流感病毒感染合并心肌炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某某，女性，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為公司行政人員，無吸煙、飲酒史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無遺傳性心臟病史?；颊哂?02X年X月X日因“發(fā)熱5天，胸悶、氣促2天”入院，入院時由家屬陪同，意識清楚，精神狀態(tài)差，自行步入病房（步行約50米后出現(xiàn)明顯氣促，需休息3分鐘緩解）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.1℃，伴咽痛、全身肌肉酸痛（以腰背部、四肢肌肉為主，活動時疼痛加重），無咳嗽、咳痰、流涕等癥狀。自行在家口服“布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）”，服藥后體溫可暫時降至37.5℃左右，但4-6小時后體溫再次升高，最高達39.2℃。2天前患者晨起后出現(xiàn)胸悶癥狀，呈持續(xù)性悶痛，無放射痛，活動后（如穿衣、如廁）胸悶加重，伴氣促，呼吸頻率約22-24次/分，夜間平臥時氣促明顯，需墊高枕頭（約2個枕頭高度）才能入睡，無胸痛、咯血、暈厥等癥狀。家屬察覺患者精神狀態(tài)變差，遂陪同至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比58.0%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞百分比35.0%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血生化：肌鈣蛋白I1.8ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），腦鈉肽（BNP）450pg/mL（正常參考值0-100pg/mL），谷丙轉氨酶40U/L（正常參考值7-40U/L），肌酐75μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）；流感病毒核酸檢測：甲型流感病毒H1N1亞型陽性；心電圖示：竇性心動過速（心率110次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST-T段壓低0.1-0.2mV；胸部CT：雙肺紋理增粗，未見明顯炎癥滲出影，心影大小正常。急診以“甲型流感病毒感染合并心肌炎”收入我科進一步治療。（三）入院查體入院時體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，營養(yǎng)中等，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，咽部黏膜充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音（以右側肺底明顯，吸氣末明顯），無干性啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查補充評估入院后完善相關檢查：心臟超聲（入院第1天）：左心室舒張末期內徑50mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內徑32mm（正常參考值25-40mm），左心室射血分數(shù)（LVEF）52%（正常參考值＞50%），左心室前壁、下壁運動幅度稍減低（約5mm，正常參考值6-10mm），各瓣膜形態(tài)、結構及功能未見明顯異常，無心包積液；動態(tài)心電圖（入院第2天）：全程竇性心律，平均心率105次/分，最快心率132次/分（活動時），最慢心率88次/分（夜間睡眠時），偶發(fā)室性早搏（共6次/24小時），Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST-T段持續(xù)性壓低0.1mV，活動時壓低幅度無明顯加重；心肌酶譜復查（入院第3天）：肌鈣蛋白I0.9ng/mL，CK-MB28U/L，較入院時明顯下降；血常規(guī)復查（入院第3天）：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞百分比55.0%，淋巴細胞百分比38.0%，炎癥指標趨于正常。