PAGE手術(shù)部位確認制度與規(guī)范一、總則（一）目的為確保手術(shù)部位的準確無誤，避免手術(shù)錯誤部位、錯誤操作等嚴重醫(yī)療事故的發(fā)生，保障患者手術(shù)安全，特制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有涉及手術(shù)治療的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.嚴格核對原則：在手術(shù)全過程中，必須對手術(shù)部位進行嚴格、準確的核對，確保信息一致。2.多方參與原則：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士等多方人員共同參與手術(shù)部位的確認，各負其責(zé)，相互監(jiān)督。3.標(biāo)識明確原則：采用規(guī)范的標(biāo)識方法，對手術(shù)部位進行清晰標(biāo)識，便于識別和核對。二、手術(shù)前手術(shù)部位確認（一）病歷資料核對1.手術(shù)醫(yī)師職責(zé)手術(shù)醫(yī)師在接到手術(shù)通知后，應(yīng)仔細查閱患者病歷，包括病史、影像學(xué)檢查資料（如X光、CT、MRI等）、實驗室檢查結(jié)果等，明確手術(shù)部位、手術(shù)方式及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。重點關(guān)注手術(shù)部位的病變特征、毗鄰關(guān)系等信息，如有疑問及時與上級醫(yī)師或相關(guān)科室溝通。2.麻醉醫(yī)師職責(zé)麻醉醫(yī)師在麻醉前訪視患者時，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師共同核對患者信息及手術(shù)部位，確認患者病情與手術(shù)計劃相符。檢查患者手術(shù)部位的標(biāo)識情況，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)識不清或與病歷不符，應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師進行處理。3.手術(shù)室護士職責(zé)手術(shù)室護士在術(shù)前準備階段，應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保與病歷一致。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位進行體表標(biāo)識，檢查標(biāo)識是否清晰、準確。（二）手術(shù)部位體表標(biāo)識1.標(biāo)識時機手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天，在患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識。對于急診手術(shù)，應(yīng)在患者病情允許的情況下盡快進行標(biāo)識。2.標(biāo)識方法采用不易褪色的記號筆，在手術(shù)部位皮膚表面標(biāo)記手術(shù)切口線，并注明手術(shù)名稱及左右側(cè)。例如，“甲狀腺切除術(shù)（右側(cè)）”。對于深部手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，可在相應(yīng)體表投影部位進行標(biāo)識，并向患者或家屬解釋清楚。3.標(biāo)識確認手術(shù)醫(yī)師完成標(biāo)識后，應(yīng)由患者或家屬確認標(biāo)識部位是否正確，并簽字認可。如患者意識不清或無法簽字，應(yīng)由其授權(quán)委托人簽字確認。麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在術(shù)前再次核對手術(shù)部位標(biāo)識，確保標(biāo)識清晰、準確，與病歷信息一致。（三）手術(shù)部位影像學(xué)資料核對1.核對要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將患者術(shù)前的影像學(xué)檢查資料（如X光片、CT片、MRI片等）帶入手術(shù)室，在手術(shù)開始前與手術(shù)部位的實際情況進行對照核對。重點核對影像學(xué)資料上的病變部位、范圍與手術(shù)計劃切除部位是否相符，確保手術(shù)切除的準確性。2.核對流程手術(shù)室護士負責(zé)將影像學(xué)資料放置在便于手術(shù)醫(yī)師查看的位置。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)切口鋪巾前，再次仔細核對影像學(xué)資料與手術(shù)部位，如有疑問及時與影像科醫(yī)師或相關(guān)專家會診。三、手術(shù)中手術(shù)部位確認（一）手術(shù)開始前再次核對1.三方核對手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士應(yīng)共同進行手術(shù)部位的再次核對。三方再次確認患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保與病歷及術(shù)前標(biāo)識一致。核對無誤后，三方共同簽字確認。2.核對內(nèi)容手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次向麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士說明手術(shù)部位、手術(shù)方式及預(yù)計手術(shù)時間等關(guān)鍵信息。麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的說明，檢查手術(shù)部位的標(biāo)識是否清晰，手術(shù)器械、設(shè)備等是否準備齊全。（二）手術(shù)過程中核對1.定期核對在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)進展情況，定期與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士核對手術(shù)部位。一般在切開皮膚、分離組織、切除病變等關(guān)鍵步驟前，再次確認手術(shù)部位是否正確。2.異常情況處理如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位與術(shù)前預(yù)計不符或出現(xiàn)異常情況，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即停止操作，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同分析原因，重新核對相關(guān)信息。