(2025年)住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)2025年住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，身體約束的核心定義是：A.限制患者自由活動(dòng)的強(qiáng)制措施B.為預(yù)防患者自傷或傷害他人，在評(píng)估后采取的最小化保護(hù)性措施C.因治療需要固定患者體位的常規(guī)操作D.應(yīng)對(duì)患者不配合治療的管理手段答案：B2.身體約束前需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估工具應(yīng)首選：A.疼痛評(píng)估量表（NRS）B.譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）C.約束風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如MDS-CAT或團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)推薦的本土化工具）D.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Morse）答案：C3.以下哪項(xiàng)不屬于身體約束的適應(yīng)癥？A.意識(shí)模糊患者反復(fù)拔除氣管插管B.躁狂發(fā)作期患者攻擊醫(yī)護(hù)人員C.術(shù)后6小時(shí)清醒患者自行抓撓腹部切口D.終末期患者因疼痛煩躁但無(wú)自傷風(fēng)險(xiǎn)答案：D4.身體約束的禁忌癥不包括：A.約束部位皮膚破損或肢體水腫B.患者存在深靜脈血栓病史C.意識(shí)清醒且能有效溝通的患者拒絕約束D.因治療需要必須固定體位（如CT檢查）答案：D5.關(guān)于知情同意，以下正確的是：A.僅需向患者本人告知，無(wú)需家屬參與B.緊急情況下可先實(shí)施約束，2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)簽字C.需明確說(shuō)明約束的目的、替代方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)D.兒童患者只需監(jiān)護(hù)人簽署，無(wú)需評(píng)估患兒意愿答案：C6.約束帶材質(zhì)選擇的首要原則是：A.美觀輕便B.透氣柔軟且有一定彈性C.高強(qiáng)度防掙脫D.低成本易清洗答案：B7.約束實(shí)施后，首次觀察記錄應(yīng)在：A.5分鐘內(nèi)B.15分鐘內(nèi)C.30分鐘內(nèi)D.1小時(shí)內(nèi)答案：B8.上肢約束時(shí)，關(guān)節(jié)應(yīng)保持的功能位角度是：A.90°~120°B.120°~150°C.150°~180°D.60°~90°答案：A9.約束記錄的核心內(nèi)容不包括：A.約束部位皮膚顏色及溫度B.患者情緒及溝通反饋C.家屬探視時(shí)間D.約束帶松緊度調(diào)整情況答案：C10.非約束替代措施中，以下哪項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求？A.為躁動(dòng)患者提供安撫玩具B.調(diào)整病房光線至刺眼亮度以保持患者清醒C.增加陪伴人員緩解患者焦慮D.評(píng)估并處理疼痛、尿潴留等不適答案：B11.約束期間，每2小時(shí)應(yīng)進(jìn)行的操作是：A.更換約束帶類型B.松解約束5~10分鐘并活動(dòng)肢體C.重新評(píng)估約束必要性D.給予鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防躁動(dòng)答案：B12.對(duì)使用約束的昏迷患者，重點(diǎn)觀察指標(biāo)是：A.約束部位遠(yuǎn)端血液循環(huán)B.患者是否試圖掙脫C.家屬是否在場(chǎng)D.約束帶是否美觀答案：A13.約束后出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，正確的處理是：A.立即解除約束B(niǎo).調(diào)整約束帶松緊度并觀察C.涂抹激素類藥膏D.更換更緊的約束帶答案：B14.兒童患者約束時(shí)，約束帶長(zhǎng)度應(yīng)：A.盡量縮短以防掙脫B.預(yù)留10~15cm活動(dòng)空間C.與成人約束帶長(zhǎng)度一致D.僅固定腕部無(wú)需考慮長(zhǎng)度答案：B15.關(guān)于約束的終止，錯(cuò)誤的是：A.患者意識(shí)恢復(fù)且能配合治療時(shí)B.自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值低于閾值時(shí)C.家屬?gòu)?qiáng)烈要求解除但風(fēng)險(xiǎn)未消除時(shí)D.替代措施有效控制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)答案：C16.約束過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺，首先應(yīng)：A.通知醫(yī)生B.松解約束帶并檢查體位C.給予氧氣吸入D.記錄生命體征答案：B17.多重耐藥菌患者使用約束帶后，正確的處理是：A.用清水擦拭后重復(fù)使用B.專人專用，使用后雙層黃色垃圾袋封裝C.浸泡于含氯消毒液30分鐘后清洗D.陽(yáng)光下暴曬6小時(shí)后復(fù)用答案：B18.對(duì)精神科患者實(shí)施約束時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注：A.約束帶的顏色是否符合患者偏好B.保護(hù)患者隱私，避免公開(kāi)約束C.約束時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)D.無(wú)需進(jìn)行心理疏導(dǎo)答案：B19.新生兒約束時(shí)，約束帶寬度應(yīng)不超過(guò)：A.1cmB.2cmC.3cmD.4cm答案：A20.身體約束的“最小化原則”指：A.約束時(shí)間最短、部位最少、力度最輕B.僅約束四肢C.優(yōu)先使用重型約束帶D.無(wú)需考慮患者舒適度答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.身體約束的基本原則包括：A.