(2025年)泌尿外科專科測(cè)試試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，68歲，主訴進(jìn)行性排尿困難3年，加重伴尿頻、夜尿5次/日1月。直腸指檢示前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，中央溝變淺。血清PSA4.8ng/ml（參考值0-4.0ng/ml）。首選的下一步檢查是：A.前列腺M(fèi)RIB.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢C.尿流率+殘余尿量測(cè)定D.膀胱鏡檢查答案：C解析：老年男性下尿路癥狀（LUTS）伴前列腺增大，首先需評(píng)估排尿功能（尿流率及殘余尿量）以判斷梗阻程度，為后續(xù)治療（藥物或手術(shù)）提供依據(jù)。PSA輕度升高（4-10ng/ml）需結(jié)合游離PSA比值（f/tPSA）及影像學(xué)（如MRI）進(jìn)一步評(píng)估，但并非首選。2.關(guān)于上尿路結(jié)石的治療，以下哪項(xiàng)不符合2024年《中國(guó)尿石癥防治指南》推薦？A.直徑6mm的輸尿管上段結(jié)石，首選體外沖擊波碎石（ESWL）B.直徑15mm的腎盂結(jié)石，無腎積水，建議輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URL）C.孤立腎合并直徑20mm腎盂結(jié)石，優(yōu)先選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）D.尿酸結(jié)石患者，推薦口服枸櫞酸氫鉀鈉，維持尿pH6.5-7.2答案：B解析：2024年指南指出，腎盂結(jié)石直徑≥10mm且≤20mm時(shí)，ESWL或URL均為可選方案；若結(jié)石密度高（CT值＞1000HU）或合并腎盞憩室，優(yōu)先選擇PCNL。直徑15mm無積水的腎盂結(jié)石，ESWL仍可作為一線選擇，URL并非首選。3.患者女性，55歲，絕經(jīng)后6年，主訴咳嗽、跳繩時(shí)不自主漏尿3年，無尿急、尿痛。尿動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿道閉合壓18cmH?O（正常＞20cmH?O），尿流率正常，殘余尿5ml。最可能的診斷是：A.壓力性尿失禁（SUI）B.急迫性尿失禁（UUI）C.混合性尿失禁（MUI）D.充盈性尿失禁答案：A解析：絕經(jīng)后女性，腹壓增加（咳嗽、跳繩）時(shí)漏尿，無尿急，尿動(dòng)力學(xué)提示尿道閉合壓降低，符合SUI診斷。UUI以尿急為核心癥狀，MUI需同時(shí)存在SUI和UUI表現(xiàn)，充盈性尿失禁常見于膀胱出口梗阻或神經(jīng)源性膀胱。4.下列哪種情況不屬于腹腔鏡腎癌根治術(shù)的絕對(duì)禁忌證？A.孤立腎腎癌伴對(duì)側(cè)腎功能不全（eGFR30ml/min）B.腫瘤侵犯膈肌并與肝左葉致密粘連C.既往有上腹部多次手術(shù)史，腹腔廣泛粘連D.凝血功能障礙（PT延長(zhǎng)＞3秒，INR1.8）答案：A解析：孤立腎腎癌若對(duì)側(cè)腎功能不全（eGFR＜45ml/min），應(yīng)優(yōu)先考慮保留腎單位手術(shù)（NSS），而非根治術(shù)；但腹腔鏡根治術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括無法控制的凝血障礙、嚴(yán)重腹腔粘連、腫瘤局部侵犯無法分離（如侵犯膈肌合并周圍器官固定）。孤立腎并非絕對(duì)禁忌，需根據(jù)腎功能評(píng)估選擇術(shù)式。5.關(guān)于膀胱癌分期，T3期的定義是：A.腫瘤侵犯膀胱黏膜固有層B.腫瘤侵犯膀胱肌層C.腫瘤穿透膀胱漿膜層D.腫瘤侵犯前列腺基質(zhì)答案：C解析：膀胱癌TNM分期（2023版）：T1為侵犯固有層；T2為侵犯肌層（T2a淺肌層，T2b深肌層）；T3為穿透膀胱壁全層至周圍脂肪（T3a顯微鏡下，T3b肉眼可見）；T4為侵犯鄰近器官（如前列腺、子宮、直腸等）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.患者男性，32歲，騎跨傷后尿道口滴血，排尿困難，會(huì)陰部腫脹。可能的診斷和處理包括：A.前尿道斷裂B.后尿道斷裂C.試行導(dǎo)尿，若成功則保留尿管2-3周D.立即行尿道會(huì)師術(shù)E.恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后二期尿道吻合答案：A、C、E解析：騎跨傷多損傷前尿道（球部），表現(xiàn)為尿道口滴血、排尿困難、會(huì)陰部血腫。后尿道損傷常見于骨盆骨折。前尿道斷裂時(shí)，若導(dǎo)尿失?。ㄗ枇Υ螅?，不應(yīng)強(qiáng)行插入，需行恥骨上造瘺，3個(gè)月后二期吻合；若導(dǎo)尿成功（尿管進(jìn)入膀胱），則保留尿管2-3周，促進(jìn)尿道愈合。2.前列腺增生（BPH）患者手術(shù)治療的指征包括：A.最大尿流率（Qmax）8ml/s，殘余尿量（PVR）60mlB.反復(fù)尿潴留（≥2次）C.合并膀胱結(jié)石（直徑2cm）D.血清PSA12ng/ml，前列腺M(fèi)RI提示外周帶異常信號(hào)E.藥物治療（α受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑）6個(gè)月無效答案：B、C、E解析：BPH手術(shù)指征包括：反復(fù)尿潴留（≥2次）、反復(fù)血尿（藥物治療無效）、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、繼發(fā)上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）、藥物治療無效（如Qmax＜10ml/s且癥狀明顯）。