PAGE醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各部門、科室。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.誠信服務(wù)原則：秉持誠實守信的態(tài)度，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保管理體系，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督。4.持續(xù)改進原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗，查找問題，持續(xù)改進醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)水平。二、管理職責(zé)（一）醫(yī)院醫(yī)保管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重大決策和重要事項。監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保管理工作的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。定期召開會議，分析醫(yī)保運行情況，提出改進措施和建議。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)立：醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)：負責(zé)制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度、流程及操作規(guī)范，并組織實施。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護與管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時傳輸。對醫(yī)保服務(wù)行為進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保報銷、結(jié)算等相關(guān)事宜。定期統(tǒng)計分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（三）臨床科室1.職責(zé)：科室主任為本科室醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理制度和診療規(guī)范，確保醫(yī)保費用合理使用。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查、醫(yī)保費用控制等工作，及時反饋本科室醫(yī)保工作中存在的問題。（四）醫(yī)務(wù)人員1.職責(zé)：熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。認真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)保報銷信息準(zhǔn)確無誤。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格控制醫(yī)保費用，杜絕分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。積極配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保工作，及時提供相關(guān)資料和信息。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參保人員就醫(yī)服務(wù)1.掛號與就診掛號處應(yīng)認真核對參保人員醫(yī)保身份信息，準(zhǔn)確登記參保類別、醫(yī)?？ㄌ柕刃畔ⅰａt(yī)務(wù)人員應(yīng)主動詢問參保人員醫(yī)保類型，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，為參保人員提供及時、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.住院服務(wù)入院處應(yīng)在參保人員辦理住院手續(xù)時，再次核對醫(yī)保身份信息，確保住院信息準(zhǔn)確錄入醫(yī)保系統(tǒng)。臨床科室應(yīng)嚴格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人員收治住院。對符合住院條件的參保人員，應(yīng)及時安排住院治療，并告知其醫(yī)保相關(guān)政策和注意事項。住院期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察參保人員病情變化，按照診療規(guī)范合理用藥、合理檢查、合理治療，及時調(diào)整治療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。（二）醫(yī)保報銷與結(jié)算1.醫(yī)保報銷醫(yī)保管理部門應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時收集、整理參保人員的報銷資料，并進行初審。初審合格后，將報銷資料報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。對于醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)積極與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時解決問題，確保參保人員醫(yī)保報銷順利進行。2.醫(yī)保結(jié)算財務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算要求，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算。結(jié)算過程中，應(yīng)認真核對醫(yī)保報銷金額、自費金額等信息，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)結(jié)算過程中存在的問題，并采取有效措施加以解決。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制等方面。臨床科室應(yīng)定期開展醫(yī)保自查自糾工作，對本科室醫(yī)保服務(wù)中存在的問題及時進行整改。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員及社會各界的監(jiān)督。對投訴舉報事項，應(yīng)及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的問題和建議，應(yīng)認真整改落實。主動接受社會監(jiān)督，定期向社會公開醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)信息，包括醫(yī)保政策、服務(wù)流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費用等，提高醫(yī)保服務(wù)透明度。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用預(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)保費用實際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計劃、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，制定合理的醫(yī)保費用預(yù)算。2.醫(yī)保費用預(yù)算應(yīng)分解到各臨床科室，并納入醫(yī)院年度綜合目標(biāo)考核體系。各臨床科室應(yīng)嚴格按照預(yù)算控制醫(yī)保費用支出。（二）醫(yī)保費用控制措施1.加強醫(yī)療服務(wù)行為管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療。醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理醫(yī)療行為。2.規(guī)范醫(yī)保費用結(jié)算管理醫(yī)保管理部門應(yīng)加強對醫(yī)保費用結(jié)算環(huán)節(jié)的管理，嚴格審核醫(yī)保報銷資料，確保醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。財務(wù)部門應(yīng)加強對醫(yī)保費用的核算和管理，定期對醫(yī)保費用支出情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)費用異常波動情況，并采取有效措施加以控制。3.開展醫(yī)保費用分析與考核醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保費用進行統(tǒng)計分析，分析醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)及變化趨勢，查找費用控制的薄弱環(huán)節(jié)，并提出改進措施和建議。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費用考核制度，將醫(yī)保費用控制情況與臨床科室、醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤，對醫(yī)保費用控制較好的科室和個人給予獎勵，對醫(yī)保費用超支嚴重的科室和個人進行處罰。（三）醫(yī)保費用違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策規(guī)定，存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、虛記費用等違規(guī)行為的科室和個人，醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。2.違規(guī)行為情節(jié)較輕經(jīng)批評教育后及時整改的，可免于經(jīng)濟處罰；情節(jié)較重的，除責(zé)令整改外，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，包括扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等；對于違規(guī)行為嚴重，造成惡劣影響的，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時傳輸。2.安排專人負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護與管理，定期對系統(tǒng)進行檢查、維護和升級，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。3.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能，確保操作人員嚴格按照操作規(guī)程進行操作。（二）醫(yī)保信息安全管理1.建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護，防止醫(yī)保信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限進行嚴格管理，設(shè)置不同的用戶角色和權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作醫(yī)保信息。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行安全檢查和風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。對發(fā)生的醫(yī)保信息安全事件，應(yīng)及時采取應(yīng)急措施進行處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。（三）醫(yī)保信息統(tǒng)計與分析1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期收集、整理醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，包括參保人員就醫(yī)信息、醫(yī)保報銷信息、醫(yī)保費用信息等，并進行統(tǒng)計分析。2.醫(yī)保信息統(tǒng)計分析應(yīng)采用科學(xué)的方法和指標(biāo)體系，全面、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院醫(yī)保運行情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.定期撰寫醫(yī)保信息統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。同時，將醫(yī)保信息統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給各臨床科室，指導(dǎo)其改進醫(yī)保服務(wù)工作。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.建立醫(yī)保政策培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。（二）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策，包括醫(yī)院官網(wǎng)、微