【2025年】醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ?醫(yī)保政策與醫(yī)療服務一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付管理的通知》，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)保參保范圍？A.靈活就業(yè)的外賣騎手（未與平臺簽訂勞動合同）B.持有居住證的非戶籍常住人口C.已參加職工醫(yī)保但斷繳3個月的退休人員D.服刑期間的在職職工（未解除勞動關系）答案：C（斷繳3個月后需重新繳費滿等待期方可享受待遇，斷繳期間不納入?yún)⒈顟B(tài)）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院報銷政策調整為：起付線800元，政策范圍內費用報銷比例為三級醫(yī)院75%、二級醫(yī)院85%、一級醫(yī)院90%。某患者在二級醫(yī)院住院，政策范圍內費用2萬元，其需自付金額為？A.20000×（1-85%）+800=3800元B.（20000-800）×（1-85%）+800=3680元C.20000×（1-85%）=3000元D.（20000-800）×（1-85%）=2880元答案：B（起付線需全額自付，起付線以上部分按比例報銷）3.關于2025年異地就醫(yī)直接結算，下列表述正確的是？A.急診搶救人員無需備案即可直接結算B.備案后有效期僅為當次就醫(yī)C.未備案人員按參保地同級別醫(yī)療機構報銷比例的50%結算D.備案類型僅包括“異地安置退休人員”和“異地長期居住人員”答案：A（根據(jù)《2025年異地就醫(yī)直接結算工作方案》，急診搶救人員可“先救治、后備案”）4.2025年修訂的《基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》規(guī)定，個人賬戶不可用于支付？A.參保人本人在定點藥店購買的高血壓藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的普通門診掛號費C.參保人父母購買的商業(yè)健康保險保費D.參保人子女在定點醫(yī)療機構的疫苗接種費答案：C（個人賬戶禁止用于購買商業(yè)保險，僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用）5.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整周期為？A.每年調整1次B.每2年調整1次C.每3年調整1次D.根據(jù)藥品創(chuàng)新情況動態(tài)調整答案：A（延續(xù)2023年以來的年度調整機制，2025年保持每年調整）6.患者申請?zhí)厥獠》N待遇時，需向醫(yī)保經辦機構提交的核心材料是？A.身份證復印件B.近1年的體檢報告C.二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明及相關病歷資料D.參保繳費憑證答案：C（特殊病種認定以醫(yī)療機構出具的規(guī)范診斷證明和病歷為主要依據(jù)）7.下列行為中，不屬于欺詐騙保的是？A.醫(yī)療機構為未就診患者虛開檢查單B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購藥C.定點藥店按參保人要求將保健品開具為“感冒藥”D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理超量開具慢性病藥品（1個月用量）答案：D（合理超量開具慢性病藥品（不超過3個月）屬于規(guī)范行為）8.2025年《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》新增條款中，要求醫(yī)療機構必須公開的信息不包括？A.常用藥品價格B.醫(yī)保報銷流程C.醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格D.患者個人醫(yī)保消費明細答案：C（協(xié)議要求公開醫(yī)藥價格、報銷政策、費用明細，不強制公開醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格）9.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年大病保險起付線為上年度居民人均可支配收入的50%，該地區(qū)上年度居民人均可支配收入為6萬元，則起付線為？A.3萬元B.2萬元C.1.5萬元D.4萬元答案：A（起付線=6萬元×50%=3萬元）10.醫(yī)保電子憑證的核心功能不包括？A.替代實體醫(yī)?？ㄍ瓿舍t(yī)保結算B.查詢個人醫(yī)保參保及繳費記錄C.直接辦理異地就醫(yī)備案D.購買商業(yè)保險并使用醫(yī)?；鹬Ц洞鸢福篋（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關服務，不可用于商業(yè)保險支付）11.2025年《醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ蠗l例》規(guī)定，醫(yī)療機構在診療過程中應履行的告知義務不包括？A.擬使用的自費藥品及價格B.超出醫(yī)保支付范圍的診療項目C.患者醫(yī)保個人賬戶余額D.可能影響醫(yī)保報銷的診療方案答案：C（個人賬戶余額屬于參保人個人信息，醫(yī)療機構無主動告知義務，但需應患者要求提供查詢）12.關于醫(yī)保基金支付范圍，下列表述錯誤的是？A.