Qmax8ml/s伴PVR60ml需結(jié)合癥狀評(píng)分（IPSS）判斷；PSA升高需排除前列腺癌，并非手術(shù)指征。3.關(guān)于腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)，正確的有：A.早期可無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為尿中少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞B.典型癥狀為膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）進(jìn)行性加重C.晚期可出現(xiàn)“腎自截”，即腎臟完全鈣化，功能喪失D.尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率＞90%，為確診金標(biāo)準(zhǔn)E.靜脈尿路造影（IVU）可見“蟲蝕樣”改變或腎盞閉塞答案：A、B、C、E解析：腎結(jié)核早期病變局限于腎皮質(zhì)，無臨床癥狀，僅尿檢異常；隨著病變進(jìn)展，結(jié)核桿菌進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)膀胱刺激征（尿頻由每日數(shù)次發(fā)展至數(shù)十次，甚至尿失禁）；晚期腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞，鈣鹽沉積形成“腎自截”。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約50%-70%，需連續(xù)3次晨尿培養(yǎng)；IVU是診斷腎結(jié)核的重要影像學(xué)方法，可見腎盞邊緣不整（蟲蝕樣）、腎盞閉塞、空洞形成等。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述前列腺癌Gleason評(píng)分系統(tǒng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義。答案：Gleason評(píng)分基于前列腺癌組織學(xué)結(jié)構(gòu)，將主要生長(zhǎng)模式（主級(jí)）和次要生長(zhǎng)模式（次級(jí)）分別評(píng)分（1-5分），總分為主級(jí)+次級(jí)（2-10分）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1分：腺體排列緊密，大小一致，邊界清楚；2分：腺體略不規(guī)則，間距增寬，仍有邊界；3分：腺體大小不一，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分融合；4分：腺體融合成篩狀、實(shí)性條索或單個(gè)細(xì)胞浸潤(rùn)；5分：無腺體結(jié)構(gòu)，呈實(shí)性片狀或粉刺樣壞死。臨床意義：評(píng)分越高，腫瘤惡性程度越高?！?分（低危）、7分（中危，3+4=7預(yù)后優(yōu)于4+3=7）、8-10分（高危），是制定治療方案（主動(dòng)監(jiān)測(cè)、手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療）的重要依據(jù)。2.輸尿管結(jié)石引起腎絞痛時(shí)，止痛治療的原則及常用藥物有哪些？答案：原則：優(yōu)先緩解疼痛和輸尿管痙攣，避免掩蓋病情（如感染或梗阻加重）；根據(jù)疼痛程度選擇階梯治療。常用藥物：（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選，如雙氯芬酸鈉（栓劑50-100mg）或酮咯酸（30mg肌注），通過抑制前列腺素合成減輕炎癥和疼痛；（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：NSAIDs無效時(shí)使用，如哌替啶（50-100mg肌注）或曲馬多（50-100mg口服/靜注），需注意呼吸抑制副作用；（3）解痙藥：α受體阻滯劑（坦索羅辛0.4mg/d）或鈣通道阻滯劑（硝苯地平10mg舌下含服），松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)結(jié)石排出；（4）合并感染時(shí)需加用抗生素（如左氧氟沙星），避免單用止痛藥掩蓋感染癥狀。3.簡(jiǎn)述神經(jīng)源性膀胱的分類（基于尿動(dòng)力學(xué)檢查）及處理原則。答案：分類（國(guó)際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）：（1）逼尿肌過度活動(dòng)（DO）：逼尿肌在儲(chǔ)尿期非自主收縮，伴或不伴尿失禁；（2）逼尿肌收縮無力（DAC）：逼尿肌在排尿期收縮力減弱或消失，導(dǎo)致排尿困難、殘余尿增加；（3）膀胱出口梗阻（BOO）：因尿道括約肌協(xié)同失調(diào)（如脊髓損傷后）或尿道狹窄，導(dǎo)致排尿阻力增加；（4）混合性：同時(shí)存在DO和DAC或BOO。處理原則：保護(hù)上尿路功能（避免腎積水、腎功能損害）；控制尿失禁，改善生活質(zhì)量；個(gè)體化治療：①DO：首選抗膽堿能藥物（如托特羅定）或β3受體激動(dòng)劑（米拉貝?。?，無效時(shí)膀胱擴(kuò)大術(shù)或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)；②DAC：清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）為主，可聯(lián)合膽堿能藥物（如氯貝膽堿），嚴(yán)重者膀胱造瘺；③BOO：α受體阻滯劑（如阿夫唑嗪）或肉毒毒素注射（尿道括約?。?