一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：難免早產(chǎn)護(hù)理課件01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次參與難免早產(chǎn)護(hù)理時(shí)的緊張與觸動。那是一個(gè)26歲的初產(chǎn)婦，孕28周因“規(guī)律宮縮4小時(shí)”入院，她攥著丈夫的手，眼睛里全是慌亂：“護(hù)士，孩子是不是保不住了？”那一刻我突然意識到，早產(chǎn)護(hù)理不僅是技術(shù)的較量，更是對生命的敬畏與對人性的照護(hù)。難免早產(chǎn)指的是妊娠滿28周至不足37周間，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴宮頸進(jìn)行性縮短（宮頸長度＜20mm）或?qū)m口擴(kuò)張≥2cm的狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，我國早產(chǎn)發(fā)生率約為7%-10%，其中難免早產(chǎn)占比近30%。這類孕婦不僅面臨母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、母體感染等），更承受著巨大的心理壓力——“孩子能不能活？會不會留后遺癥？”是她們最常問的問題。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家分享難免早產(chǎn)護(hù)理的全流程。希望通過這份課件，讓更多護(hù)理同仁掌握“精準(zhǔn)評估-動態(tài)干預(yù)-人文支持”的核心要點(diǎn)，用專業(yè)與溫度為母嬰健康護(hù)航。02病例介紹病例介紹去年9月，我參與護(hù)理了一位典型的難免早產(chǎn)孕婦，她的情況至今讓我印象深刻。患者張女士，28歲，G1P0，末次月經(jīng)2022年12月15日，預(yù)產(chǎn)期2023年9月22日。入院主訴：“下腹脹痛6小時(shí)，陰道流液1小時(shí)”。入院時(shí)查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；腹部觸診：宮高26cm，腹圍90cm，宮縮2-3分鐘/次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中；陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張1cm，胎膜已破（PH試紙變藍(lán)，羊水池深度3cm）；胎心監(jiān)護(hù)（NST）顯示：基線145次/分，變異正常，可見宮縮應(yīng)激波。超聲提示：宮頸長度15mm（經(jīng)陰道測量），胎兒雙頂徑7.2cm，股骨長5.3cm，估計(jì)體重1200g。病例介紹結(jié)合病史與檢查，醫(yī)生診斷為：①孕28周+3天，G1P0，頭位；②難免早產(chǎn)（胎膜早破、規(guī)律宮縮、宮頸縮短）；③胎膜早破。這個(gè)病例的特殊性在于“胎膜早破合并規(guī)律宮縮”，早產(chǎn)已不可避免，但通過積極護(hù)理仍可爭取48小時(shí)的促胎肺成熟時(shí)間，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測感染與胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)。這正是難免早產(chǎn)護(hù)理的關(guān)鍵場景。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣從“健康史-身體狀態(tài)-心理社會”三個(gè)維度展開，像剝洋蔥一樣逐層分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。健康史評估詳細(xì)追問病史是第一步。張女士既往體健，無慢性疾病史，但孕前BMI23（正常范圍），孕早期有少量陰道出血（已用黃體酮保胎），本次妊娠未規(guī)律產(chǎn)檢（僅做過2次超聲）。進(jìn)一步詢問誘因：近3天有勞累史（搬運(yùn)重物），否認(rèn)性生活、外傷史。這些信息提示：她的早產(chǎn)可能與宮頸功能不全（孕早期出血史）、勞累誘因相關(guān)。身體狀態(tài)評估生命體征與宮縮：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但宮縮頻率（2-3分鐘/次）已達(dá)到“規(guī)律宮縮”標(biāo)準(zhǔn)，需警惕產(chǎn)程加速。宮頸與胎膜狀態(tài)：宮頸管消失80%、宮口擴(kuò)張1cm，結(jié)合超聲宮頸長度15mm（＜20mm），提示宮頸已進(jìn)入不可逆擴(kuò)張階段；胎膜已破，需監(jiān)測羊水性狀（入院時(shí)清亮，無胎糞污染）、羊水量（超聲提示羊水指數(shù)8cm，正常）。胎兒狀況：胎心監(jiān)護(hù)基線145次/分（正常110-160次/分），變異6-8次/分（正常5-25次/分），無晚減或變異減速，提示胎兒目前無缺氧；超聲估重1200g（28周胎兒平均體重約1000-1300g，符合孕周）。感染指標(biāo)：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常5-12×10?/L），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70%），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），暫未提示感染，但胎膜早破超過12小時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)升高，需動態(tài)監(jiān)測。