202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：脈搏血氧監(jiān)測(cè)課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作了十二年，見過太多生死一線的時(shí)刻。記得有年冬天深夜，120送來了一位78歲的COPD（慢性阻塞性肺疾?。┘毙园l(fā)作患者，口唇發(fā)紺、呼吸頻率32次/分，家屬哭著說“他剛才突然喘不上氣”。當(dāng)時(shí)我迅速為他夾上脈搏血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測(cè)儀，屏幕上數(shù)字從75%跳到82%又掉到79%，這個(gè)跳動(dòng)的數(shù)值像警報(bào)器，讓我們立刻啟動(dòng)了無創(chuàng)通氣。那一刻我深刻意識(shí)到：在急救現(xiàn)場，時(shí)間是以秒計(jì)算的，而脈搏血氧監(jiān)測(cè)就是我們的“電子眼睛”，能在患者出現(xiàn)明顯發(fā)紺前，提前捕捉到缺氧信號(hào)。作為急救醫(yī)學(xué)的核心技能之一，脈搏血氧監(jiān)測(cè)（PulseOximetry）通過紅外光技術(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中血紅蛋白的氧合程度，為評(píng)估患者氧合狀態(tài)提供了實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便捷的依據(jù)。它不僅是急診科、ICU、手術(shù)室的“標(biāo)配”，更是院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的“生命衛(wèi)士”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家走進(jìn)這項(xiàng)技能的實(shí)操與思考——從患者入科到病情穩(wěn)定，從數(shù)據(jù)解讀到并發(fā)癥處理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都藏著“救”的智慧。02PARTONE病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)下午，急診科來了位56歲的男性患者王師傅。他是建筑工人，主訴“咳嗽、咳痰伴氣促3天，加重6小時(shí)”。家屬說，王師傅有10年吸煙史，3年前確診“慢性支氣管炎”，但平時(shí)總覺得“咳嗽是老毛病”，沒規(guī)律用藥。近3天他受涼后咳黃膿痰，昨夜起平臥位就喘不上氣，只能坐著睡，今晨嘴唇“發(fā)紫”，走路幾步就扶墻。接診時(shí)，王師傅半坐臥位，呼吸急促（28次/分），鼻翼扇動(dòng)，口唇及甲床輕度發(fā)紺，說話只能說短句（“氣…氣不夠”）。我立即為他連接脈搏血氧儀，選擇右手食指（指甲無染甲油、無水腫），傳感器光源對(duì)準(zhǔn)甲床，屏幕顯示SpO?85%（吸氧前），心率112次/分。測(cè)血壓145/90mmHg，體溫37.8℃。查血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.35，PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?52mmHg（正常35-45mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。病例介紹這個(gè)病例是典型的慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重合并缺氧，而脈搏血氧監(jiān)測(cè)在其中扮演了“早期預(yù)警員”的角色——如果僅靠觀察發(fā)紺，可能要等到SpO?＜80%才會(huì)被肉眼識(shí)別，而監(jiān)測(cè)儀提前10%就拉響了警報(bào)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須圍繞“缺氧”這條主線展開，既要評(píng)估患者本身的病理狀態(tài)，也要評(píng)估監(jiān)測(cè)設(shè)備的有效性。患者狀態(tài)評(píng)估基礎(chǔ)病史與誘因：王師傅有慢性支氣管炎史、吸煙史，本次因受涼感染誘發(fā)，這提示我們?nèi)毖蹩赡苁歉腥炯又貧獾雷枞?、通?血流比例失調(diào)導(dǎo)致。癥狀與體征：除了SpO?85%，他的呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與（聳肩、鎖骨上窩凹陷）、心率增快（代償性），都是缺氧的“外顯信號(hào)”。需注意與貧血（血紅蛋白低，即使缺氧SpO?可能正常）、一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白干擾監(jiān)測(cè)）等特殊情況鑒別。循環(huán)狀態(tài)：觸摸患者肢端溫度（王師傅右手溫暖，左手稍涼），觀察毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＜2秒為正常，他是2秒），因?yàn)榈凸嘧ⅲㄈ缧菘?、低溫）?huì)影響脈搏波傳導(dǎo)，導(dǎo)致SpO?