PAGE醫(yī)保局行政執(zhí)法制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)保局行政執(zhí)法行為，保障公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保行政執(zhí)法水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于醫(yī)保局在履行醫(yī)保行政管理職能過(guò)程中，實(shí)施的各項(xiàng)行政執(zhí)法活動(dòng)，包括行政檢查、行政處罰、行政強(qiáng)制等。（三）基本原則1.合法行政原則：行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行；沒(méi)有法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，不得作出影響公民、法人和其他組織合法權(quán)益或者增加其義務(wù)的決定。2.合理行政原則：行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正原則，平等對(duì)待行政管理相對(duì)人，不偏私、不歧視；行使自由裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾；所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)；行政機(jī)關(guān)實(shí)施行政管理可以采用多種方式實(shí)現(xiàn)行政目的的，應(yīng)當(dāng)避免采用損害當(dāng)事人權(quán)益的方式。3.程序正當(dāng)原則：行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循法定程序，依法保障行政管理相對(duì)人、利害關(guān)系人的知情權(quán)、參與權(quán)和救濟(jì)權(quán)；行政機(jī)關(guān)工作人員履行職責(zé)，與行政管理相對(duì)人存在利害關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)回避。4.高效便民原則：行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)遵守法定時(shí)限，積極履行法定職責(zé)，提高辦事效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便公民、法人和其他組織。5.誠(chéng)實(shí)守信原則：行政機(jī)關(guān)公布的信息應(yīng)當(dāng)全面、準(zhǔn)確、真實(shí)；非因法定事由并經(jīng)法定程序，行政機(jī)關(guān)不得撤銷、變更已經(jīng)生效的行政決定；因國(guó)家利益、公共利益或者其他法定事由需要撤回或者變更行政決定的，應(yīng)當(dāng)依照法定權(quán)限和程序進(jìn)行，并對(duì)行政管理相對(duì)人因此而受到的財(cái)產(chǎn)損失依法予以補(bǔ)償。6.權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則：行政機(jī)關(guān)依法履行經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化事務(wù)管理職責(zé)，要由法律、法規(guī)賦予其相應(yīng)的執(zhí)法手段；行政機(jī)關(guān)違法或者不當(dāng)行使職權(quán)，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)力和責(zé)任的統(tǒng)一。依法做到執(zhí)法有保障、有權(quán)必有責(zé)、用權(quán)受監(jiān)督、違法受追究、侵權(quán)須賠償。二、行政執(zhí)法主體與職責(zé)（一）行政執(zhí)法主體醫(yī)保局作為法定的行政執(zhí)法主體，依法行使醫(yī)保行政執(zhí)法權(quán)。（二）職責(zé)分工1.政策法規(guī)部門(mén)負(fù)責(zé)組織起草醫(yī)保行政執(zhí)法相關(guān)制度、規(guī)范性文件；對(duì)醫(yī)保行政執(zhí)法行為進(jìn)行合法性審查；承擔(dān)行政復(fù)議、行政應(yīng)訴等工作。2.基金監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查計(jì)劃并組織實(shí)施；依法查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為；建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。3.醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理；處理醫(yī)保服務(wù)投訴舉報(bào)。4.其他相關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保行政執(zhí)法相關(guān)工作。三、行政執(zhí)法程序（一）行政檢查程序1.檢查計(jì)劃制定基金監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)工作需要，制定年度醫(yī)保行政檢查計(jì)劃，明確檢查對(duì)象、檢查內(nèi)容、檢查方式和時(shí)間安排等。2.檢查實(shí)施實(shí)施檢查前，應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象送達(dá)檢查通知書(shū)，告知檢查的依據(jù)、內(nèi)容、時(shí)間和要求等。檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)出示行政執(zhí)法證件。檢查過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)制作檢查筆錄，如實(shí)記錄檢查情況。檢查筆錄應(yīng)當(dāng)由檢查人員、被檢查對(duì)象簽字或者蓋章；被檢查對(duì)象拒絕簽字或者蓋章的，檢查人員應(yīng)當(dāng)注明情況。3.檢查結(jié)果處理檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)撰寫(xiě)檢查報(bào)告，提出處理意見(jiàn)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令被檢查對(duì)象限期整改；對(duì)涉嫌違法違規(guī)的行為，應(yīng)當(dāng)依法立案查處。（二）行政處罰程序1.立案發(fā)現(xiàn)公民、法人或者其他組織涉嫌違反醫(yī)保法律法規(guī)的行為，經(jīng)初步審查，認(rèn)為有違法事實(shí)需要給予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)立案。立案應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)立案審批表，報(bào)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.調(diào)查取證立案后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織調(diào)查取證。調(diào)查取證人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)出示行政執(zhí)法證件。調(diào)查取證可以采取詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱、復(fù)制有關(guān)資料、實(shí)地檢查等方式進(jìn)行。調(diào)查取證過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)制作調(diào)查筆錄、詢問(wèn)筆錄等證據(jù)材料。對(duì)涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)予以保密。3.告知權(quán)利在作出行政處罰決定前,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人作出行政處罰決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。當(dāng)事人有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。行政機(jī)關(guān)必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)采納。行政機(jī)關(guān)不得因當(dāng)事人申辯而加重處罰。4.