心理社會評估張女士是小學(xué)教師，丈夫在企業(yè)上班，兩人為“頭胎”做了充分準(zhǔn)備——孕期讀了3本育兒書，買好了嬰兒床。得知可能早產(chǎn)時(shí)，她反復(fù)說：“我是不是做錯(cuò)了什么？”“孩子這么小，能活嗎？”聲音帶著哭腔；丈夫則沉默地攥著產(chǎn)檢本，指甲都泛了白。這反映出他們存在“知識缺乏（對早產(chǎn)認(rèn)知不足）”“焦慮（擔(dān)心胎兒預(yù)后）”“自責(zé)（歸因于自身行為）”等心理問題。通過評估，我們明確了核心問題：如何在早產(chǎn)不可避免的情況下，最大限度保障母嬰安全（延長孕周至48小時(shí)促胎肺成熟、預(yù)防感染、減少胎兒缺氧），同時(shí)緩解患者心理壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01有早產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)與規(guī)律宮縮、宮頸進(jìn)行性縮短、胎膜早破有關(guān)02依據(jù)：宮縮2-3分鐘/次，宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張1cm，胎膜已破。03焦慮與擔(dān)心胎兒預(yù)后、缺乏早產(chǎn)相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“孩子能活嗎？”，出現(xiàn)哭泣、坐立不安等行為。知識缺乏（特定的）缺乏早產(chǎn)護(hù)理、新生兒照護(hù)相關(guān)知識依據(jù)：未規(guī)律產(chǎn)檢，對宮縮監(jiān)測、感染預(yù)防、早產(chǎn)兒特點(diǎn)了解不足。潛在并發(fā)癥：新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）與胎肺發(fā)育不成熟有關(guān)依據(jù)：胎齡28周+3天（Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)不足）。潛在并發(fā)癥：宮內(nèi)感染/產(chǎn)褥感染與胎膜早破、陰道檢查次數(shù)多有關(guān)依據(jù)：胎膜已破，陰道環(huán)境與宮腔相通，細(xì)菌易上行感染。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——“有早產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)”是當(dāng)前最緊急的問題，需優(yōu)先處理；“焦慮”和“知識缺乏”會影響患者配合度，進(jìn)而影響護(hù)理效果；而“潛在并發(fā)癥”則需要提前干預(yù)以降低風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1（24小時(shí)內(nèi)）：延長孕周至48小時(shí)，完成促胎肺成熟治療措施：抑制宮縮：醫(yī)生予硫酸鎂靜脈滴注（首劑4g，維持1-2g/h）。護(hù)理重點(diǎn)：監(jiān)測鎂離子濃度（治療濃度4-7mmol/L），每2小時(shí)評估膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）；同時(shí)觀察有無硫酸鎂中毒癥狀（潮紅、頭暈、惡心）。本例中，用藥后4小時(shí)宮縮頻率降至5-6分鐘/次，持續(xù)20-30秒，效果顯著。促胎肺成熟：遵醫(yī)囑予地塞米松6mg肌注，每12小時(shí)1次，共4次（完成2次后可獲得部分效果，4次為完整療程）。需向患者解釋：“這針是幫寶寶肺長得更成熟，減少出生后呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)。”護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（入院后）：緩解焦慮，提高治療依從性措施：一對一心理疏導(dǎo)：我拉著張女士的手說：“我理解你現(xiàn)在特別害怕，但我們有辦法讓寶寶更安全——比如用藥物幫他肺發(fā)育，用監(jiān)護(hù)儀時(shí)刻看著他的心跳。你現(xiàn)在最需要的是放松，保存體力。”同時(shí)，用圖片展示28周早產(chǎn)兒的救治案例（如保溫箱、呼吸機(jī)支持），強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)代新生兒科技術(shù)很成熟”。家屬參與：單獨(dú)和張女士丈夫溝通：“你現(xiàn)在是她最大的依靠，多握握她的手，告訴她‘我們一起加油’，比說‘別擔(dān)心’更有用?！焙髞恚煞?qū)W會了用手機(jī)播放妻子喜歡的輕音樂，病房里的緊張感明顯緩解。目標(biāo)3（貫穿全程）：預(yù)防感染與胎兒窘迫護(hù)理目標(biāo)與措施措施：感染防控：嚴(yán)格無菌操作（如會陰護(hù)理2次/日，使用消毒墊巾）；避免不必要的陰道檢查（本例僅入院時(shí)查1次）；監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次）、白細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白（每日1次）；囑患者保持會陰清潔（便后從前向后擦拭）。胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄一次基線、變異、宮縮情況；觀察羊水性狀（若出現(xiàn)渾濁、異味，立即報(bào)告醫(yī)生）；指導(dǎo)患者左側(cè)臥位（增加胎盤血流）。