工傷事故引發(fā)的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付B.交通事故中由第三方責任方承擔的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.因自殺、自殘產生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹑~支付D.符合規(guī)定的職業(yè)病診斷費用由醫(yī)保基金支付答案：C（自殺、自殘（無第三方責任）產生的醫(yī)療費用，部分統(tǒng)籌地區(qū)可按比例支付，但非全額）13.2025年某參保人因患癌癥需使用靶向藥“XX替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定“經基因檢測符合適應癥的患者”。若患者未做基因檢測直接使用，醫(yī)?；鹑绾翁幚?？A.全額支付B.按比例支付C.不予支付D.支付50%答案：C（醫(yī)保目錄限定支付范圍的藥品，需符合條件方可報銷）14.醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)療機構開展飛行檢查時，無權采取的措施是？A.查閱、復制與醫(yī)保基金使用相關的財務賬目B.封存可能被轉移、隱匿的病歷資料C.對相關醫(yī)務人員進行行政拘留D.要求醫(yī)療機構說明醫(yī)?；鹗褂们闆r答案：C（飛行檢查屬于行政監(jiān)管，無權實施行政拘留）15.2025年《醫(yī)保經辦服務規(guī)范》要求，參保人申請醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，經辦機構應在多少個工作日內完成手續(xù)辦理？A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.20個工作日答案：B（根據(jù)最新規(guī)范，轉移接續(xù)辦理時限壓縮至10個工作日）二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.參保人依法享有的醫(yī)保權益包括？A.公平獲得基本醫(yī)保服務B.知曉醫(yī)保政策及個人權益記錄C.對醫(yī)保經辦機構服務提出異議并申請復核D.要求醫(yī)療機構優(yōu)先使用自費藥品以提高療效答案：ABC（D項不符合“合理診療”原則）2.2025年異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件包括？A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構C.就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保人必須持有實體醫(yī)保卡答案：ABC（醫(yī)保電子憑證可替代實體卡）3.下列行為中，屬于個人賬戶違規(guī)使用的是？A.用個人賬戶為家人購買體溫計B.用個人賬戶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費C.藥店將化妝品費用刷入個人賬戶D.參保人將個人賬戶資金取現(xiàn)用于日常生活答案：CD（A、B為2025年允許的“家庭共濟”和“繳費”用途）4.國家醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類，其區(qū)別包括？A.甲類藥品全額納入報銷基數(shù)，乙類需先自付一定比例B.甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，乙類可由省級調整C.甲類藥品適用于所有參保人，乙類有使用限制D.甲類藥品價格低于乙類答案：AB（C、D無政策依據(jù)）5.特殊病種患者可享受的待遇包括？A.不設起付線B.提高報銷比例C.延長處方用量（最長3個月）D.優(yōu)先預約專家門診答案：BC（A項僅部分統(tǒng)籌地區(qū)實施，D項非法定待遇）6.醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療機構的監(jiān)管措施包括？A.定期檢查醫(yī)保基金使用情況B.建立醫(yī)保信用評價體系C.對違規(guī)機構暫停醫(yī)保結算D.直接處罰責任醫(yī)務人員答案：ABC（D項需由衛(wèi)生健康部門處理）7.下列費用中，可由醫(yī)保基金支付的是？A.符合規(guī)定的產前檢查費用B.交通事故中無第三方責任的醫(yī)療費用（已報警）C.近視矯正手術費用D.因見義勇為受傷的醫(yī)療費用答案：ABD（C項屬于非基本醫(yī)療范疇）8.參保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在欺詐騙保行為，可通過哪些途徑舉報？A.撥打12393醫(yī)保服務熱線B.向參保地醫(yī)保局書面舉報C.通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP在線舉報D.向醫(yī)療機構內部紀檢部門反映答案：ABCD（均為合法舉報途徑）9.醫(yī)保電子憑證相比實體醫(yī)保卡的優(yōu)勢包括？A.無需攜帶實體卡，通過手機即可使用B.支持跨區(qū)域通用C.具備更高的安全性（動態(tài)二維碼）D.可直接查詢全國醫(yī)保參保記錄答案：ABCD（均為電子憑證核心優(yōu)勢）10.醫(yī)療保障定點服務協(xié)議終止的情形包括？A.醫(yī)療機構因違規(guī)被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》B.醫(yī)療機構連續(xù)2年醫(yī)保信用評價為“不合格”C.