PAGE醫(yī)保自費協(xié)議書規(guī)范制度一、總則1.目的本規(guī)范制度旨在明確醫(yī)保自費協(xié)議簽訂過程中的各項要求，規(guī)范醫(yī)保自費行為，保障參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鸶鞣降暮戏?quán)益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\(yùn)行。2.適用范圍本制度適用于與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及參保人員在就醫(yī)過程中涉及醫(yī)保自費的相關(guān)行為。3.基本原則合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保自費協(xié)議的簽訂、履行等各項活動合法合規(guī)。公平公正原則：協(xié)議條款應(yīng)體現(xiàn)公平公正，保障各方合理權(quán)益，不得損害任何一方的合法利益。誠實守信原則：各方應(yīng)誠實守信，如實履行協(xié)議約定的義務(wù)，不得隱瞞、欺詐或違規(guī)操作。便民高效原則：在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，優(yōu)化醫(yī)保自費流程，提高服務(wù)效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。二、醫(yī)保自費協(xié)議簽訂規(guī)范1.簽訂主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議甲方，應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照醫(yī)保部門要求提供相關(guān)資料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、法人身份證明等。參保人員作為協(xié)議乙方，需提供有效身份證件及醫(yī)保憑證。2.簽訂流程告知環(huán)節(jié)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向其詳細(xì)告知醫(yī)保報銷政策、自費項目及標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，確保參保人員充分了解自費情況。告知方式可采用書面告知書、電子文檔推送、現(xiàn)場講解等多種形式。協(xié)商環(huán)節(jié)：參保人員對自費項目有疑問或異議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人進(jìn)行解釋說明，并與參保人員就自費項目的必要性、合理性等進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商過程應(yīng)記錄在案，雙方簽字確認(rèn)。協(xié)議簽訂：經(jīng)協(xié)商一致后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員簽訂醫(yī)保自費協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)明確約定自費項目名稱、金額、支付方式、雙方權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.協(xié)議內(nèi)容要求自費項目明確：詳細(xì)列出自費項目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價等信息，確保參保人員清楚知曉自費內(nèi)容。費用結(jié)算方式：明確自費費用的支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行卡支付、第三方支付平臺支付等，并約定結(jié)算時間及流程。雙方權(quán)利義務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)：有權(quán)按照協(xié)議約定收取自費費用，同時應(yīng)履行告知義務(wù)、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)義務(wù)、合理收費義務(wù)等。參保人員權(quán)利義務(wù)：有權(quán)知曉自費項目及費用情況，按照協(xié)議約定支付自費費用，同時享有對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利。違約責(zé)任：明確雙方在協(xié)議履行過程中如出現(xiàn)違約行為應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，包括支付違約金、賠償損失等。爭議解決方式：約定雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議時的解決方式，如協(xié)商解決、仲裁或訴訟等。三、醫(yī)保自費項目管理規(guī)范1.自費項目界定嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄及相關(guān)政策規(guī)定界定自費項目，不得將醫(yī)保目錄內(nèi)的項目違規(guī)列為自費項目。對于醫(yī)保目錄外的新技術(shù)、新藥品、新診療項目等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行申報和備案，經(jīng)醫(yī)保部門審核同意后，方可作為自費項目向參保人員提供。2.自費項目審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增自費項目時，應(yīng)填寫自費項目審批表，詳細(xì)說明項目名稱、用途、收費標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)計使用人數(shù)等信息，并提交相關(guān)證明材料，如藥品說明書、診療技術(shù)操作規(guī)程、物價部門定價文件等。醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的自費項目審批表及相關(guān)材料進(jìn)行審核，審核通過后方可納入醫(yī)保自費項目管理。3.自費項目收費管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取自費費用，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。收費項目及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。對于涉及醫(yī)保自費的收費票據(jù)，應(yīng)單獨開具，并注明自費項目名稱、金額等信息。收費票據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)保自費費用結(jié)算規(guī)范1.結(jié)算流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理出院結(jié)算時，應(yīng)首先結(jié)算醫(yī)保報銷費用，然后按照醫(yī)保自費協(xié)議書約定結(jié)算自費費用。自費費用結(jié)算時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具結(jié)算清單，詳細(xì)列出自費項目名稱、金額、醫(yī)保報銷金額等信息，經(jīng)參保人員簽字確認(rèn)后作為結(jié)算依據(jù)。參保人員按照約定的支付方式支付自費費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到費用后應(yīng)出具收款憑證。2.結(jié)算數(shù)據(jù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保自費費用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄每筆自費費用的結(jié)算日期、參保人員姓名、身份證號、自費項目名稱、金額、支付方式等信息。定期對醫(yī)保自費費用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行核實處理。結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)按照規(guī)定期限保存，以備醫(yī)保部門核查。五、醫(yī)保自費監(jiān)督管理規(guī)范1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保自費監(jiān)督管理制度，成立專門的監(jiān)督管理小組，定期對醫(yī)保自費協(xié)議簽訂、項目管理、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查和監(jiān)督。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，提高其對醫(yī)保政策及自費管理規(guī)定的認(rèn)識和執(zhí)行能力，防止違規(guī)操作行為的發(fā)生。2.醫(yī)保部門監(jiān)督醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自費協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括協(xié)議簽訂情況、自費項目管理情況、費用結(jié)算情況等。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括責(zé)令整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、追回違規(guī)費用、罰款等。3.社會監(jiān)督鼓勵參保人員及社會各界對醫(yī)保自費行為進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報投訴渠道，如舉報電話、電子郵箱等。對舉報投訴內(nèi)容進(jìn)行及時核實處理，對于經(jīng)查實的違規(guī)行為，給予舉報人適當(dāng)獎勵，并向社會公開處理結(jié)果。六、醫(yī)保自費協(xié)議變更與解除規(guī)范1.變更情形因醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容變化、參保人員信息變更等原因，需要變更醫(yī)保自費協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂變更協(xié)議。變更協(xié)議應(yīng)明確變更的事項、時間及雙方權(quán)利義務(wù)的調(diào)整等內(nèi)容。2.解除情形雙方協(xié)商一致，可以解除醫(yī)保自費協(xié)議。解除協(xié)議時，應(yīng)簽訂解除協(xié)議，并按照約定辦理相關(guān)手續(xù)，如費用結(jié)算、資料交接等。出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)保部門有權(quán)解除與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員簽訂的醫(yī)保自費協(xié)議也相應(yīng)解除：醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反醫(yī)保政策及協(xié)議約定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)、歇業(yè)或被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；參保人員死亡或喪失醫(yī)保資格的。3.變更與解除程序提出申請：變更或解除醫(yī)保自費協(xié)議的一方應(yīng)提前[X]個工作日向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?，說明變更或解除的原因及事項。協(xié)商處理：雙方收到申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成