二、護理問題與診斷（一）體溫過高：與甲型流感病毒感染引起的炎癥反應有關依據(jù)：患者入院時體溫38.5℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛，流感病毒核酸檢測提示甲型流感病毒H1N1亞型陽性，入院后前2天體溫波動在37.8-38.6℃，符合體溫過高的護理診斷標準。（二）氣體交換受損：與心肌炎導致心肌收縮力下降、肺循環(huán)輕度淤血有關依據(jù)：患者存在胸悶、氣促癥狀，活動后加重，夜間需高枕臥位，未吸氧時血氧飽和度93%，雙肺底可聞及少量濕性啰音，心臟超聲示左心室壁運動幅度稍減低，BNP450pg/mL（高于正常范圍），提示肺循環(huán)淤血，氣體交換功能受損。（三）活動無耐力：與心肌受損導致心輸出量減少、機體氧供不足有關依據(jù)：患者步行50米后出現(xiàn)明顯氣促，需休息3分鐘緩解；入院初期床上翻身、穿衣等輕微活動后心率較基礎值升高15-20次/分，伴胸悶加重；患者自述“稍動就覺得累，不想活動”，符合活動無耐力的護理診斷。（四）焦慮：與病情突發(fā)、擔心疾病預后及治療效果有關依據(jù)：患者入院后頻繁向護士詢問“我的病是不是很嚴重”“會不會留下后遺癥”，夜間入睡困難（需服用助眠藥物才能入睡，睡眠時間約5小時/晚），家屬反映患者情緒低落，對治療配合度一般（曾拒絕靜脈輸液，擔心藥物副作用），采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為65分（正常參考值＜50分），提示中度焦慮。（五）知識缺乏：與對流感病毒感染合并心肌炎的疾病認知、治療方案及自我護理知識不足有關依據(jù)：患者入院時詢問“心肌炎是不是心臟病，以后能不能上班”“吃的藥要吃多久”，對臥床休息的重要性認識不足（入院第1天自行下床如廁，導致氣促加重），不清楚出院后復查項目及注意事項，提示存在知識缺乏。（六）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克依據(jù)：患者存在心肌炎，心肌酶譜（肌鈣蛋白I、CK-MB）升高，BNP升高，心臟超聲示左心室壁運動幅度減低，動態(tài)心電圖示偶發(fā)室性早搏，若病情進展，可能出現(xiàn)心肌收縮力進一步下降，導致心力衰竭；心肌受損可能引發(fā)惡性心律失常（如室性心動過速）；嚴重心肌壞死可能導致心源性休克，故需警惕上述潛在并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）針對“體溫過高”的護理計劃與目標護理計劃：采用物理降溫與藥物降溫相結合的方式控制體溫，補充水分以促進散熱，密切監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果及不良反應。護理目標：入院48小時內患者體溫降至37.5℃以下，72小時內恢復至36.0-37.2℃的正常范圍；患者畏寒、肌肉酸痛癥狀消失，無因降溫導致的虛脫、電解質紊亂等不良反應。（二）針對“氣體交換受損”的護理計劃與目標護理計劃：給予氧療改善氧供，調整體位減輕心臟負荷，遵醫(yī)囑使用抗病毒、營養(yǎng)心肌及改善心功能的藥物，密切觀察呼吸、血氧飽和度及肺部啰音變化，監(jiān)測BNP等心功能指標。護理目標：入院24小時內患者胸悶、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)）；入院72小時內雙肺底濕性啰音消失，BNP降至200pg/mL以下；患者夜間可平臥入睡，無需高枕臥位。（三）針對“活動無耐力”的護理計劃與目標護理計劃：根據(jù)患者心肌酶譜、心功能指標及活動后反應制定個性化活動計劃，逐步增加活動量，避免過度勞累；活動后密切監(jiān)測心率、血壓及癥狀變化，保證充足休息。護理目標：入院1-3天患者可耐受床上翻身、洗漱等輕微活動，活動后心率波動不超過基礎值10次/分；入院4-7天可床上坐起（每次15-20分鐘，每日3次），活動后無胸悶、氣促；入院8-14天可床邊站立、緩慢行走（每次10-15分鐘，每日2次），出院時可耐受日常輕微活動（如步行100米）。（四）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理計劃：加強與患者及家屬的溝通，講解疾病相關知識及治療進展，給予心理支持；鼓勵家屬參與護理過程，協(xié)助緩解患者情緒；必要時請心理科會診，遵醫(yī)囑使用助眠藥物。護理目標：入院7天內患者焦慮自評量表（SAS）評分降至50分以下；患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療充滿信心，夜間睡眠時間達7-8小時/晚，無需依賴助眠藥物；家屬能配合醫(yī)護人員進行心理疏導。