慢性扁桃體炎合并風濕熱個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，12歲，住院號2025XXXX，于2025年X月X日因“反復咽痛2年，加重伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3天，皮疹1天”入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，按計劃完成預(yù)防接種。無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認風濕熱、風濕性心臟病家族史。入院時生命體征：體溫（T）38.8℃，脈搏（P）115次/分，呼吸（R）22次/分，血壓（BP）110/70mmHg，體重40kg，身高150cm。（二）現(xiàn)病史患兒2年來反復出現(xiàn)咽痛癥狀，每年發(fā)作4-5次，每次發(fā)作時伴咽部紅腫，偶有低熱，家長自行給予“頭孢克洛顆粒”口服（具體劑量不詳），癥狀緩解后即停藥，未到醫(yī)院系統(tǒng)診治。3天前患兒受涼后咽痛再次加重，吞咽時疼痛明顯，伴發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，活動后疼痛加劇，休息后稍緩解，無關(guān)節(jié)畸形、紅腫破潰。1天前患兒軀干、四肢出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，壓之褪色，無瘙癢、滲液及破潰，家長遂帶患兒至我院門診就診。門診完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細胞13.2×10?/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例12%；血沉70mm/h；C反應(yīng)蛋白40mg/L；抗鏈球菌溶血素O（ASO）900U/ml；咽拭子培養(yǎng)提示A組β溶血性鏈球菌陽性。門診以“慢性扁桃體炎急性發(fā)作，風濕熱”收入我科?；純鹤园l(fā)病以來，精神萎靡，食欲下降（每日進食量約為平時的1/2），睡眠尚可，大小便正常，近3天體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：無哮喘、癲癇等慢性疾病史，無輸血史，無傳染病接觸史。1歲時曾因“急性扁桃體炎”住院治療7天，予青霉素抗感染治療后痊愈。個人史：無挑食、偏食習慣，日?；顒恿空?，學習成績中等，與同學關(guān)系融洽。月經(jīng)初潮未潮，無特殊不良生活習慣。（四）身體評估全身狀況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。軀干、四肢散在淡紅色斑丘疹，直徑2-3mm，壓之褪色，無融合、破潰，以軀干部位分布為主。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無壓痛。頭面部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻通氣良好，鼻黏膜無充血，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點，咽腔黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面附著黃白色膿性分泌物，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)輕度腫大，觸痛陽性。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)，無血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界無擴大，心率115次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與關(guān)節(jié)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部皮溫升高，壓痛陽性，活動受限（膝關(guān)節(jié)屈伸范圍約100°，踝關(guān)節(jié)屈伸范圍約80°），無關(guān)節(jié)畸形及強直。其余關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當天）：白細胞13.