醫(yī)療機構主動申請終止協(xié)議D.參保人投訴量超過規(guī)定閾值答案：ABC（D項非協(xié)議終止法定情形）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.無雇工的個體工商戶必須參加職工醫(yī)保，不可選擇居民醫(yī)保。（×）（可自愿選擇職工或居民醫(yī)保）2.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有醫(yī)療機構就醫(yī)均可直接結算。（×）（僅限備案地的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構）3.個人賬戶資金屬于參保人私有財產，可繼承但不可取現(xiàn)。（√）（2025年政策明確個人賬戶可繼承，禁止套現(xiàn)）4.甲類藥品和乙類藥品的報銷比例相同。（×）（甲類全額納入報銷，乙類需先自付部分）5.特殊病種待遇需每年重新認定，過期未申請則自動終止。（√）（多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)要求年度復核）6.健康體檢費用屬于基本醫(yī)保支付范圍。（×）（體檢為非治療性項目，不予支付）7.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用，屬于欺詐騙保行為。（√）（屬于“冒名就醫(yī)”）8.醫(yī)保電子憑證激活后，實體醫(yī)保卡自動失效。（×）（可并行使用）9.醫(yī)療機構可因參保人未及時繳費而拒絕提供必要的醫(yī)療服務。（×）（需先救治后追償）10.大病保險起付線以上的費用，全部按比例報銷。（×）（需為“合規(guī)醫(yī)療費用”）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保患者權益保障的主要內容。答：主要包括：①知情同意權（知悉醫(yī)保政策、費用明細、自費項目等）；②公平獲得權（不因戶籍、職業(yè)等歧視）；③費用結算權（直接結算、異議復核）；④隱私保護權（個人醫(yī)保信息保密）；⑤監(jiān)督舉報權（對違規(guī)行為舉報）；⑥救濟權（對處理結果申請行政復議或訴訟）。2.異地就醫(yī)直接結算的流程包括哪些步驟？答：①備案：通過線上（國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保網(wǎng)廳）或線下（參保地醫(yī)保經辦機構）提交備案申請（需選擇就醫(yī)地、備案類型）；②選定點：在備案地選擇全國異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構；③就診結算：持醫(yī)保電子憑證或實體卡就醫(yī)，費用直接結算（只需支付個人自付部分）；④查詢：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢結算結果。3.2025年個人賬戶使用的規(guī)范要求有哪些？答：①僅限支付參保人本人或配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用；②不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等非醫(yī)療支出；③禁止套現(xiàn)、出借、轉讓；④需按規(guī)定范圍使用，藥店不得串換藥品、虛開發(fā)票；⑤部分統(tǒng)籌地區(qū)可用于繳納居民醫(yī)保保費或購買普惠型商業(yè)健康保險（需政策允許）。4.國家醫(yī)保藥品目錄調整的主要原則是什么？答：①?；荆簝?yōu)先納入臨床必需、安全有效、價格合理的藥品；②動態(tài)調整：每年調整1次，及時納入新藥、好藥；③突出重點：向抗癌藥、罕見病用藥、兒童藥、慢性病藥傾斜；④強化監(jiān)管：對目錄內藥品實施限定支付范圍、療效評估等；⑤中西醫(yī)并重：支持中藥傳承創(chuàng)新，合理確定中藥目錄占比。5.特殊病種患者申請待遇的認定和享受流程是怎樣的？答：①申請：患者向定點醫(yī)療機構（通常為二級及以上）提交病歷、檢查報告、診斷證明等材料；②認定：醫(yī)療機構組織專家審核，出具《特殊病種認定表》；③備案：持認定表到醫(yī)保經辦機構備案（部分地區(qū)可直接在醫(yī)院完成）；④享受待遇：備案后在定點醫(yī)藥機構就診，按特殊病種政策報銷（如提高比例、延長處方等）；⑤復核：部分病種需定期（如每年）重新認定，確保仍符合條件。五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人）因突發(fā)心梗在異地某三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生政策范圍內費用10萬元，其中起付線1200元，統(tǒng)籌基金報銷比例為70%。問題：張某是否可享受異地就醫(yī)直接結算？若可，需自付多少費用？若不可，報銷政策有何不同？答案：張某可享受直接結算（急診搶救人員無需備案）。自付費用=起付線1200元+（100000-1200）×（1-70%）=1200+29640=30840元。若未備案（非急診），部分統(tǒng)籌地區(qū)會降低報銷比例（如降低10%），則自付費用=1200+（100000-1200）×（1-60%）=1200+39520=40720元。案例2：某藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”活動，將保健品、日用品費用開具為“感冒藥”“降壓藥”。問題：該藥店行為是否違法？醫(yī)保部門應如何處理？答案：屬于欺詐騙保行為（通過串換藥品、虛開發(fā)票騙取醫(yī)?；穑ａt(yī)保部門處理措施：①責