（五）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣教手冊、視頻演示等方式，分階段向患者及家屬普及疾病誘因、治療方案、用藥注意事項、休息與活動要求、出院后復查及自我監(jiān)測知識；通過提問反饋了解掌握情況，及時補充講解。護理目標：入院7天內患者能準確說出流感病毒感染合并心肌炎的常見誘因（如受涼、勞累）及主要治療藥物（如抗病毒藥、營養(yǎng)心肌藥）；出院前患者能掌握臥床休息的重要性、活動量控制方法及自我監(jiān)測要點（如觀察胸悶、氣促癥狀）；患者能準確說出出院后1周、1個月、3個月的復查項目（如心肌酶譜、心電圖、心臟超聲）。（六）針對“潛在并發(fā)癥”的護理計劃與目標護理計劃：持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測心率、心律變化；每4小時測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察意識、面色、尿量；每日復查心肌酶譜、BNP，定期復查心電圖、心臟超聲；備好搶救藥物（如抗心律失常藥、升壓藥）及設備（如除顫儀、呼吸機），發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。護理目標：患者住院期間無心力衰竭、心律失常（惡性）、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)輕微心律失常（如偶發(fā)室性早搏），能及時發(fā)現(xiàn)并處理，無病情加重。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預物理降溫干預：入院當天患者體溫38.5℃，首先采用溫水擦浴降溫，準備32-34℃的溫水，協(xié)助患者暴露頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，用浸濕溫水的毛巾（擰至半干）擦拭，每次擦拭時間15-20分鐘，擦拭過程中密切觀察患者面色、意識及寒戰(zhàn)情況（患者擦浴時無寒戰(zhàn)，面色正常）。擦浴后30分鐘測量體溫，降至38.1℃；之后每2小時重復溫水擦浴1次，直至體溫降至37.5℃以下。同時保持病房通風（每日通風2次，每次30分鐘，通風時協(xié)助患者保暖，避免受涼），維持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少患者衣物（穿寬松棉質睡衣，避免蓋厚被），促進散熱。藥物降溫干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片0.5g口服（每6小時1次，體溫＞38.5℃時服用），服藥后告知患者多飲水，觀察出汗情況（患者服藥后1小時開始出汗，為少量至中量出汗，無大汗淋漓），及時更換潮濕衣物（使用柔軟棉質毛巾擦干皮膚后更換干凈睡衣），防止受涼。入院第1天患者共服用對乙酰氨基酚2次，體溫最高38.6℃，最低37.8℃；入院第2天服用1次，體溫波動在37.2-37.8℃；入院第3天未服用，體溫恢復至36.8-37.2℃，達到護理目標。體溫監(jiān)測與水分補充：入院前3天每1小時測量體溫1次，體溫降至37.5℃以下后改為每4小時測量1次，記錄體溫變化趨勢（繪制體溫單）。同時鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量控制在2000-2500mL（避免一次性大量飲水增加心臟負擔），給予溫開水或淡鹽水（患者無明顯口渴，協(xié)助其每小時飲水100-150mL），入院第1天患者實際飲水量2200mL，尿量1800mL（每4小時記錄尿量，尿量均＞30mL/h，無脫水跡象）。（二）氣體交換受損的護理干預氧療與體位護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度（每2小時測量1次），入院當天血氧飽和度維持在95%-97%；入院第3天患者胸悶、氣促緩解，遵醫(yī)囑改為間斷吸氧（白天吸氧4小時，分2次，每次2小時），血氧飽和度維持在96%-98%；入院第5天停止吸氧，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上。同時協(xié)助患者采取半臥位（床頭抬高30-45°），減少回心血量，減輕肺部淤血（患者自述半臥位時胸悶癥狀明顯緩解）；夜間睡眠時根據(jù)患者需求調整枕頭高度（從2個枕頭逐漸降至1個枕頭，入院第4天患者可平臥入睡）。