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞85%（參考值50-70%），淋巴細胞12%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板250×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標：血沉70mm/h（參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白40mg/L（參考值0-10mg/L）；鏈球菌相關(guān)檢查：ASO900U/ml（參考值0-240U/ml），咽拭子培養(yǎng)見A組β溶血性鏈球菌生長；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（參考值0-40U/L），血肌酐55μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（參考值2.5-7.5mmol/L）；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細胞（-），白細胞（-），尿糖（-）。影像學與功能檢查：心電圖（入院當天）：竇性心動過速，心率115次/分，ST-T段無異常改變；心臟超聲（入院當天）：各心腔大小正常（左心房內(nèi)徑28mm，左心室舒張末期內(nèi)徑45mm，右心房內(nèi)徑25mm，右心室舒張末期內(nèi)徑30mm），室壁厚度正常，左室射血分數(shù)65%（參考值50-70%），各瓣膜形態(tài)、活動及血流信號未見明顯異常；關(guān)節(jié)X線片（入院當天）：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)間隙正常，無骨質(zhì)破壞及增生表現(xiàn)；胸部X線片（入院當天）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)慢性扁桃體炎急性發(fā)作及風濕熱炎癥反應(yīng)相關(guān)。依據(jù)：患兒入院時體溫38.8℃，最高達39.2℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標顯著高于正常范圍。（二）急性疼痛（咽喉痛、關(guān)節(jié)痛）與扁桃體炎癥刺激咽喉黏膜、風濕熱引發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎癥相關(guān)。依據(jù)：患兒主訴咽痛明顯，吞咽時加重，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大伴膿性分泌物；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，活動受限，F(xiàn)LACC疼痛評分（兒童疼痛評估量表）咽喉痛4分、關(guān)節(jié)痛3分。（三）有皮膚完整性受損的風險與風濕熱導致的皮疹及患兒可能抓撓相關(guān)。依據(jù)：患兒軀干、四肢出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，雖目前無破損，但患兒可能因不適抓撓，且皮膚黏膜嬌嫩，易因外力作用受損。（四）潛在并發(fā)癥：風濕性心臟病、心力衰竭、藥物不良反應(yīng)風濕性心臟病/心力衰竭：與風濕熱引發(fā)的免疫反應(yīng)累及心臟瓣膜、心肌相關(guān)。依據(jù)：風濕熱易侵犯心臟，患兒目前雖無心臟雜音，但存在竇性心動過速，需警惕病情進展導致心肌炎、心內(nèi)膜炎，嚴重時引發(fā)心力衰竭。藥物不良反應(yīng)：與使用青霉素抗感染、阿司匹林抗風濕治療相關(guān)。依據(jù)：青霉素存在過敏風險，可引發(fā)皮疹、過敏性休克等；阿司匹林可能導致胃腸道刺激（如惡心、腹痛）、出血傾向等不良反應(yīng)。（五）焦慮（家屬）與家屬擔憂患兒病情嚴重程度、治療效果及預(yù)后相關(guān)。依據(jù)：家屬入院時頻繁詢問“孩子會不會得心臟病”“治療要多久”，焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示輕度焦慮。（六）知識缺乏（家屬）與家屬對慢性扁桃體炎合并風濕熱的疾病認知、治療護理方法及預(yù)防復發(fā)知識不了解相關(guān)。依據(jù)：家屬不知曉慢性扁桃體炎反復感染與風濕熱的關(guān)聯(lián)，不清楚長期預(yù)防治療的重要性，對出院后用藥、復查及護理方法掌握不足。