PAGE醫(yī)院規(guī)范消殺管理制度及流程一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范消殺管理制度及流程。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門、區(qū)域，包括病房、門診、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥房、后勤保障區(qū)域等。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》4.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院消殺管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院消殺管理工作，制定消殺工作計(jì)劃、審核消殺方案、監(jiān)督消殺措施的落實(shí)等。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消殺管理制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)全院消殺工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期開(kāi)展消殺效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估。組織消殺知識(shí)培訓(xùn)，提高全體員工的消殺意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)獲取最新的消殺要求和信息。2.臨床科室科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為本科室消殺管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的消殺工作。安排專人負(fù)責(zé)本科室日常消殺工作，確保消殺措施落實(shí)到位。組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)消殺知識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，避免交叉感染。配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展消殺效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。3.后勤保障部門負(fù)責(zé)提供消殺所需的物資、設(shè)備，并確保其正常運(yùn)行和維護(hù)。按照醫(yī)院消殺管理要求，對(duì)醫(yī)院公共區(qū)域、污水處理系統(tǒng)、醫(yī)療廢物暫存處等進(jìn)行定期消殺。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散。4.其他職能部門各職能部門按照各自職責(zé)，配合做好相關(guān)區(qū)域的消殺管理工作。如保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院出入口、停車場(chǎng)等區(qū)域的安全保衛(wèi)及消殺工作；藥劑科負(fù)責(zé)藥房、藥庫(kù)等區(qū)域的消殺工作等。三、消殺工作流程（一）環(huán)境清潔與消毒1.日常清潔各科室、區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，每日進(jìn)行濕式清掃，清除地面、桌面、臺(tái)面等表面的灰塵、污垢和雜物。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，避免交叉污染。如病房的清潔工具應(yīng)專用，不得用于其他區(qū)域。2.預(yù)防性消毒根據(jù)不同區(qū)域的特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)程度，制定預(yù)防性消毒方案。病房、門診候診區(qū)、檢查室等人員密集區(qū)域，每日至少進(jìn)行一次空氣消毒，可采用紫外線燈照射消毒或空氣消毒機(jī)消毒。紫外線燈照射消毒時(shí)，應(yīng)確保照射時(shí)間不少于30分鐘，每立方米空間安裝紫外線燈瓦數(shù)≥1.5W，且分布均勻。空氣消毒機(jī)消毒應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)操作，確保消毒效果。物體表面、地面等每日用清潔消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。消毒劑的選擇應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等。擦拭消毒時(shí)，應(yīng)確保消毒劑作用時(shí)間足夠，一般為1530分鐘后用清水擦拭干凈。診療設(shè)備、儀器等表面應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，尤其是頻繁接觸的部位，如鍵盤、鼠標(biāo)、把手等。使用后的診療設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，防止交叉感染。3.終末消毒患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)對(duì)其病房進(jìn)行終末消毒。終末消毒應(yīng)按照先清潔、后消毒的原則進(jìn)行。首先對(duì)病房?jī)?nèi)的物品進(jìn)行分類整理，能移動(dòng)的物品移出病房進(jìn)行清洗消毒，不能移動(dòng)的物品進(jìn)行表面消毒。地面、墻面等采用含氯消毒劑進(jìn)行噴霧消毒，作用時(shí)間不少于60分鐘?？諝庀究刹捎眠^(guò)氧乙酸熏蒸消毒或過(guò)氧化氫霧化消毒等方法，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)操作。終末消毒完成后，經(jīng)醫(yī)院感染管理部門驗(yàn)收合格后方可重新收治患者。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.可重復(fù)使用醫(yī)療器械使用后的可重復(fù)使用醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、滅菌。清洗應(yīng)遵循先去污、后清洗的原則，去除器械表面的污垢、血跡、分泌物等。消毒方法應(yīng)根據(jù)器械的材質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒劑和消毒方式。如耐高溫、耐濕的器械可采用壓力蒸汽滅菌；不耐熱的器械可采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒或低溫滅菌等方法。滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)妥善保存，在有效期內(nèi)使用。保存環(huán)境應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)良好，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.一次性使用醫(yī)療器械一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行管理。使用后應(yīng)及時(shí)毀形、分類收集，并交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。禁止重復(fù)使用一次性使用醫(yī)療器械，防止交叉感染和醫(yī)療廢物外流。（三）空氣消毒1.自然通風(fēng)優(yōu)先采用自然通風(fēng)的方式進(jìn)行空氣消毒。各科室、區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日至少通風(fēng)23次，每次通風(fēng)時(shí)間不少于30分鐘。