藥物護理與癥狀觀察：遵醫(yī)囑予利巴韋林注射液0.5g靜脈滴注（每日1次，共7天）抗病毒治療，輸注時控制滴速（40滴/分，避免過快增加心臟負擔），觀察藥物不良反應（患者無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應）；予維生素C注射液3g靜脈滴注（每日1次，共14天）營養(yǎng)心肌，輸注前檢查藥液有無渾濁、沉淀（無異常）；予呋塞米片20mg口服（每日1次，共3天）減輕心臟負荷，服藥后觀察尿量變化（服藥后尿量較前增加，每日尿量2000-2200mL，雙肺底濕性啰音逐漸減少）。每日聽診肺部啰音（入院第1天雙肺底聞及少量濕性啰音，第3天啰音明顯減少，第5天啰音消失），觀察胸悶、氣促癥狀變化（患者入院第3天自述胸悶緩解，活動后氣促減輕），復查BNP（入院第3天450pg/mL降至280pg/mL，第7天降至150pg/mL），達到護理目標。（三）活動無耐力的護理干預個性化活動計劃實施：根據(jù)患者心肌酶譜、LVEF及活動后反應制定分階段活動計劃：入院1-3天：絕對臥床休息，協(xié)助患者完成床上翻身（每2小時1次，翻身時動作輕柔，避免用力過猛）、洗漱（使用床邊擦浴，協(xié)助患者清潔面部、手部、會陰部）、進食（將飯菜放置于床頭桌，協(xié)助患者坐起進食，避免臥床進食導致嗆咳），活動后監(jiān)測心率（患者翻身、洗漱后心率較基礎值升高5-8次/分，無胸悶）。入院4-7天：床上坐起訓練，協(xié)助患者緩慢坐起（床頭從30°逐漸抬高至90°，每次抬高15°，適應5分鐘后再抬高），初始坐起時間10分鐘，每日2次，根據(jù)耐受情況逐漸增加至20分鐘，每日3次（患者坐起15分鐘后無明顯不適，心率升高10次/分左右）；指導患者進行床上肢體活動（如屈伸膝關節(jié)、踝關節(jié)，每次10分鐘，每日3次），促進血液循環(huán)。入院8-14天：床邊活動訓練，協(xié)助患者床邊站立（先坐于床沿5分鐘，適應后緩慢站立），初始站立時間5分鐘，每日2次；逐漸過渡到緩慢行走（在病房內行走，由家屬陪同，每次10分鐘，每日2次），活動后監(jiān)測心率、血壓（患者行走10分鐘后心率較基礎值升高12次/分，血壓無明顯變化，無胸悶、氣促）。出院前患者可獨立步行100米，活動后無不適，達到護理目標。休息與活動監(jiān)測：保證患者每日休息時間（每日睡眠8-10小時，中午午休1-2小時），避免勞累（禁止患者自行整理衣物、打掃衛(wèi)生等活動）；活動前評估患者精神狀態(tài)（如體溫正常、無胸悶時方可活動），活動中密切觀察面色、呼吸（若出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促，立即停止活動，協(xié)助平臥休息），活動后30分鐘復測心率、血壓，確保波動在安全范圍。（四）焦慮的護理干預溝通與心理支持：每日與患者溝通30-40分鐘（選擇患者精神狀態(tài)較好的上午10點或下午3點），用通俗易懂的語言講解疾病知識（如“流感病毒感染后可能侵犯心肌，只要及時治療，大部分患者能完全恢復，不會留下后遺癥”），告知治療進展（如“今天復查肌鈣蛋白比昨天下降了，說明心肌損傷在恢復”），增強患者信心。傾聽患者顧慮（患者擔心“住院時間長影響工作”“治療費用高”），針對顧慮給予解答（如“目前病情恢復順利，預計2周左右可出院，出院后休息1個月可逐漸恢復工作”“醫(yī)?？蓤箐N大部分治療費用，不用擔心費用問題”）。家屬參與與睡眠護理：鼓勵家屬每日陪伴患者（家屬每日上午9點至下午5點陪伴），協(xié)助患者進行床上活動、進食，給予情感支持（家屬與患者聊天、分享家庭趣事，患者情緒明顯好轉）。入院前3天患者夜間入睡困難，遵醫(yī)囑予艾司唑侖片1mg口服（每晚1次），同時營造良好睡眠環(huán)境（病房保持安靜，拉上窗簾，夜間燈光調至柔和），睡前協(xié)助患者溫水泡腳（15分鐘，水溫38-40℃），促進睡眠（患者服藥后睡眠時間達6-7小時，入院第5天停用助眠藥物，可自主入睡，睡眠時間7-8小時）。入院第7天復查SAS評分，得分為45分，焦慮癥狀緩解。（五）知識缺乏的護理干預分階段健康宣教：入院初期（1-3天）：講解疾病誘因與治療方案（如“受涼、勞累是流感的常見誘因，進而可能引發(fā)心肌炎，目前治療以抗病毒、營養(yǎng)心肌為主”），強調臥床休息的重要性（如“臥床休息可減少心臟負擔，促進心肌恢復，避免自行下床活動導致病情加重”），患者表示理解，未再自行下床。