數(shù)值不準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估傳感器選擇：成人常用指夾式，王師傅手指無水腫、無灰指甲，選食指最合適（避免測(cè)小指，因血管較細(xì)）；若患者手指粗或循環(huán)差（如糖尿?。蓳Q耳夾式或前額式（受外界光線干擾?。ＴO(shè)備校準(zhǔn)：每次使用前檢查儀器是否開機(jī)正常，屏幕是否清晰，電池電量是否充足（低電量可能影響信號(hào)）。我們科的設(shè)備每周會(huì)由專人校準(zhǔn)一次，確保誤差＜2%。環(huán)境干擾：王師傅的病床靠近窗戶，需拉上窗簾避免陽光直射（強(qiáng)光會(huì)干擾紅外光接收）；同時(shí)檢查是否有電磁干擾（如附近的監(jiān)護(hù)儀、輸液泵），必要時(shí)調(diào)整位置。評(píng)估過程中，我邊操作邊和王師傅溝通：“大叔，這個(gè)夾子夾手指有點(diǎn)緊嗎？不疼吧？我們看看您的氧氣夠不夠用?！彼c(diǎn)頭說“不疼”，但眼神仍焦慮——這也是評(píng)估的一部分：患者的心理狀態(tài)會(huì)影響配合度，進(jìn)而影響監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性（比如躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致傳感器移位）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為三點(diǎn)：氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?85%（吸空氣），PaO?58mmHg，呼吸急促，發(fā)紺。焦慮：與呼吸困難、環(huán)境陌生有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者頻繁詢問“我是不是很嚴(yán)重？”，家屬反復(fù)確認(rèn)“能治好嗎？”，查體時(shí)雙手不自主握拳。依據(jù)：患者自述“不知道咳嗽加重需要及時(shí)就醫(yī)”“以為血氧夾子只是測(cè)心跳”。這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是核心問題，焦慮會(huì)加重缺氧（過度通氣或耗氧增加），而知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致未來再次發(fā)作時(shí)處理不當(dāng)。3.知識(shí)缺乏（特定疾病與監(jiān)測(cè)）：與未系統(tǒng)接受COPD管理教育有關(guān)05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期急救+長期管理”的目標(biāo)，措施則貫穿“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-反饋”的閉環(huán)。護(hù)理目標(biāo)短期（2小時(shí)內(nèi)）：SpO?維持在90%-95%（COPD患者因長期高碳酸血癥，目標(biāo)可稍低，但需結(jié)合血?dú)猓粑l率降至20-24次/分，患者自述“喘氣輕松些”。長期（出院前）：患者及家屬掌握脈搏血氧監(jiān)測(cè)的正確方法、異常值識(shí)別，能復(fù)述COPD急性加重的預(yù)警信號(hào)（如痰量增多、顏色變深、SpO?下降＞5%）。具體措施1.針對(duì)“氣體交換受損”：優(yōu)化監(jiān)測(cè)：持續(xù)SpO?監(jiān)測(cè)，每15分鐘記錄一次數(shù)值（穩(wěn)定后每小時(shí)記錄），同時(shí)觀察數(shù)值波形（正常為規(guī)律的脈搏波，若波形低平可能提示低灌注）。王師傅初始SpO?85%，予低流量吸氧（2L/min，避免高濃度氧抑制呼吸），10分鐘后SpO?升至92%，呼吸頻率24次/分，這說明吸氧有效。促進(jìn)排痰：協(xié)助患者坐位，拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），同時(shí)霧化吸入氨溴索稀釋痰液。30分鐘后患者咳出一口黃膿痰，SpO?穩(wěn)定在93%。具體措施動(dòng)態(tài)評(píng)估：結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整氧流量（王師傅2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓篜aO?68mmHg，PaCO?50mmHg，仍為Ⅱ型呼衰，維持2L/min吸氧），并觀察是否出現(xiàn)“二氧化碳潴留加重”的表現(xiàn)（如嗜睡、球結(jié)膜水腫）——此時(shí)SpO?可能正常，但PaCO?升高，需警惕。2.針對(duì)“焦慮”：環(huán)境安撫：調(diào)整病床位置，減少人員走動(dòng)；操作前解釋“大叔，我們給您夾的這個(gè)夾子是測(cè)氧氣的，您呼吸平穩(wěn)了它的數(shù)值就會(huì)變好看”，避免使用“危險(xiǎn)”“嚴(yán)重”等詞匯。家屬教育：單獨(dú)告知家屬“現(xiàn)在情況可控，但需要你們配合安撫患者”，指導(dǎo)他們輕握患者手部，用“我們?cè)谶@兒陪著你”代替“別緊張”（后者可能加重焦慮）。