PAGE醫(yī)療文書管理制度及規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)療文書管理，確保醫(yī)療文書的真實性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度及規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔、保管、查閱、復(fù)印等相關(guān)活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門的規(guī)章制度以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療文書管理活動合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則醫(yī)療文書應(yīng)如實記錄患者的病情、診斷、治療過程等信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。3.及時完整原則醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫，并保證內(nèi)容完整，不得遺漏重要信息。4.規(guī)范統(tǒng)一原則醫(yī)療文書的書寫格式、內(nèi)容要求、術(shù)語使用等應(yīng)符合統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療文書的規(guī)范性和一致性。5.保密安全原則嚴格遵守保密制度，保護患者隱私，確保醫(yī)療文書的安全保管，防止信息泄露。二、醫(yī)療文書的分類及書寫要求（一）病歷1.門（急）診病歷書寫要求：由接診醫(yī)師及時書寫，內(nèi)容包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等。要求字跡清晰、表述準(zhǔn)確、重點突出。格式規(guī)范：應(yīng)按照統(tǒng)一的格式模板進行書寫，確保各項內(nèi)容填寫完整。2.住院病歷書寫要求：住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成（急危重癥患者應(yīng)及時書寫）。內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。格式規(guī)范：按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，分為首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、護理記錄等部分，各部分應(yīng)依次排序，內(nèi)容完整。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單書寫要求：由醫(yī)師根據(jù)患者病情和治療需要下達，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。長期醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，注明用藥劑量、用法、頻次等。格式規(guī)范：按照規(guī)定的格式打印或書寫，字跡清晰，不得涂改。2.臨時醫(yī)囑單書寫要求：醫(yī)師下達的臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑應(yīng)明確具體的執(zhí)行時間和要求。格式規(guī)范：同長期醫(yī)囑單格式要求，確保各項信息填寫完整。（三）護理文書1.護理記錄書寫要求：護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和患者病情變化及時書寫護理記錄，內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果等。護理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。格式規(guī)范：按照護理文書書寫規(guī)范的格式要求進行記錄，可采用表格形式或文字敘述形式，注明記錄人簽名。2.護理交班報告書寫要求：護士交班時應(yīng)書寫交班報告，內(nèi)容包括患者姓名、床號、住院病歷號、診斷、病情、護理措施及效果、特殊情況等。交班報告應(yīng)簡潔明了，重點突出，便于接班護士了解患者情況。格式規(guī)范：按照規(guī)定的格式書寫，字跡清晰，不得遺漏重要信息。（四）輔助檢查報告單1.檢驗報告書寫要求：檢驗科室應(yīng)按照操作規(guī)程進行檢驗，及時、準(zhǔn)確地出具檢驗報告。報告內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗日期、報告日期、檢驗醫(yī)師簽名等。檢驗結(jié)果應(yīng)使用規(guī)范的計量單位和術(shù)語。格式規(guī)范：采用統(tǒng)一的檢驗報告格式，加蓋檢驗科室專用章。2.檢查報告書寫要求：放射、超聲、心電圖等檢查科室應(yīng)及時出具檢查報告，內(nèi)容包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、檢查所見、診斷意見、檢查日期、報告日期、檢查醫(yī)師簽名等。檢查報告應(yīng)圖像清晰、描述準(zhǔn)確、診斷明確。格式規(guī)范：按照各檢查科室的標(biāo)準(zhǔn)格式出具報告，并有檢查醫(yī)師簽名和科室蓋章。三、醫(yī)療文書的審核與修改（一）審核流程1.醫(yī)師書寫完成病歷等醫(yī)療文書后，應(yīng)及時提交上級醫(yī)師進行審核。2.上級醫(yī)師應(yīng)認真審查醫(yī)療文書的內(nèi)容，包括病史采集、體格檢查、診斷依據(jù)、治療方案等，確保醫(yī)療文書的質(zhì)量。3.審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，上級醫(yī)師應(yīng)及時與書寫醫(yī)師溝通，提出修改意見，書寫醫(yī)師應(yīng)按照要求進行修改。（二）修改要求1.醫(yī)療文書如需修改，應(yīng)使用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)師審核修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書時，應(yīng)注明審核意見和修改時間，并簽名。3.電子病歷的修改應(yīng)遵循電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定，保留修改痕跡，確保修改記錄可追溯。四、醫(yī)療文書的歸檔與保管（一）歸檔流程1.醫(yī)療文書書寫完成并審核無誤后，應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進行整理歸檔。2.門（急）診病歷由掛號處或分診臺負責(zé)收集整理，定期交病案室歸檔。3.住院病歷由科室負責(zé)在患者出院后24小時內(nèi)整理完善，交病案室歸檔。（二）保管要求1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的檔案柜，按照病歷號順序排列存放醫(yī)療文書，確保檔案存放整齊、有序。2.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、霉變等。病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。3.歸檔后的醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的保存期限進行保管。住院病歷的保存期限不得少于30年，涉及重大醫(yī)療糾紛或事故的病歷應(yīng)長期保存。五、醫(yī)療文書的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喠鞒?.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人同意后，到病案室辦理查閱手續(xù)。2.病案室工作人員應(yīng)按照申請表的要求提供相應(yīng)的醫(yī)療文書，并做好查閱登記，記錄查閱時間、查閱人姓名、科室、查閱目的等信息。3.查閱人員應(yīng)在指定的地點查閱醫(yī)療文書，不得擅自將醫(yī)療文書帶出病案室，不得在醫(yī)療文書上涂改、標(biāo)記、污損等。（二）復(fù)印流程1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印醫(yī)療文書的，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫復(fù)印申請表，并提供有效身份證件。2.醫(yī)療機構(gòu)受理申請后，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印的醫(yī)療文書應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記，并注明復(fù)印日期。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)印費用，并出具收費票據(jù)。六、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)療文書的質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理文書記錄等。2.檢查可采用科室自查、院級抽查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。（二）考核評價1.將醫(yī)療文書質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對醫(yī)療文書書寫規(guī)范、質(zhì)量高的科室和個人給予獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育和處罰。2.定期對醫(yī)療文書質(zhì)量考核結(jié)果進行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，制定改進措施，不斷提高醫(yī)療文書質(zhì)量。七、醫(yī)療文書的安全與保密（一）安全管理1.加強醫(yī)療文書存儲設(shè)備的安全管理，定期進行維護和檢查，確保設(shè)備正常運行，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。2.建立醫(yī)療文書數(shù)據(jù)備份制度，定期對重要的醫(yī)療文書數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。3.嚴格限制對醫(yī)療文書存儲系統(tǒng)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進入系統(tǒng)進行操作，防止非法訪問和數(shù)據(jù)泄露。（二）保密管理1.醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，妥善保管患者的醫(yī)療文