PAGE醫(yī)療文書規(guī)范與管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔等流程，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有涉及醫(yī)療文書的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門規(guī)章及相關行業(yè)標準，確保醫(yī)療文書的合法性、規(guī)范性和嚴肅性。2.客觀真實原則：醫(yī)療文書應如實記錄患者病情、診療過程、醫(yī)療措施及效果等，不得虛假記載、隱匿、篡改或銷毀。3.準確完整原則：文書內容應準確無誤，項目齊全，格式規(guī)范，字跡清晰，表述準確，避免遺漏重要信息。4.及時有效原則：醫(yī)療文書應在規(guī)定時間內完成書寫、審核、傳遞等環(huán)節(jié)，確保其時效性和有效性，為醫(yī)療決策提供及時可靠依據。5.保密性原則：嚴格保護患者隱私，對涉及患者個人信息、病情資料等予以保密，防止信息泄露。二、醫(yī)療文書分類及書寫規(guī)范（一）病歷1.住院病歷格式與內容：住院病歷應按照規(guī)定格式書寫，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄應及時、準確記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄等。書寫要求：病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印病歷應符合相關規(guī)定。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。各項記錄應注明日期和時間，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.門診病歷格式與內容：門診病歷應包括患者基本信息、就診日期、主訴、現病史、既往史、體格檢查、初步診斷、處理意見等。書寫要求：簡明扼要，重點突出，能夠準確反映患者病情及診療經過。初診病歷應在就診時及時完成，復診病歷應記錄上次診療后的病情變化及本次診療情況。（二）護理文書1.護理記錄單格式與內容：護理記錄單應記錄患者生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情變化、護理操作及用藥情況等。書寫要求：及時、準確、客觀記錄，不得提前或滯后記錄。采用PIO格式記錄，即問題（Problem）、措施（Intervention）、結果（Outcome）。護士簽名應清晰可辨，體現護理工作的連續(xù)性。2.醫(yī)囑單格式與內容：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。書寫要求：醫(yī)囑內容應準確、規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，不得使用模糊不清或易引起歧義的表述。醫(yī)囑應及時下達，如需取消醫(yī)囑，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。護士執(zhí)行醫(yī)囑后應及時簽名，對有疑問的醫(yī)囑應及時與醫(yī)師溝通確認。（三）輔助檢查報告1.檢驗報告格式與內容：檢驗報告應包括患者基本信息、檢驗項目、檢驗結果、檢驗日期、報告日期、檢驗醫(yī)師簽名等。書寫要求：檢驗結果應準確可靠，采用法定計量單位。報告應及時發(fā)出，對于危急值結果應按照規(guī)定程序及時報告臨床科室。2.檢查報告格式與內容：檢查報告如X線、CT、MRI等應包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、圖像資料、診斷意見、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。書寫要求：圖像資料應清晰、完整，診斷意見應客觀、準確，必要時應附有影像學分析。報告醫(yī)師應具備相應資質，對診斷結果負責。三、醫(yī)療文書審核與修改（一）審核流程1.首診醫(yī)師完成病歷書寫后，應在規(guī)定時間內提交上級醫(yī)師審核。上級醫(yī)師應認真審核病歷內容，包括診斷的準確性、治療方案的合理性、醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性等，提出審核意見并簽名。2.護理文書由責任護士書寫后，由護士長或護理組長進行審核，重點審核護理記錄的準確性、及時性及與醫(yī)療文書的一致性等，審核合格后簽名確認。3.輔助檢查報告由檢驗、檢查科室操作人員完成后，經科室負責人或質量控制人員審核，確保結果準確無誤、報告規(guī)范完整，審核通過后加蓋審核章及報告醫(yī)師簽名。（二）修改規(guī)定1.醫(yī)療文書原則上應保持原始記錄的完整性，如需修改，應遵循以下規(guī)定：書寫過程中出現筆誤，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)師審核后發(fā)現的問題，應由書寫醫(yī)師在原記錄上進行修改，并注明修改日期和審核醫(yī)師簽名。已歸檔的醫(yī)療文書原則上不得修改，如確需修改，應按照規(guī)定程序進行，經醫(yī)療機構相關部門批準后，采用電子病歷系統(tǒng)提供的修改功能進行修改，并保留修改痕跡，注明修改原因、修改日期及修改人簽名。2.修改后的醫(yī)療文書應確保其真實性和完整性，不得因修改而影響對醫(yī)療過程和診療結果的追溯。四、醫(yī)療文書歸檔與保管（一）歸檔流程1.住院病歷在患者出院后，由病案管理部門負責在規(guī)定時間內回收、整理、裝訂，并按照檔案管理要求進行歸檔。2.門診病歷由各科室指定專人負責定期收集、整理，交病案管理部門統(tǒng)一歸檔。3.護理文書由護理單元按照護理文書管理規(guī)定進行整理、裝訂，在科室保存一定期限后交病案管理部門歸檔。4.輔助檢查報告由檢驗、檢查科室按照規(guī)定時間整理后，交病案管理部門與病歷一并歸檔。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門診病歷、護理文書、輔助檢查報告等的保管期限根據醫(yī)療機構實際情況確定，但應滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質量控制等需要，一般不少于15年。（三）保管要求1.病案管理部門應設置專門的檔案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設施。2.醫(yī)療文書應分類存放，按照檔案管理編號順序排列，便于查找和調閱。3.采用電子存儲的醫(yī)療文書應定期進行備份，確保數據安全可靠，防止數據丟失或損壞。4.嚴格限制非授權人員進入檔案庫房，查閱醫(yī)療文書應履行登記手續(xù)，注明查閱時間、查閱人、查閱內容等。五、醫(yī)療文書查閱與復?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機構內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應填寫查閱申請表，經所在科室負責人批準后，到病案管理部門查閱。2.查閱人員應在指定地點查閱，不得擅自將醫(yī)療文書帶出病案管理部門。查閱過程中應愛護醫(yī)療文書，不得涂改、損毀、丟失。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的醫(yī)療文書查閱，應按照相關法律法規(guī)及醫(yī)療機構規(guī)定執(zhí)行，必要時應經醫(yī)療機構主管領導批準。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印病歷資料的，應填寫復印申請表，提交有效身份證明。2.病案管理部門應在收到申請后，按照規(guī)定為申請人復印病歷資料，包括客觀病歷資料（如住院病歷首頁、醫(yī)囑單、檢驗報告、檢查報告、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄等），并加蓋醫(yī)療機構證明印記。3.復印病歷資料應按照規(guī)定收取費用，費用標準應公示。4.醫(yī)療機構應保護患者隱私，對于涉及患者隱私的內容，不得提供復印服務。六、醫(yī)療文書質量監(jiān)控與考核（一）質量監(jiān)控1.醫(yī)療機構應建立醫(yī)療文書質量監(jiān)控組織，定期對醫(yī)療文書質量進行檢查和評估。質量監(jiān)控組織應由醫(yī)務部門、護理部門、病案管理部門等相關人員組成。2.質量監(jiān)控內容包括醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、審核情況、歸檔保管、查閱復印等環(huán)節(jié)，重點檢查醫(yī)療文書的準確性、完整性、及時性及規(guī)范性。3.質量監(jiān)控可采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式進行，檢查結果應及時反饋給相關科室和人員，并督促其整改。（二）考核辦法1.建立醫(yī)療文書質量考核制度，將醫(yī)療文書質量納入科室和個人績效考核體系。2.