2.機(jī)械通風(fēng)當(dāng)自然通風(fēng)不良或不具備自然通風(fēng)條件時(shí)，應(yīng)采用機(jī)械通風(fēng)。如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)備，保證空氣的潔凈度符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。機(jī)械通風(fēng)的送風(fēng)口和回風(fēng)口應(yīng)定期清潔，過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)定期更換，防止灰塵和微生物滋生。3.紫外線消毒紫外線消毒適用于無(wú)人狀態(tài)下的室內(nèi)空氣消毒。消毒時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗，保持室內(nèi)環(huán)境清潔干燥。根據(jù)房間面積和紫外線燈功率，按照規(guī)定的照射時(shí)間進(jìn)行消毒。紫外線燈應(yīng)定期檢查其強(qiáng)度，當(dāng)強(qiáng)度低于規(guī)定值時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。4.化學(xué)消毒劑噴霧消毒在特殊情況下，如發(fā)生呼吸道傳染病疫情時(shí)，可采用化學(xué)消毒劑噴霧消毒空氣。消毒劑的選擇和使用方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，噴霧時(shí)應(yīng)確保消毒劑均勻分布在空氣中。噴霧消毒后應(yīng)及時(shí)通風(fēng)換氣，降低空氣中消毒劑的濃度。（四）手衛(wèi)生消毒1.洗手醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都得到充分清洗，洗手時(shí)間不少于15秒。2.衛(wèi)生手消毒當(dāng)手部沒(méi)有明顯污染時(shí)，可采用衛(wèi)生手消毒。衛(wèi)生手消毒應(yīng)選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的手消毒劑，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的方法進(jìn)行操作，揉搓雙手至消毒劑完全干燥。3.外科手消毒外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行外科手消毒。外科手消毒應(yīng)遵循先洗手、后消毒的原則，使用外科手消毒劑進(jìn)行消毒，消毒過(guò)程應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，確保手部皮膚的消毒效果。四、消殺物資管理（一）物資采購(gòu)1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院消殺工作的實(shí)際需求，制定消殺物資采購(gòu)計(jì)劃。采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)包括物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)時(shí)間等內(nèi)容。2.消殺物資的采購(gòu)應(yīng)選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保物資的質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。采購(gòu)的消殺物資應(yīng)具有產(chǎn)品合格證、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件。3.采購(gòu)的消殺物資應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收內(nèi)容包括物資的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、有效期等。驗(yàn)收合格后方可入庫(kù)使用。（二）物資儲(chǔ)存1.設(shè)立專門的消殺物資倉(cāng)庫(kù)，倉(cāng)庫(kù)應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合物資儲(chǔ)存要求。2.消殺物資應(yīng)分類存放，標(biāo)識(shí)清楚，避免混淆。不同種類的消毒劑、消毒器械等應(yīng)分開(kāi)存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)區(qū)分。3.物資倉(cāng)庫(kù)應(yīng)建立庫(kù)存管理制度，定期盤點(diǎn)物資，確保物資數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好。對(duì)過(guò)期、損壞的物資應(yīng)及時(shí)清理，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）物資發(fā)放1.各科室、部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取消殺物資，領(lǐng)取時(shí)應(yīng)填寫物資領(lǐng)取登記表，注明物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、領(lǐng)取時(shí)間、領(lǐng)取人等信息。2.物資發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，確保物資在有效期內(nèi)使用。對(duì)一次性使用的消殺物資，應(yīng)嚴(yán)格控制發(fā)放數(shù)量，避免浪費(fèi)。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室、部門的消殺物資使用情況進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行調(diào)整。五、消殺效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.空氣消毒效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室、區(qū)域的空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)、真菌菌落總數(shù)等。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，如采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法進(jìn)行采樣，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和計(jì)數(shù)。2.物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院內(nèi)不同科室、區(qū)域的物體表面進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為物體表面的細(xì)菌菌落總數(shù)。采樣方法應(yīng)采用棉拭子涂抹法，在物體表面不同部位進(jìn)行采樣，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和計(jì)數(shù)。3.手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為手部皮膚表面的細(xì)菌菌落總數(shù)。采樣方法應(yīng)采用棉拭子涂抹法，在雙手的手掌、手背、手指等部位進(jìn)行采樣，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和計(jì)數(shù)。