替代措施優(yōu)先B.最小化干預(yù)C.動(dòng)態(tài)評(píng)估D.多學(xué)科協(xié)作E.完全限制患者活動(dòng)答案：ABCD2.約束前評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者意識(shí)狀態(tài)及溝通能力B.自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)C.既往約束史及反應(yīng)D.基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪h(huán)障礙）E.家屬對(duì)約束的接受度答案：ABCDE3.以下屬于身體約束適應(yīng)癥的是：A.機(jī)械通氣患者反復(fù)拔管B.癲癇大發(fā)作期患者肢體強(qiáng)直C.阿爾茨海默病患者游走至樓梯間D.糖尿病酮癥酸中毒患者因脫水煩躁E.術(shù)后24小時(shí)清醒患者配合治療答案：ABCD4.約束禁忌癥包括：A.約束部位有壓瘡B.患者存在肢體感覺(jué)障礙C.意識(shí)清醒且能通過(guò)溝通配合D.因治療需要固定體位（如牽引）E.嚴(yán)重凝血功能障礙答案：ABCE5.知情同意的實(shí)施要求包括：A.向患者（如意識(shí)清醒）及家屬解釋約束目的B.說(shuō)明替代措施的可行性及局限性C.告知約束可能導(dǎo)致的并發(fā)癥（如壓瘡、心理創(chuàng)傷）D.簽署書(shū)面同意書(shū)（緊急情況后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)簽）E.僅需家屬簽字，無(wú)需患者參與答案：ABCD6.約束期間應(yīng)觀察的內(nèi)容包括：A.約束部位皮膚顏色、溫度、感覺(jué)B.肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)（如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）C.患者情緒狀態(tài)（如焦慮、憤怒）D.生命體征（心率、呼吸、血壓）E.約束帶是否移位或松動(dòng)答案：ABCDE7.約束解除的指征包括：A.自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危B.患者意識(shí)清醒且能配合治療C.替代措施（如安撫、疼痛管理）有效D.家屬要求解除但風(fēng)險(xiǎn)未消除E.治療結(jié)束無(wú)需繼續(xù)固定體位答案：ABCE8.預(yù)防約束相關(guān)并發(fā)癥的措施包括：A.每2小時(shí)松解約束并活動(dòng)肢體B.約束帶松緊度以容納1~2指為宜C.保持約束部位皮膚清潔干燥D.對(duì)躁動(dòng)患者常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑E.加強(qiáng)心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮答案：ABCE9.約束記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.約束時(shí)間、部位、類型B.評(píng)估結(jié)果（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、替代措施嘗試情況）C.觀察內(nèi)容（血液循環(huán)、皮膚狀況、患者反應(yīng)）D.干預(yù)措施（如調(diào)整松緊度、松解時(shí)間）E.醫(yī)護(hù)人員簽名及家屬溝通記錄答案：ABCDE10.非約束替代策略包括：A.調(diào)整環(huán)境（如減少噪音、提供時(shí)鐘）B.滿足基本需求（如如廁、進(jìn)食）C.使用防拔管手套替代上肢約束D.增加陪護(hù)人員提供情感支持E.對(duì)躁動(dòng)患者立即實(shí)施約束答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.身體約束是預(yù)防患者風(fēng)險(xiǎn)的首選措施，無(wú)需優(yōu)先嘗試替代方案。（）答案：×2.約束評(píng)估需由責(zé)任護(hù)士單獨(dú)完成，無(wú)需醫(yī)生或家屬參與。（）答案：×3.緊急情況下實(shí)施約束后，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成知情同意補(bǔ)簽。（）答案：×（正確為2小時(shí)）4.約束帶松緊度以無(wú)法插入手指為宜，防止患者掙脫。（）答案：×（正確為容納1~2指）5.下肢約束時(shí)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持自然屈曲15°~30°的功能位。（）答案：√6.為提高約束效果，可同時(shí)約束患者四肢及軀干。（）答案：×（應(yīng)最小化部位）7.使用鎮(zhèn)靜劑可替代身體約束，無(wú)需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（）答案：×8.夜間約束觀察間隔可延長(zhǎng)至1小時(shí)，以保證患者休息。（）答案：×（應(yīng)保持15~30分鐘）9.家屬拒絕約束但患者存在高自傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)療管理部門。（）答案：√10.約束記錄應(yīng)在實(shí)施后24小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)需實(shí)時(shí)記錄。（）答案：×（應(yīng)實(shí)時(shí)記錄）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.簡(jiǎn)述身體約束的實(shí)施流程。