王師傅的妻子后來告訴我：“他平時(shí)脾氣急，但聽你們說話慢慢的，他好像也靜下來了?！本唧w措施3.針對(duì)“知識(shí)缺乏”：即時(shí)教育：監(jiān)測(cè)時(shí)示范“您看，這個(gè)數(shù)值93%就是正常范圍，要是掉到90%以下，我們就得調(diào)氧氣了”；解釋“您的咳嗽加重是因?yàn)闅夤芾镉醒装Y，痰堵住了，所以氧氣不夠”。圖文輔助：用科室自制的“血氧監(jiān)測(cè)手冊(cè)”（畫著正常與異常波形、正確夾手指的圖示），邊翻邊講：“夾子要夾在指甲上，別夾到肉多的地方，手別冰涼，不然測(cè)不準(zhǔn)?！边@些措施不是孤立的——當(dāng)王師傅SpO?上升、呼吸變穩(wěn)，焦慮自然緩解；當(dāng)他理解了監(jiān)測(cè)的意義，后續(xù)配合度明顯提高（比如主動(dòng)說“護(hù)士，我手有點(diǎn)涼，是不是影響測(cè)血氧？我搓搓再測(cè)”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脈搏血氧監(jiān)測(cè)雖無創(chuàng)，但操作不當(dāng)或患者特殊狀態(tài)下，也可能引發(fā)問題。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：傳感器壓迫性損傷指夾式傳感器長時(shí)間（＞4小時(shí)）壓迫手指，可能導(dǎo)致局部皮膚缺血、壓紅，尤其老年患者皮膚彈性差。我們每2小時(shí)為他更換監(jiān)測(cè)手指（右手食指→中指→左手食指），更換時(shí)檢查皮膚（王師傅第3小時(shí)右手食指有輕微壓痕，及時(shí)更換后未加重）。監(jiān)測(cè)數(shù)值誤差干擾因素：王師傅有一次SpO?突然降到88%，但他呼吸平穩(wěn)，波形變窄。檢查發(fā)現(xiàn)他左手正握著暖水袋（局部溫度高導(dǎo)致血流加速？不，更可能是他不自覺移動(dòng)手指，傳感器移位）。重新固定后數(shù)值回升至93%。疾病影響：若患者有嚴(yán)重休克（低灌注）、指甲染深色甲油（吸收紅外光）、一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白吸收光譜相似，SpO?可能假性正常），需結(jié)合血?dú)夥治?。低氧血癥延誤識(shí)別曾遇到過患者SpO?正常但實(shí)際缺氧的情況（如貧血，血紅蛋白低，氧含量不足）。王師傅血常規(guī)提示血紅蛋白130g/L（正常），所以SpO?可信；但如果是血紅蛋白60g/L的患者，即使SpO?95%，實(shí)際氧含量可能僅為正常的一半，必須結(jié)合其他指標(biāo)。護(hù)理中，我們始終牢記：“SpO?是工具，不是答案?！彼崾救毖?，但需結(jié)合患者整體情況判斷——就像王師傅的SpO?從85%升到93%，是因?yàn)槲跤行?；但如果是一位急性肺栓塞患者，SpO?可能驟降，同時(shí)伴胸痛、心率增快，這時(shí)就需要緊急處理。07PARTONE健康教育健康教育王師傅出院前，我們的健康教育圍繞“監(jiān)測(cè)-預(yù)防-急救”展開，目標(biāo)是讓他和家屬“自己能看、自己會(huì)管、自己知道啥時(shí)候該跑醫(yī)院”。監(jiān)測(cè)技能指導(dǎo)正確操作：示范“洗手后選手指（無甲油、無水腫），夾子緊貼甲床，保持手部溫暖（避免冰敷、暴露在冷空氣中），測(cè)5-10秒等數(shù)值穩(wěn)定”。異常識(shí)別：“您的目標(biāo)是SpO?≥90%（吸空氣時(shí)），如果低于90%且休息10分鐘不回升，或者比平時(shí)低5%以上，趕緊聯(lián)系醫(yī)生。”王師傅重復(fù)：“低于90%，或者比平時(shí)掉5個(gè)點(diǎn)，就要打電話?！奔膊☆A(yù)防教育避免誘因：“戒煙！戒煙！您的肺已經(jīng)很脆弱了，二手煙也不行?！薄白⒁獗Ｅ鞲屑竟?jié)戴口罩，別去人多的地方?！庇盟幹笇?dǎo)：“您的吸入劑要每天用，不是只在喘的時(shí)候用，就像高血壓藥不能隨便停。”急救信號(hào)告知“如果出現(xiàn)這些情況，立即來醫(yī)院：痰變多、變黃綠，喘氣比平時(shí)快很多（比如平時(shí)走10步喘，現(xiàn)在走2步就喘），嘴唇或指甲發(fā)紫，或者SpO?怎么吸氧都上不去90%。”出院那天，王師傅握著我的手說：“護(hù)士，我回家就把煙戒了，那個(gè)血氧夾子我放床頭了，每天早上都測(cè)?！彼拮友a(bǔ)充：“我也學(xué)會(huì)看了，數(shù)值低了我就催他去醫(yī)院?！蹦且豢蹋矣X得所有的宣教都值了——真正的急救，不僅是搶救當(dāng)下，更是教會(huì)患者“救自己”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例里，我更深刻理解了脈搏血氧監(jiān)測(cè)的“三重意義”：它是“數(shù)據(jù)尺”，量化缺氧程度；是“預(yù)警鈴”，在發(fā)紺前拉響警報(bào)；更是“溝通橋”，讓患者和家屬直觀看到治療效果（“看，數(shù)值升了，說明氧氣夠了”）。但技能的核心永遠(yuǎn)是人——不是對(duì)著機(jī)器按按鈕，而是“用數(shù)據(jù)說話，用溫度守護(hù)”。記得有位老專家說過：“最好的監(jiān)護(hù)儀是護(hù)士的眼睛?！蔽?/p>