住院中期（4-10天）：講解用藥注意事項（如“利巴韋林需靜脈滴注7天，不可自行停藥；呋塞米可能導致電解質紊亂，需定期抽血檢查”），指導自我監(jiān)測方法（如“若出現(xiàn)胸悶加重、氣促、下肢水腫，及時告知護士”），發(fā)放圖文并茂的宣教手冊（包含藥物作用、活動指南、飲食要求），患者能準確復述用藥方法及自我監(jiān)測要點。出院前（11-14天）：講解出院后注意事項（如“出院后繼續(xù)休息1個月，避免劇烈運動、熬夜；飲食清淡，多吃富含維生素的食物；避免受涼，預防感冒”），告知復查時間與項目（“出院后1周復查心肌酶譜、心電圖，1個月復查心臟超聲，3個月再次復查，評估心肌恢復情況”），通過提問反饋，患者能準確說出復查時間及項目。強化與反饋：每日提問1-2個知識點（如“今天服用的呋塞米有什么作用”“出院后多久復查心臟超聲”），若患者回答不準確，及時補充講解，直至患者掌握。出院前評估患者知識掌握情況，患者能準確回答疾病相關問題，知識缺乏問題得到解決。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預心電監(jiān)護與生命體征監(jiān)測：入院后持續(xù)心電監(jiān)護72小時，監(jiān)測心率、心律變化（設置心率報警范圍60-120次/分），密切觀察心電圖波形（無惡性心律失常，偶發(fā)室性早搏，告知醫(yī)生后，醫(yī)生認為無需特殊處理，繼續(xù)觀察）。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理記錄單（體溫恢復正常后改為每6小時測量1次），觀察意識、面色（患者意識清楚，面色紅潤，無蒼白、發(fā)紺）。實驗室指標與癥狀監(jiān)測：每日復查心肌酶譜（肌鈣蛋白I、CK-MB）、BNP（指標逐漸下降，提示心肌損傷恢復，心功能改善），每3天復查電解質（血鉀、血鈉維持在正常范圍，無電解質紊亂），每周復查心電圖、心臟超聲（心電圖ST-T段壓低逐漸恢復，心臟超聲示左心室壁運動幅度恢復正常）。觀察尿量（每4小時記錄1次，尿量均＞30mL/h，無少尿）、下肢水腫情況（每日測量雙下肢腿圍，無水腫），無心力衰竭跡象。備好搶救物品（除顫儀、呼吸機置于病房隔壁搶救室，抗心律失常藥如利多卡因、升壓藥如多巴胺備好），護士熟練掌握搶救流程，確保出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時處理?；颊咦≡浩陂g無并發(fā)癥發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點個性化護理方案制定：根據(jù)患者心肌酶譜、心功能指標及癥狀變化，動態(tài)調整護理方案（如活動計劃根據(jù)肌鈣蛋白下降情況逐步增加活動量，氧療根據(jù)血氧飽和度調整流量與時間），確保護理措施的針對性與有效性，患者病情恢復順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥。多維度心理干預：不僅通過溝通講解緩解患者焦慮，還鼓勵家屬參與，結合睡眠護理，多維度改善患者情緒，患者焦慮癥狀從中度緩解至正常，睡眠質量明顯提高，為病情恢復創(chuàng)造了良好條件。分階段健康宣教：根據(jù)患者住院不同時期的需求，制定不同的宣教內容，采用口頭講解與手冊結合的方式，配合提問反饋，確?；颊哒莆罩R，出院前患者能準確說出自我護理要點與復查計劃，提高了出院后的依從性。（二）護理過程中存在的問題活動量評估不足：入院第4天首次協(xié)助患者床上坐起時，初始時間設定為15分鐘，患者坐起12分鐘后出現(xiàn)心率升高至120次/分，伴輕微胸悶，立即協(xié)助平臥，30分鐘后心率恢復正常。反思原因，是對患者心肌恢復情況評估不足，未充分考慮患者LVEF雖在正常范圍，但左心室壁運動幅度仍偏低，對活動的耐受性較差，導致活動時間過長。健康宣教方式單一：初期僅采用口頭講解與手冊宣教，患者反映“有些內容記不住”，尤其是藥物作用與復查項目，需多次講解才能掌握。未充分利用視頻、動畫等更直觀的宣教方式，導致宣教效果不佳，患者知識掌握速度較慢。藥物不良反應觀察不細致：患者服用呋塞米期間，雖定期監(jiān)測電解質，但未密切觀察患者有無乏力、腹脹等電解質紊亂的早期癥狀（患者入院第3天自述“輕微乏力”，未及時聯(lián)想到可能與呋塞米有關，復查電解質示血鉀3.6mmol/L，雖在正常范圍，但接近下限，之后增加血鉀監(jiān)測頻率，每日1次），存在觀察不細致的問題。家屬參與度有待提高：初期僅鼓勵家屬陪伴，未明確家屬的護理角色，家屬對如何協(xié)助患者活動、觀察癥狀不了解，導致家屬