4.醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒滅菌后的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括化學(xué)指示卡變色情況、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果等?；瘜W(xué)指示卡監(jiān)測(cè)應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作，觀察指示卡顏色變化是否符合規(guī)定。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）監(jiān)測(cè)頻率1.空氣消毒效果監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室、區(qū)域每月至少進(jìn)行一次空氣消毒效果監(jiān)測(cè)。新建、改建、擴(kuò)建后的科室或區(qū)域在啟用前應(yīng)進(jìn)行空氣消毒效果監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。2.物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門每季度對(duì)不同科室隨機(jī)抽取一定數(shù)量的物體表面進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的科室，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)。3.手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每個(gè)科室隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)接觸患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)。4.醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)消毒供應(yīng)中心對(duì)滅菌后的醫(yī)療器械每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行一次化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。對(duì)新購(gòu)入的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑等在使用前應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。（三）評(píng)估與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)消殺效果監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估分析，總結(jié)消殺工作中存在的問(wèn)題和不足。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整消殺工作計(jì)劃和措施，確保消殺工作的有效性和持續(xù)性。3.將消殺效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門，對(duì)存在問(wèn)題的科室提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度消殺知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和員工需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控知識(shí)、消殺管理制度、消毒技術(shù)規(guī)范、個(gè)人防護(hù)知識(shí)等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新，確保員工掌握最新知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行系統(tǒng)的消殺知識(shí)培訓(xùn)。集中培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)不同崗位的需求，設(shè)置不同的培訓(xùn)課程，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。2.開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室實(shí)際工作情況進(jìn)行重點(diǎn)講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信公眾號(hào)等新媒體手段，發(fā)布消殺知識(shí)和相關(guān)信息，方便員工隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。4.組織現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，讓員工直觀地了解消殺工作的流程和方法，提高員工的實(shí)際操作能力。（三）考核1.對(duì)參加消殺知識(shí)培訓(xùn)的員工進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核等多種形式。2.考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的所有知識(shí)點(diǎn)，確保員工對(duì)消殺知識(shí)和技能的掌握程度。3.對(duì)考核合格的員工頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，對(duì)考核不合格的員工進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查組織醫(yī)院成立消殺管理監(jiān)督檢查小組，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室護(hù)士長(zhǎng)等。監(jiān)督檢查小組負(fù)責(zé)對(duì)全院消殺工作進(jìn)行定期和不定期的監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.消殺管理制度的執(zhí)行情況，包括制度的落實(shí)、人員的職責(zé)履行等。2.消殺工作流程的執(zhí)行情況，如環(huán)境清潔與消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌、空氣消毒及手衛(wèi)生消毒等操作是否符合規(guī)范要求。3.消殺物資的管理情況，包括物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。4.消殺效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估情況，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否真實(shí)可靠，評(píng)估結(jié)果是否及時(shí)應(yīng)用于改進(jìn)消殺工作。（三）監(jiān)督檢查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月對(duì)全院各科室、區(qū)域進(jìn)行一次全面的消殺工作監(jiān)督檢查。2.對(duì)重點(diǎn)科室、區(qū)域，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等，每周進(jìn)行一次專項(xiàng)監(jiān)督檢查。3.在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行