溶液），每次2-3噴，每日4-6次。焦慮/抑郁目標：1周內SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下，患者能主動表達需求。措施：1.心理疏導：-每日與患者進行15-20分鐘“一對一”溝通，傾聽其對疾病的擔憂（如“治好了還能工作嗎？”“會不會拖累家人？”），用“我理解您現(xiàn)在的辛苦”“很多患者化療后恢復得很好”等共情語言回應。-邀請同病房化療效果良好的患者分享經(jīng)歷（經(jīng)本人同意），增強治療信心。2.家庭支持：-與家屬溝通，建議多陪伴患者（如一起看家庭照片、聽老歌），避免在患者面前討論病情負面信息（如“錢不夠了”“治不好”）。-指導家屬觀察患者情緒變化（如沉默時間延長、食欲驟減），及時向醫(yī)護反饋。潛在并發(fā)癥：骨髓抑制目標：化療后2周內白細胞≥3.0×10?/L，中性粒細胞≥1.5×10?/L，無發(fā)熱、感染等表現(xiàn)。措施：1.監(jiān)測與預防：-每日復查血常規(guī)（化療后第7-14天為骨髓抑制高峰期），重點關注白細胞、中性粒細胞、血小板數(shù)值。-限制探視（每日≤2人），避免接觸感冒、發(fā)熱人員；患者戴口罩，勤洗手（用免洗消毒液或流動水+肥皂）。2.干預處理：-若白細胞＜3.0×10?/L或中性粒細胞＜1.5×10?/L，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞刺激因子（G-CSF150μgqd），并觀察有無骨痛（G-CSF常見副作用）。-若血小板＜50×10?/L，指導患者避免碰撞、用力擤鼻，使用軟毛牙刷，防止出血。知識缺乏（特定的）目標：3日內患者及家屬能復述口腔護理、飲食調理及骨髓抑制預防的要點。措施：1.個體化教育：-用圖片+文字的“化療護理手冊”（自制）向患者及家屬講解：口腔清潔的正確方法（示范刷牙、含漱動作）、適合的食物種類（展示食物模型）、骨髓抑制的表現(xiàn)（如發(fā)熱、牙齦出血）及應對措施。-針對患者文化程度，避免使用“黏膜充血”“骨髓抑制”等術語，改用“喉嚨發(fā)紅”“白細胞降低容易發(fā)燒”等通俗表達。2.效果評價：通過提問（如“您知道什么時候需要戴口罩嗎？”）、操作演示（如“請您示范一下如何含漱”）確認教育效果，未掌握的內容重復講解。Part07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鼻咽癌化療期間常見并發(fā)癥包括骨髓抑制、胃腸道反應、口腔黏膜炎、肝腎功能損害等，需重點觀察并提前干預：骨髓抑制觀察要點：化療后7-14天是高峰期，需注意患者有無發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、咽痛加重（提示口腔感染）、皮膚瘀點瘀斑（血小板減少）、乏力（貧血）等表現(xiàn)。護理：除前文提到的監(jiān)測血常規(guī)、預防感染外，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃以上），立即抽血做血培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；若血小板＜20×10?/L，輸注血小板懸液，并絕對臥床休息。胃腸道反應觀察要點：惡心、嘔吐多發(fā)生于化療后24-72小時（順鉑為高致吐藥物），需記錄嘔吐次數(shù)、量及性狀（如是否含膽汁、咖啡樣物質）；腹瀉多見于5-氟尿嘧啶使用后，注意大便次數(shù)（＞3次/日）、性狀（稀便、水樣便）及有無腹痛。護理：-嘔吐：化療前30分鐘予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）+地塞米松預防，嘔吐后用溫水漱口，更換污染衣物，避免異味刺激（如香水、食物殘渣）。-腹瀉：指導患者避免高纖維食物（如芹菜、燕麥）、乳制品（易產(chǎn)氣），遵醫(yī)囑使用蒙脫石散（保護腸黏膜）+洛哌丁胺（抑制腸蠕動），若出現(xiàn)脫水（尿量＜400mL/日、皮膚彈性差），及時靜脈補液。口腔黏膜炎觀察要點：多在化療后5-10天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、潰瘍（嚴重時融合成片狀）、疼痛，影響進食。本例患者已出現(xiàn)輕度黏膜炎（充血+白色膜狀物），需警惕進展為中重度。護理：除前文的口腔清潔、抗真菌治療外，若出現(xiàn)潰瘍（如舌緣見1cm×1cm潰瘍面），可局部使用重組人表皮生長因子凝膠（促進黏膜修復），疼痛劇烈時用利多卡因凝膠涂抹（餐前15分鐘），暫時緩解疼痛以保證進食。肝腎功能損害觀察要點：順鉑可引起腎小管損傷（表現(xiàn)為血肌酐升高、尿量減少），多西他賽可能導致轉氨酶升高（ALT/AST＞正常值2倍）。需監(jiān)測每日尿量（＜1000mL/日為少尿）、復查肝腎功能（化療后第3天、第7天）。護理：-水化利尿：順鉑使用期間每日補液2500-3000mL，同時靜脈注射呋塞米20mg（化療后4小時），促進藥物排泄。-護肝治療：若ALT＞80U/L，遵醫(yī)囑使用多烯磷脂酰膽堿（保護肝細胞膜），避免使用對肝腎功能有損害的藥物（如非甾體抗炎藥）。Part01健康教育健康教育化療是一場“持久戰(zhàn)”，患者及家屬的主動參與是提高護理效果的關鍵。需從以下方面進行系統(tǒng)教育：化療前教育（入院時）重點講解化療的目的（縮小腫瘤、提高放療敏感性）、可能的副反應（如惡心、脫發(fā)）及應對方法（如用止吐藥、戴假發(fā)），減輕未知恐懼。強調“化療反應越明顯≠效果越好”，避免患者因無反應而懷疑治療?；熤薪逃ㄗ≡浩陂g）1.口腔護理：“每天刷3次牙，用軟毛牙刷；飯后用淡鹽水漱口，不要用酒精類漱口水（會刺激黏膜）；如果喉嚨痛，試試含冰塊，但別貪多（一次不超過10分鐘）?！?.飲食調理：“多吃溫涼的粥、湯、蛋羹，別吃硬的、辣的；如果沒胃口，少食多餐，兩餐之間喝營養(yǎng)粉；惡心的時候聞聞檸檬片（新鮮檸檬切片放床頭），可能會舒服些?！?.活動與休息：“化療后前3天多休息（但不是一直躺著），可以在病房慢走10分鐘/次，每天3次；避免去人多的地方（如食堂、電梯），戴口罩防感冒?！被熀蠼逃ǔ鲈呵埃?11.復查隨訪：“出院后第3天、第7天來醫(yī)院查血常規(guī)（重