答案：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)及替代措施可行性；②知情同意：向患者（意識(shí)清醒者）及家屬解釋目的、風(fēng)險(xiǎn)，簽署同意書(shū)（緊急情況后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)簽）；③選擇約束工具：根據(jù)患者年齡、約束部位選擇透氣、彈性適中的約束帶；④實(shí)施約束：保持肢體功能位，松緊度容納1~2指，避免過(guò)緊；⑤持續(xù)監(jiān)測(cè)：每15~30分鐘觀察血液循環(huán)、皮膚狀況及患者反應(yīng)，每2小時(shí)松解5~10分鐘并活動(dòng)肢體；⑥動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)重新評(píng)估約束必要性，記錄評(píng)估結(jié)果；⑦解除約束：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低或替代措施有效時(shí)，逐步解除并觀察患者反應(yīng)。2.列舉5項(xiàng)非約束替代措施。答案：①環(huán)境調(diào)整：減少噪音、強(qiáng)光刺激，提供時(shí)鐘/日歷幫助定向；②需求滿足：及時(shí)處理疼痛、尿潴留、饑餓等不適；③情感支持：增加家屬陪伴或安排志愿者安撫；④認(rèn)知干預(yù)：對(duì)譫妄患者使用定向溝通（如“現(xiàn)在是上午10點(diǎn)，您在XX病房”）；⑤輔助工具：使用防拔管手套、床欄保護(hù)替代肢體約束；⑥活動(dòng)干預(yù)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)緩解躁動(dòng)。3.約束期間觀察與監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？答案：①血液循環(huán)：約束部位遠(yuǎn)端皮膚顏色（如蒼白、發(fā)紺）、溫度（如冰涼）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示異常）；②皮膚狀況：是否有壓紅、破損、水腫；③肢體活動(dòng)：是否存在麻木、疼痛等感覺(jué)異常；④生命體征：心率（增快可能提示不適）、呼吸（急促可能因約束過(guò)緊）；⑤行為反應(yīng)：患者是否有掙扎、哭鬧、沉默等情緒變化；⑥約束帶狀態(tài)：是否移位、松動(dòng)或過(guò)緊；⑦治療管路：是否因約束導(dǎo)致管路打折、脫出。4.簡(jiǎn)述約束相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施。答案：①合理選擇約束工具：使用透氣、柔軟材質(zhì)，避免邊緣過(guò)銳；②控制約束時(shí)間：每2小時(shí)松解5~10分鐘，活動(dòng)肢體促進(jìn)血液循環(huán)；③調(diào)整松緊度：以容納1~2指為宜，避免過(guò)緊壓迫血管神經(jīng)；④皮膚護(hù)理：保持約束部位清潔干燥，定期檢查并按摩受壓部位；⑤心理干預(yù)：多與患者溝通，解釋約束目的，緩解焦慮恐懼；⑥動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)重新評(píng)估約束必要性，及時(shí)解除；⑦并發(fā)癥觀察：重點(diǎn)關(guān)注壓瘡、深靜脈血栓、肢體神經(jīng)損傷等早期癥狀（如皮膚發(fā)紅、肢體腫脹）。五、案例分析題（10分）患者張某，男，78歲，因“腦出血術(shù)后意識(shí)模糊”收入ICU，留置氣管插管、導(dǎo)尿管及右上肢靜脈輸液管路。入院3小時(shí)后，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，反復(fù)抓撓氣管插管及輸液部位，經(jīng)評(píng)估自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為8分（閾值為6分，≥6分為高危）。責(zé)任護(hù)士擬實(shí)施身體約束。請(qǐng)結(jié)合團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，回答以下問(wèn)題：（1）約束前需完成哪些關(guān)鍵步驟？（2）約束實(shí)施時(shí)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？（3）約束后需進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)與干預(yù)？答案：（1）約束前關(guān)鍵步驟：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)推薦的約束風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）確認(rèn)患者自傷風(fēng)險(xiǎn)為高危，同時(shí)評(píng)估替代措施（如調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案、使用防拔管手套、增加陪護(hù)）的可行性；②知情同意：向患者家屬（因患者意識(shí)模糊無(wú)法溝通）解釋約束的目的（防止拔管導(dǎo)致窒息、出血）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如壓瘡、心理創(chuàng)傷）及替代措施的局限性，簽署書(shū)面同意書(shū)；③多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生溝通患者躁動(dòng)原因（如疼痛、缺氧、尿管刺激），調(diào)整治療方案（如優(yōu)化鎮(zhèn)痛）以減少約束需求。（2）約束實(shí)施要點(diǎn)：①選擇約束部位：優(yōu)先約束躁動(dòng)側(cè)上肢（右上肢），避免同時(shí)約束雙上肢或下肢；②約束工具：選擇寬度2~3cm的棉質(zhì)彈性約束帶，避免過(guò)窄壓迫皮膚；③功能位固定：上肢肘關(guān)節(jié)保持90°~120°，腕部約束帶固定于非輸液側(cè)（如左上肢無(wú)管路時(shí)可約束左手，若必須約束右上肢需避開(kāi)輸液部位）；④松緊度調(diào)整：約束帶與皮膚間可容納1~2指，確保能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)（避免過(guò)緊影響血液循環(huán)）；⑤固定方式：將約束帶固定于床欄可調(diào)節(jié)位置，避免直接固定于床沿導(dǎo)致?tīng)坷?。?）約束后監(jiān)測(cè)與干預(yù)：①初始觀察：實(shí)施后5分鐘內(nèi)檢查約束部位血液循環(huán)（皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管再充盈