，必要時(shí)尿道擴(kuò)張或切開術(shù)。4.試述睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷要點(diǎn)及急診處理流程。答案：診斷要點(diǎn)：好發(fā)于青少年（12-18歲），突發(fā)一側(cè)陰囊劇烈疼痛，可放射至下腹部；陰囊紅腫，睪丸上提（橫位），觸痛明顯，提睪反射消失；彩色多普勒超聲（CDUS）顯示睪丸血流減少或消失（敏感性＞90%）；需與急性附睪炎（起病慢，發(fā)熱，血流增加）、睪丸附件扭轉(zhuǎn)（疼痛較輕，可見“藍(lán)點(diǎn)征”）鑒別。急診處理流程：（1）立即鎮(zhèn)痛（如哌替啶50mg肌注）；（2）盡快行手法復(fù)位（嘗試向外側(cè)旋轉(zhuǎn)睪丸，若疼痛緩解提示復(fù)位成功）；（3）手法復(fù)位失敗或不能確定時(shí)，急診手術(shù)探查（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)復(fù)位，睪丸挽救率＞90%；12小時(shí)后＜20%）；（4）術(shù)中確認(rèn)扭轉(zhuǎn)后復(fù)位，觀察睪丸血運(yùn)（溫鹽水濕敷15分鐘），存活者行睪丸固定術(shù)（雙側(cè)）；壞死者切除患側(cè)睪丸。四、病例分析題（共25分）患者男性，75歲，主訴“間斷全程肉眼血尿2月，加重伴血塊1周”入院。否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、發(fā)熱。既往高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），糖尿病史5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）。查體：T36.8℃，P78次/分，BP135/85mmHg。雙腎區(qū)無叩擊痛，膀胱區(qū)無膨隆，直腸指檢前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，無結(jié)節(jié)。輔助檢查：尿常規(guī)：RBC滿視野/HP，WBC5-8/HP；血常規(guī)：Hb110g/L（正常130-175g/L），PLT200×10?/L；血生化：Cr85μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN5.2mmol/L；血清PSA3.2ng/ml；泌尿系超聲：膀胱后壁見一5cm×4cm×3cm實(shí)性占位，凸向膀胱腔，基底部寬，內(nèi)部血流豐富；雙腎、輸尿管未見擴(kuò)張及結(jié)石；膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)至右側(cè)壁可見一菜花樣腫物，大小約5cm×4cm，表面有壞死組織及血塊附著，取活檢3塊；活檢病理：高級(jí)別尿路上皮癌，浸潤(rùn)至肌層（T2期）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.為明確腫瘤分期，還需完善哪些檢查？（5分）4.制定該患者的治療方案（包括手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療及隨訪計(jì)劃）。（10分）答案：1.初步診斷：膀胱高級(jí)別尿路上皮癌（T2N0M0，Ⅱ期）。診斷依據(jù)：①老年男性，間斷肉眼血尿（膀胱癌典型癥狀）；②膀胱鏡見菜花樣腫物，病理證實(shí)為高級(jí)別尿路上皮癌，浸潤(rùn)肌層（T2）；③超聲提示膀胱占位，無腎積水（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)）。2.鑒別診斷：①膀胱結(jié)石：血尿多為終末血尿，伴排尿中斷，超聲可見強(qiáng)回聲伴聲影；②前列腺增生：血尿多為鏡下血尿，伴排尿困難，膀胱鏡可見前列腺突入膀胱（無占位）；③膀胱結(jié)核：血尿伴尿頻、尿急、尿痛進(jìn)行性加重，尿抗酸桿菌陽性，IVU可見腎結(jié)核表現(xiàn)；④膀胱肉瘤：罕見，好發(fā)于兒童，超聲/CT顯示膀胱壁彌漫性增厚，病理可鑒別；⑤上尿路腫瘤（腎盂/輸尿管癌）：血尿伴腰痛或輸尿管走行區(qū)疼痛，IVU或CTU可見腎盂/輸尿管充盈缺損。3.需完善的檢查：①盆腔增強(qiáng)CT/MRI：明確腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）、周圍器官侵犯（如前列腺、直腸）及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）；②胸部CT：排除肺轉(zhuǎn)移（M分期）；③骨掃描（可選）：若堿性磷酸酶升高或骨痛，排除骨轉(zhuǎn)移；④尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查（補(bǔ)充病理）；⑤全身PET-CT（可選，評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。4.治療方案：（1）手術(shù)治療：首選根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（T2期膀胱癌需切除全膀胱，男性需切除前列腺、精囊，女性需切除子宮、附件、部分陰道前壁）?；颊?5歲，基礎(chǔ)疾病控制良好（血壓、血糖穩(wěn)定），無手術(shù)禁忌。（2）尿流改道：根據(jù)患者意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇，推薦原位回腸新膀胱術(shù)（提高生活質(zhì)量），若預(yù)期壽命短或盆腔條件差，可行回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）。（3）術(shù)后輔助治療：①