醫(yī)保結(jié)算培訓(xùn)試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付以下哪種費用？A.健身卡費用B.在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用C.購買保健品費用D.美容整形費用2.醫(yī)保報銷的起付線是指：A.醫(yī)保報銷的最高金額B.醫(yī)保報銷的最低金額C.參保人就醫(yī)時需要自己先承擔(dān)的費用額度D.醫(yī)保報銷的固定比例3.以下哪種情況醫(yī)保不予報銷？A.因交通事故受傷的醫(yī)療費用B.參保人在定點醫(yī)院的住院費用C.符合醫(yī)保目錄的門診慢性病費用D.參保人的普通門診費用4.醫(yī)保報銷的藥品目錄分為：A.甲類和乙類B.普通類和特殊類C.報銷類和自費類D.常用類和備用類5.醫(yī)保結(jié)算時，乙類藥品的自付比例一般是：A.0%B.10%-20%C.50%D.100%6.參保人異地就醫(yī)時，以下說法正確的是：A.無需辦理任何手續(xù)即可直接報銷B.必須在參保地辦理備案手續(xù)才能報銷C.只能報銷住院費用D.只能在指定的幾家醫(yī)院就醫(yī)報銷7.職工醫(yī)保的繳費方式是：A.由用人單位繳納B.由職工個人繳納C.用人單位和職工共同繳納D.政府全額補貼8.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付：A.參保人的門診小額費用B.參保人的個人賬戶充值C.參保人的大額住院醫(yī)療費用和部分門診慢性病費用D.參保人的體檢費用9.醫(yī)保報銷的比例與以下哪個因素?zé)o關(guān)？A.醫(yī)院等級B.就醫(yī)地區(qū)C.參保人的年齡D.費用類型（住院、門診等）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費時間一般是：A.每年1月1日-12月31日B.每年9月-12月C.每年3月-6月D.隨時都可以繳費二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保報銷范圍包括以下哪些項目？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.符合規(guī)定的診療項目費用C.符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用D.所有的體檢費用2.以下哪些屬于醫(yī)保定點機構(gòu)？A.定點醫(yī)院B.定點藥店C.私人診所D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3.醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括：A.在定點藥店購買藥品B.支付在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用C.繳納商業(yè)保險費用D.支付住院費用中個人自付部分4.參保人在就醫(yī)時，需要向醫(yī)療機構(gòu)提供以下哪些信息？A.醫(yī)?？ㄌ朆.身份證號C.參保人姓名D.工作單位5.醫(yī)保結(jié)算方式有哪些？A.實時結(jié)算B.手工報銷C.第三方支付平臺結(jié)算D.現(xiàn)金結(jié)算6.影響醫(yī)保報銷金額的因素有：A.起付線B.報銷比例C.醫(yī)療費用總額D.醫(yī)保目錄限制7.以下關(guān)于醫(yī)保報銷的說法正確的有：A.醫(yī)保報銷遵循“先統(tǒng)籌后個人賬戶”的原則B.超出醫(yī)保目錄的費用需要參保人自付C.醫(yī)保報銷有最高支付限額D.急診費用一律不能報銷8.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的區(qū)別有：A.繳費標(biāo)準(zhǔn)不同B.報銷比例不同C.參保對象不同D.個人賬戶設(shè)置不同9.參保人異地就醫(yī)備案的方式有：A.線上備案B.線下窗口備案C.通過電話備案D.委托他人備案10.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施包括：A.審核醫(yī)療費用B.檢查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為C.處罰違規(guī)行為D.建立醫(yī)保信用體系三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保個人賬戶里的資金可以隨意借給他人使用。（）2.參保人只要住院就可以全額報銷醫(yī)療費用。（）3.醫(yī)保報銷的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)是固定不變的。（）4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有個人賬戶。（）5.異地就醫(yī)未辦理備案手續(xù)就不能報銷任何費用。（）6.醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以用于支付參保人的所有醫(yī)療費用。（）7.參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予以報銷。（）8.醫(yī)保報銷比例是固定的，不受醫(yī)院等級等因素影響。（）9.職工醫(yī)保連續(xù)繳費達到一定年限后，退休后可以享受醫(yī)保待遇。（）10.醫(yī)保監(jiān)管只是針對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，對參保人沒有監(jiān)管措施。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保報銷的基本流程。先就醫(yī)，持醫(yī)?？⊕焯柧驮\。醫(yī)生開具檢查、治療、藥品等醫(yī)囑。費用結(jié)算時，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，實時結(jié)算扣除報銷部分，個人只需支付自付部分。若需手工報銷，要收集相關(guān)票據(jù)等材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，審核通過后報銷。2.醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的區(qū)別是什么？個人賬戶主要是參保人自己和單位繳納的部分費用組成，歸個人使用，可用于支付門診、在定點藥店買藥等費用。統(tǒng)籌基金是全體參保人繳費形成的，用于支付參保人的大額住院醫(yī)療費用、部分門診慢性病費用等，是共濟互助的資金池。3.參保人異地就醫(yī)需要注意哪些事項？需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過線上、線下等多種方式。選擇異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這樣才能報銷費用。就醫(yī)過程中保留好相關(guān)的醫(yī)療票據(jù)、病歷等材料，以便后續(xù)報銷使用。4.醫(yī)保費用審核的主要內(nèi)容有哪些？審核醫(yī)療費用是否在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，包括藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。查看費用的合理性，是否存在過度檢查、治療等情況。核實就醫(yī)的真實性、合規(guī)性，比如是否在定點機構(gòu)就醫(yī)，是否符合報銷條件等。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何提高參保人對醫(yī)保政策的知曉度？可以通過社區(qū)宣傳活動，邀請醫(yī)保專家現(xiàn)場講解。利用線上平臺，如公眾號、官網(wǎng)發(fā)布政策解讀文章和視頻。還可在醫(yī)療機構(gòu)、藥店等地張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳手冊，讓參保人多途徑了解醫(yī)保政策。2.談?wù)勧t(yī)保結(jié)算信息化建設(shè)的重要性。能實現(xiàn)實時結(jié)算，方便參保人就醫(yī)，減少排隊等待時間。提高醫(yī)保部門的工作效率，精準(zhǔn)審核費用。還可加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止騙保等違規(guī)行為，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。3.分析醫(yī)保費用控制的有效措施。合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，避免過度醫(yī)療。加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，防止不合理收費。推行按病種付費等多元支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本。同時，提高參保人節(jié)約意識，避免浪費。4.探討如何加強醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入和退出機制，篩選優(yōu)質(zhì)機構(gòu)。加強日常監(jiān)督檢查，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)和收費行為。完善考核評價體系，對表現(xiàn)好的給予獎勵，違規(guī)的進行處罰。加強與定點機構(gòu)的溝通，促進其提升服務(wù)質(zhì)量。答案一、單項選擇題1.B2.C3.A4.A5.B6.B