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標計劃：監(jiān)測體溫：每4小時測量1次體溫，體溫＞38.5℃時增至每2小時1次，記錄體溫變化趨勢；降溫干預(yù)：體溫＞38.5℃時先予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，擦拭頸部、腋窩等大血管處），無效時遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服；環(huán)境與休息：維持病室室溫22-24℃、濕度50-60%，指導患兒臥床休息，減少活動；補液與飲食：鼓勵患兒每日飲水1500-2000ml，給予清淡、高熱量、高蛋白流質(zhì)/半流質(zhì)飲食。目標：患兒入院48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常（36.0-37.2℃），無脫水、高熱驚厥等并發(fā)癥。（二）急性疼痛護理計劃與目標計劃：咽喉痛護理：遵醫(yī)囑予溫鹽水漱口（每日4次），避免過冷、過熱、刺激性食物；關(guān)節(jié)痛護理：協(xié)助患兒抬高患肢并墊軟枕，限制關(guān)節(jié)活動，疼痛明顯時予冷敷（每次15-20分鐘，每日3-4次），遵醫(yī)囑口服阿司匹林；疼痛評估：每4小時評估1次疼痛評分，記錄疼痛緩解情況。目標：入院3天內(nèi)患兒咽喉痛FLACC評分降至1分以下，關(guān)節(jié)痛評分降至0分，吞咽及關(guān)節(jié)活動恢復正常。（三）有皮膚完整性受損風險護理計劃與目標計劃：皮膚監(jiān)測：每日觀察皮疹部位、顏色、數(shù)量，評估皮膚狀態(tài)；皮膚保護：保持皮膚清潔，穿純棉寬松衣物，剪短患兒指甲，瘙癢時遵醫(yī)囑涂爐甘石洗劑；避免刺激：洗澡水溫控制在37-38℃，不用刺激性清潔用品，動作輕柔。目標：患兒住院期間皮疹逐漸消退，無皮膚破損、感染發(fā)生。（四）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標風濕性心臟病/心力衰竭：計劃：每4小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓，觀察有無胸悶、氣促、水腫；每日聽診心臟雜音，定期復查心電圖、心臟超聲及炎癥指標；指導患兒絕對臥床休息至炎癥指標正常。目標：患兒住院期間無心臟雜音出現(xiàn)，心率維持在90-110次/分，無胸悶、氣促等癥狀，心臟超聲無異常。藥物不良反應(yīng)：計劃：青霉素用藥前嚴格皮試，用藥中觀察30分鐘，備好急救藥品；阿司匹林餐后服用，觀察有無胃腸道不適、黑便；定期復查血常規(guī)、凝血功能。目標：患兒用藥期間無青霉素過敏反應(yīng)，無阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷及出血傾向。（五）焦慮（家屬）護理計劃與目標計劃：主動介紹醫(yī)護團隊及病房環(huán)境，用通俗語言講解疾病知識與治療方案；定期反饋患兒病情進展；耐心解答家屬疑問，提供心理支持。目標：入院3天內(nèi)家屬SAS評分降至50分以下，焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。（六）知識缺乏（家屬）護理計劃與目標計劃：通過口頭講解、發(fā)放手冊、觀看視頻等方式，普及疾病關(guān)聯(lián)、用藥方法、預(yù)防復發(fā)及復查知識；講解后通過提問評估掌握情況，未掌握者重復講解。目標：出院前家屬能正確說出疾病預(yù)防要點、藥物用法及復查時間，知識掌握率達90%以上。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高護理干預(yù)體溫監(jiān)測與記錄：入院當天每4小時測量體溫并記錄，10:00體溫38.8℃，12:00升至39.0℃，立即增加測量頻次至每2小時1次；直至入院第2天14:00體溫穩(wěn)定在37.2℃，恢復每4小時測量1次。降溫實施：物理降溫：10:00體溫38.8℃時，予溫水擦浴，擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫38.5℃；藥物降溫：12:00體溫39.0℃，物理降溫無效，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液8ml（5-10mg/kg，患兒40kg，劑量320mg）口服，13:30復測體溫37.8℃，14:30降至37.5℃；入院第2天8:00體溫37.3℃，14:00降至37.1℃，后續(xù)維持在36.5-37.2℃正常范圍。環(huán)境與休息：調(diào)節(jié)病室室溫23℃、濕度55%，每日開窗通風3次，每次30分鐘，避免患兒直接吹風；拉上床簾，減少外界干擾，指導患兒臥床休息，避免下床活動。