必要時，可請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診，確保手術(shù)的準確性和安全性。（三）手術(shù)標(biāo)本核對1.標(biāo)本確認手術(shù)切除的標(biāo)本取出后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即向麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士展示，并確認標(biāo)本的部位、大小、形態(tài)等與手術(shù)切除的組織相符。同時核對標(biāo)本上是否有術(shù)前標(biāo)記或特殊標(biāo)識，以便與病歷記錄相對應(yīng)。2.標(biāo)本送檢手術(shù)室護士負責(zé)將手術(shù)標(biāo)本妥善保存，并按照規(guī)定及時送檢。在標(biāo)本送檢前，應(yīng)再次核對標(biāo)本信息，確保與手術(shù)記錄一致，并填寫標(biāo)本送檢單，注明患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、標(biāo)本名稱等內(nèi)容。四、手術(shù)后手術(shù)部位確認（一）術(shù)后首次查看1.查看職責(zé)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后應(yīng)及時到病房查看患者手術(shù)部位，檢查手術(shù)切口情況、引流情況等，確認手術(shù)效果及有無并發(fā)癥。重點觀察手術(shù)部位有無出血、滲液、感染等異常情況，如有問題及時進行處理。2.記錄與溝通手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后手術(shù)部位的情況詳細記錄在病歷中，并向患者或家屬告知手術(shù)情況及注意事項。如患者或家屬對手術(shù)部位有疑問，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)耐心解答，必要時可再次核對手術(shù)相關(guān)資料。（二）術(shù)后復(fù)查核對1.復(fù)查安排根據(jù)手術(shù)類型和患者病情，按照醫(yī)院規(guī)定的術(shù)后復(fù)查時間和項目，對患者手術(shù)部位進行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括手術(shù)切口愈合情況、影像學(xué)檢查結(jié)果等，以評估手術(shù)效果和患者恢復(fù)情況。2.核對要求復(fù)查過程中，應(yīng)再次核對手術(shù)部位與術(shù)前診斷、手術(shù)記錄是否一致，確保手術(shù)效果符合預(yù)期。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位出現(xiàn)異常變化或與術(shù)前不符，應(yīng)及時組織相關(guān)科室會診，制定進一步的治療方案。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定1.培訓(xùn)目標(biāo)提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)部位確認制度與規(guī)范的認識和執(zhí)行能力，確保手術(shù)安全。2.培訓(xùn)對象全體手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.培訓(xùn)內(nèi)容手術(shù)部位確認制度與規(guī)范的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準。手術(shù)部位確認的流程、方法及重要性。典型手術(shù)部位錯誤案例分析及防范措施。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。開展案例討論、模擬演練等活動，增強培訓(xùn)效果。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、內(nèi)部刊物等進行宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率。（二）培訓(xùn)實施1.培訓(xùn)時間安排新入職醫(yī)務(wù)人員上崗前應(yīng)接受手術(shù)部位確認制度與規(guī)范的專項培訓(xùn)。定期對在職醫(yī)務(wù)人員進行復(fù)訓(xùn)，確保其知識和技能的更新。2.培訓(xùn)考核培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作。考核合格后方可上崗或繼續(xù)從事相關(guān)工作，對考核不合格的人員應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查機制1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期對手術(shù)科室的手術(shù)部位確認制度執(zhí)行情況進行檢查，包括病歷資料核對、體表標(biāo)識、手術(shù)過程核對等環(huán)節(jié)。檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對執(zhí)行不力的科室進行通報批評，并責(zé)令限期整改。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等外部機構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，及時整改存在的問題。對患者及家屬反饋的手術(shù)部位確認相關(guān)問題，認真調(diào)查處理，及時回復(fù)，維護患者權(quán)益。（二）不良事件報告與處理1.報告制度一旦發(fā)生手術(shù)部位錯誤等不良事件，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即報告上級醫(yī)師和科室負責(zé)人，并及時填寫不良事件報告表。報告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因分析、處理措施等詳細信息。2.處理流程科室負責(zé)人接到報告后，應(yīng)及時組織相關(guān)人員進行調(diào)查分析，制定整改措施，防止類似事件再