醫(yī)療文書規(guī)范和管理制度為了提高醫(yī)療文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，制定本醫(yī)療文書規(guī)范和管理制度。醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范內(nèi)容要求醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)師需依據(jù)實際診療情況如實記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷過程及治療措施等，嚴(yán)禁虛構(gòu)或篡改內(nèi)容。例如，在記錄患者癥狀時，要詳細(xì)描述癥狀的起始時間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。對于檢查結(jié)果，不僅要記錄數(shù)值，還應(yīng)注明檢查時間和檢查方法。格式要求醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。各種醫(yī)療文書均有特定格式，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照格式要求書寫。如住院病歷首頁應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的格式填寫，確保各項信息完整、準(zhǔn)確。病程記錄應(yīng)另起一行記錄日期和時間，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。文字要求文字表述應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、簡潔、通順，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范門診病歷接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診時及時書寫門診病歷。初診病歷應(yīng)包括一般項目（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。復(fù)診病歷重點記錄病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。門診病歷應(yīng)簡明扼要，突出重點。住院病歷1.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷等?，F(xiàn)病史要詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，治療經(jīng)過及目前情況。體格檢查要全面、系統(tǒng)，按照望、觸、叩、聽的順序進(jìn)行記錄。2.病程記錄：是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、檢查結(jié)果分析、治療措施調(diào)整及理由等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括上級醫(yī)師對病情的分析、診斷意見、治療方案的調(diào)整等。3.會診記錄：患者在住院期間需要其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，應(yīng)及時申請會診。會診申請單應(yīng)寫明患者基本信息、簡要病史、目前診斷、會診目的及要求等。會診醫(yī)師應(yīng)在接到會診申請后48小時內(nèi)完成會診記錄，包括會診意見、進(jìn)一步檢查或治療建議等。4.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)前需完成手術(shù)知情同意書、手術(shù)審批單、手術(shù)前小結(jié)等。手術(shù)知情同意書應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并由患者或其家屬簽字同意。手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成，重點記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者生命體征、傷口情況等。5.出院記錄：在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確告知患者出院后的注意事項，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等。醫(yī)療文書管理制度保管制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷保管室，配備必要的設(shè)施，確保病歷安全。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。病歷保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷保存不少于30年，門診病歷保存不少于15年。借閱制度本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，借閱時間一般不超過3天。外單位因特殊原因需要查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)持有單位介紹信及相關(guān)人員有效身份證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可查閱、復(fù)印。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取工本費(fèi)。質(zhì)量管理制度成立醫(yī)療文書質(zhì)量管理小組，定期對醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和評價。檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。對存在問題的醫(yī)療文書，及時反饋給書寫醫(yī)師，要求其限期整改。將醫(yī)療文書質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核體系，對書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)師給予獎勵，對存在嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。安全保密制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。病歷管理人員應(yīng)妥善保管病歷，防止病歷丟失、損壞或被非法獲取。在進(jìn)行醫(yī)療文書信息化管理時，要采取必要的安全措施，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全。監(jiān)督與考核醫(yī)務(wù)科定期組織對醫(yī)療文書的質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果在全院范圍內(nèi)通報。對存在問題較多的科室和個人進(jìn)行重點督促整改。將醫(yī)療文書書寫質(zhì)量納入科室和個人的績效考核，與獎金、職稱晉升等掛鉤