補液與飲食：鼓勵患兒每1-2小時飲水50-100ml，選擇溫開水、淡果汁，入院當天飲水約1800ml，無口渴、尿少等脫水表現(xiàn)；給予小米粥、雞蛋羹、蔬菜泥等流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，每日5-6餐，少量多餐，入院第2天患兒食欲明顯改善，進食量恢復至平時的3/4。（二）急性疼痛護理干預(yù)咽喉痛護理：遵醫(yī)囑予0.9%溫鹽水15ml漱口，指導患兒頭后仰，使鹽水充分接觸咽喉黏膜，每次含漱30秒，每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00）；避免給予辛辣、過燙（＞40℃）、過硬食物，提供溫涼的藕粉、牛奶、爛面條，減少咽喉部刺激；入院第2天，患兒咽痛FLACC評分降至2分，可正常吞咽少量食物；入院第3天，咽痛評分1分，無明顯不適。關(guān)節(jié)痛護理：協(xié)助患兒取平臥位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)下墊軟枕，抬高15-30°，保持關(guān)節(jié)功能位，避免關(guān)節(jié)受壓；疼痛明顯時（FLACC評分≥2分），用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃）冷敷關(guān)節(jié)部位，每次15分鐘，每日3次（9:00、14:00、19:00），避免冰袋直接接觸皮膚；遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片150mg口服（30-50mg/kg/d，分4次），餐后服用，減少胃腸道刺激；入院第2天，關(guān)節(jié)痛FLACC評分降至1分，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍擴大至120°；入院第3天，關(guān)節(jié)痛評分0分，踝關(guān)節(jié)活動自如，可下床緩慢行走。疼痛評估：每4小時用FLACC量表評估疼痛，記錄評分變化，及時調(diào)整護理措施，確保疼痛控制在可耐受范圍。（三）皮膚完整性保護干預(yù)皮膚監(jiān)測：每日早晚觀察皮疹部位、顏色、數(shù)量，記錄變化（入院第1天皮疹分布于軀干、四肢，顏色淡紅；第3天皮疹數(shù)量減少，顏色變淺；第5天皮疹基本消退）；檢查皮膚有無破損、滲液，評估皮膚彈性與濕度。清潔與保濕：每日用37℃溫水為患兒洗澡1次，不用肥皂、沐浴露，動作輕柔，避免搓揉皮疹；洗澡后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，涂抹嬰兒潤膚露，保持皮膚濕潤。避免損傷：為患兒穿著寬松、透氣的純棉衣物，每日更換1次；剪短患兒指甲至指端平齊（長度約1mm），每日檢查1次，防止抓撓；皮疹瘙癢時，遵醫(yī)囑涂爐甘石洗劑，每日2次（10:00、16:00），緩解不適。干預(yù)效果：住院期間患兒皮疹逐漸消退，無皮膚破損、紅腫、感染等情況，皮膚完整性良好。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)風濕性心臟病/心力衰竭預(yù)防：生命體征監(jiān)測：每4小時測量心率、心律、呼吸、血壓，記錄于護理單（入院第1天心率115次/分，第2天降至105次/分，第3天維持在95-100次/分）；癥狀觀察：密切觀察患兒有無胸悶、氣促、咳嗽、乏力、下肢水腫，若出現(xiàn)心率＞120次/分、呼吸＞25次/分，立即通知醫(yī)生；心臟評估：每日聽診心臟雜音（4個瓣膜區(qū)），入院第1-7天未聞及病理性雜音；入院第3天復查心電圖，示竇性心律（心率95次/分），ST-T段正常；第7天復查心臟超聲，各心腔大小、瓣膜功能正常，左室射血分數(shù)68%；休息指導：指導患兒絕對臥床休息，直至體溫正常、關(guān)節(jié)疼痛緩解、血沉及C反應(yīng)蛋白降至正常（入院第7天血沉20mm/h、C反應(yīng)蛋白8mg/L）；臥床期間協(xié)助翻身（每2小時1次）、四肢被動活動（每日2次，每次15分鐘），預(yù)防血栓。藥物不良反應(yīng)預(yù)防：青霉素用藥護理：用藥前做青霉素皮試（皮試結(jié)果陰性），配置青霉素鈉120萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注30-60分鐘，用藥中觀察30分鐘，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品；住院期間患兒無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)；阿司匹林用藥護理：指導患兒餐后服用阿司匹林，觀察有無惡心、腹痛、黑便，住院期間患兒無胃腸道不適；入院第3天、第7天復查血常規(guī)、凝血功能，血小板、凝血酶原時間均正常，無出血傾向；用藥教育：告知家屬不可自行停藥或調(diào)整劑量，需按療程用藥（青霉素療程10-14天，阿司匹林療程4-8周）。