目標(biāo)4（分娩后）：為早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科做準(zhǔn)備措施：與新生兒科聯(lián)動：提前30分鐘通知NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室），告知胎齡、估計(jì)體重、胎膜早破時(shí)間；準(zhǔn)備暖箱、氣管插管包等設(shè)備。護(hù)理目標(biāo)與措施產(chǎn)婦心理過渡：分娩后，主動告知：“寶寶體重1300g，現(xiàn)在在暖箱里，呼吸暫時(shí)用了輔助設(shè)備，醫(yī)生說情況穩(wěn)定。”并允許丈夫跟隨寶寶去NICU，減少產(chǎn)婦“分離焦慮”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理難免早產(chǎn)的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，需護(hù)理人員眼觀六路、耳聽八方。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）觀察要點(diǎn)：早產(chǎn)兒出生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征）、呼氣性呻吟、發(fā)紺。護(hù)理配合：分娩時(shí)，新生兒科醫(yī)生在場，出生后立即清理呼吸道，予肺表面活性物質(zhì)（PS）氣管內(nèi)滴入；出生后轉(zhuǎn)入NICU，予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或機(jī)械通氣。張女士的寶寶出生后5小時(shí)出現(xiàn)呼吸增快（65次/分），經(jīng)PS治療后24小時(shí)緩解，未發(fā)展為嚴(yán)重NRDS。宮內(nèi)感染/產(chǎn)褥感染觀察要點(diǎn)：母體體溫＞38℃，宮縮痛加劇，陰道分泌物異味，白細(xì)胞＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白＞20mg/L；胎兒表現(xiàn)為胎心加速（＞160次/分）或減速，羊水渾濁。護(hù)理措施：張女士入院后12小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13×10?/L，C反應(yīng)蛋白12mg/L（略有升高），予青霉素類抗生素預(yù)防感染（過敏試驗(yàn)陰性后）；加強(qiáng)會陰護(hù)理，保持干燥；分娩后觀察惡露性狀（本例惡露量中，無異味），產(chǎn)后3天體溫正常，未發(fā)生感染。胎盤早剝觀察要點(diǎn)：突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮張力增高（板狀腹）、陰道出血（可能與實(shí)際出血量不符）、胎心異常。護(hù)理措施：持續(xù)監(jiān)測宮縮強(qiáng)度（手觸宮底，評估松弛度），觀察腹痛性質(zhì)（張女士宮縮為陣發(fā)性，無持續(xù)脹痛）；若出現(xiàn)劇烈腹痛，立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬掌握“保命的本領(lǐng)”。針對難免早產(chǎn)，我們分三個(gè)階段進(jìn)行教育：產(chǎn)前：自我監(jiān)測與配合宮縮計(jì)數(shù)：教張女士用手機(jī)“宮縮計(jì)數(shù)器”，記錄“開始-結(jié)束時(shí)間”，若出現(xiàn)“10分鐘內(nèi)≥2次宮縮”立即按鈴。陰道流液觀察：告知“若流液量突然增多、顏色變綠/黃、有臭味，必須馬上說”。用藥配合：解釋硫酸鎂的作用（抑制宮縮）和可能的副作用（口干、發(fā)熱），強(qiáng)調(diào)“不能自行調(diào)快滴速”；地塞米松的目的（促胎肺成熟），即使宮縮緩解也需完成療程。產(chǎn)時(shí)：減少損傷健康教育呼吸技巧：指導(dǎo)“宮縮時(shí)深吸氣，呼氣時(shí)像吹蠟燭一樣慢吐氣”，避免屏氣用力（防止宮頸水腫）。體位選擇：建議左側(cè)臥位（增加胎盤血流），宮縮間歇期可適當(dāng)翻身（預(yù)防壓瘡）。產(chǎn)后：延續(xù)照護(hù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)：告知“寶寶現(xiàn)在吃母乳需要用管飼，你每天擠奶6-8次，我們幫你送到NICU”，并示范正確擠奶手法。產(chǎn)婦恢復(fù)：強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后42天復(fù)查（包括宮頸功能、盆底肌評估），下次懷孕前建議做宮頸環(huán)扎術(shù)（若本次因?qū)m頸機(jī)能不全早產(chǎn)）”。心理支持：發(fā)放“早產(chǎn)家庭互助手冊”，推薦加入“早產(chǎn)兒媽媽微信群”，讓張女士知道“你不是一個(gè)人”。健康教育出院時(shí)，張女士說：“原來早產(chǎn)護(hù)理要注意這么多細(xì)節(jié)，幸虧你們教得清楚，我現(xiàn)在沒那么慌了?！边@讓我更堅(jiān)信：健康教育是連接“治療”與“康復(fù)”的橋梁。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士的護(hù)理過程，我最深的感受是：難免早產(chǎn)護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的藝術(shù)。從評估時(shí)的“抽絲剝繭”，到干預(yù)時(shí)的“分