（五）家屬焦慮緩解干預(yù)心理評估：入院時通過溝通了解家屬擔憂（如“擔心孩子得心臟病”“害怕治療效果不好”），采用SAS量表評估焦慮程度（58分）。信息支持：入院當天介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，減輕家屬陌生感；用通俗語言講解疾病知識：“慢性扁桃體炎反復感染會引發(fā)風濕熱，但早期規(guī)范治療能預(yù)防心臟損傷，孩子目前心臟檢查正常，只要堅持治療，預(yù)后很好”；每日向家屬反饋病情：“今天孩子體溫正常了，關(guān)節(jié)也不疼了，血沉比昨天降了25mm/h”，增強家屬信心。情緒疏導：耐心傾聽家屬疑問，針對性解答（如“復查心臟超聲是為了及時發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)在結(jié)果正常，不用太擔心”），鼓勵家屬表達情緒，給予情感支持。干預(yù)效果：入院第3天復查SAS評分45分，家屬焦慮情緒緩解，能主動配合護理，主動詢問出院后護理要點。（六）家屬知識教育干預(yù)教育內(nèi)容：疾病知識：講解慢性扁桃體炎與風濕熱的關(guān)聯(lián)（A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)免疫反應(yīng)）、風濕熱臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等），讓家屬了解疾病進展風險；用藥指導：告知青霉素（抗感染，療程14天）、阿司匹林（抗風濕，需長期服用）的用法、劑量、不良反應(yīng)及處理（如出現(xiàn)皮疹及時就醫(yī)）；預(yù)防復發(fā)：強調(diào)長期預(yù)防的重要性——每月肌內(nèi)注射芐星青霉素120萬U，持續(xù)至少5年；預(yù)防感冒，避免去人群密集場所；出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱及時就醫(yī)；復查計劃：出院后1周、1個月、3個月、6個月復查，項目包括血常規(guī)、血沉、ASO、心電圖、心臟超聲；出現(xiàn)胸悶、關(guān)節(jié)痛等及時就診。教育方式：口頭講解：分3次進行（入院第2天、第5天、出院前1天），每次20分鐘，避免信息過載；資料發(fā)放：給予圖文并茂的健康教育手冊（含疾病知識、用藥表、復查時間表），方便家屬查閱；視頻學習：播放10分鐘護理視頻（內(nèi)容為風濕熱患兒日常護理、注射芐星青霉素方法），增強直觀認識。效果評估：出院前通過提問評估（如“出院后多久打一次芐星青霉素”“孩子出現(xiàn)哪些癥狀要及時就醫(yī)”），家屬均能正確回答，知識掌握率達95%。五、護理反思與改進（一）護理亮點病情監(jiān)測精準：通過密切監(jiān)測體溫、心率、炎癥指標及心臟功能，及時掌握患兒病情變化，如發(fā)現(xiàn)竇性心動過速后加強心臟評估，確保無心臟并發(fā)癥發(fā)生；體溫監(jiān)測頻次根據(jù)體溫變化調(diào)整，有效控制高熱。護理措施個體化：結(jié)合患兒年齡（12歲，有自主意識）制定護理方案，如疼痛護理中采用FLACC量表（適合兒童）評估疼痛，皮膚護理中使用溫和的嬰兒潤膚露，避免刺激皮膚；飲食上提供患兒喜歡的流質(zhì)食物，提高進食依從性。健康教育有效：采用“講解+手冊+視頻”多樣化教育方式，結(jié)合提問反饋，確保家屬掌握知識；針對家屬焦慮情緒，同步進行心理疏導與知識教育，雙重緩解顧慮。（二）護理不足患兒心理護理缺失：患兒住院期間因咽痛、活動受限出現(xiàn)情緒低落（不愿說話、拒絕參與娛樂活動），護理中重點關(guān)注家屬焦慮，未及時評估患兒心理狀態(tài)，導致入院前3天進食量較少，影響營養(yǎng)攝入。出院隨訪計劃不完善：雖告知家屬復查時間，但未制定具體隨訪方案（如隨訪方式、隨訪內(nèi)容），家屬可能因遺忘或疑問無法及時獲得指導，影響長期預(yù)防治療的依從性。長期預(yù)防治療細節(jié)不足：僅告知家屬需注射芐星青霉素，未詳細說明注射部位護理（如注射后按壓時間、紅腫處理）及社區(qū)注射資源對接，可能導致家屬因操作困難或擔憂不良反應(yīng)而漏注。（三）改進措