聽(tīng)證程序行政機(jī)關(guān)作出責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利；當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽(tīng)證。當(dāng)事人不承擔(dān)行政機(jī)關(guān)組織聽(tīng)證的費(fèi)用。聽(tīng)證依照以下程序組織：當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)在行政機(jī)關(guān)告知后三日內(nèi)提出；行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證的七日前，通知當(dāng)事人舉行聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)；除涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私外，聽(tīng)證公開(kāi)舉行；聽(tīng)證由行政機(jī)關(guān)指定的非本案調(diào)查人員主持；當(dāng)事人認(rèn)為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請(qǐng)回避；當(dāng)事人可以親自參加聽(tīng)證，也可以委托一至二人代理；舉行聽(tīng)證時(shí)，調(diào)查人員提出當(dāng)事人違法的事實(shí)、證據(jù)和行政處罰建議；當(dāng)事人進(jìn)行申辯和質(zhì)證；聽(tīng)證應(yīng)當(dāng)制作筆錄；筆錄應(yīng)當(dāng)交當(dāng)事人審核無(wú)誤后簽字或者蓋章。聽(tīng)證結(jié)束后，行政機(jī)關(guān)依照本制度規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，作出決定。5.處罰決定經(jīng)調(diào)查取證，事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰決定。行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的基本情況、違法事實(shí)、處罰依據(jù)、處罰種類和幅度、處罰履行方式和期限、申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限等內(nèi)容。行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)保局印章，并在宣告后當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場(chǎng)的，應(yīng)當(dāng)在七日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，將行政處罰決定書(shū)送達(dá)當(dāng)事人。6.處罰執(zhí)行當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到行政處罰決定書(shū)之日起十五日內(nèi)，到指定的銀行繳納罰款。當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的，行政處罰不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。作出罰款決定的行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)與收繳罰款的機(jī)構(gòu)分離。除依照本制度規(guī)范當(dāng)場(chǎng)收繳的罰款外，作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)及其執(zhí)法人員不得自行收繳罰款。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到行政處罰決定書(shū)之日起十五日內(nèi)，到指定的銀行繳納罰款。銀行應(yīng)當(dāng)收受罰款，并將罰款直接上繳國(guó)庫(kù)。當(dāng)場(chǎng)收繳罰款的，必須向當(dāng)事人出具省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一制發(fā)的罰款收據(jù)；不出具財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一制發(fā)的罰款收據(jù)的，當(dāng)事人有權(quán)拒絕繳納罰款。（三）行政強(qiáng)制程序1.查封、扣押程序?qū)赡鼙晦D(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的與案件有關(guān)的資料，經(jīng)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以依法實(shí)施查封、扣押。查封、扣押應(yīng)當(dāng)制作查封、扣押決定書(shū)和清單。查封、扣押決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的姓名或者名稱、地址，查封、扣押的理由、依據(jù)和期限，查封、扣押場(chǎng)所、設(shè)施或者財(cái)物的名稱、數(shù)量等，申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限，行政機(jī)關(guān)的名稱、印章和日期。查封、扣押清單一式兩份，由當(dāng)事人和行政機(jī)關(guān)分別保存。查封、扣押的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)三十日。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。對(duì)查封、扣押的財(cái)物，應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得使用或者損毀；造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)查封、扣押的財(cái)物，行政機(jī)關(guān)可以委托第三人保管第三人不得損毀或者擅自轉(zhuǎn)移、處置。因第三人的原因造成的損失，行政機(jī)關(guān)先行賠付后，有權(quán)向第三人追償。因查封、扣押發(fā)生的保管費(fèi)用由行政機(jī)關(guān)承擔(dān)。有下列情形之一的，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出解除查封、扣押決定：當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；查封、扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或者財(cái)物與違法行為無(wú)關(guān)；行政機(jī)關(guān)對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要查封、扣押；查封、扣押期限已經(jīng)屆滿；其他不再需要采取查封、扣押措施的情形。解除查封、扣押應(yīng)當(dāng)立即退還財(cái)物；已將鮮活物品或者其他不易保管的財(cái)物拍賣或者變賣的，退還拍賣或者變賣所得款項(xiàng)。變賣價(jià)格明顯低于市場(chǎng)價(jià)格給當(dāng)事人造成損失的，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)償。2.凍結(jié)程序醫(yī)保局依照法律規(guī)定決定實(shí)施凍結(jié)存款、匯款的，應(yīng)當(dāng)履行法定程序，向金融機(jī)構(gòu)交付凍結(jié)通知書(shū)。金融機(jī)構(gòu)接到凍結(jié)通知書(shū)后，應(yīng)當(dāng)立即予以凍結(jié)，不得拖延，不得在凍結(jié)前向當(dāng)事人泄露信息。法律規(guī)定以外的行政機(jī)關(guān)或者組織要求凍結(jié)當(dāng)事人存款、匯款的，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕。凍結(jié)存款、匯款的數(shù)額應(yīng)當(dāng)與違法行為涉及的金額相當(dāng)；已被其他國(guó)家機(jī)關(guān)依法凍結(jié)的，不得重復(fù)凍結(jié)。自凍結(jié)存款、匯款之日起三十日內(nèi)，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出處理決定或者作出解除凍結(jié)決定；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)三十日。法律另有規(guī)定的除外。有下列情形之一的，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出解除凍結(jié)決定：當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；凍結(jié)的存款、匯款與違法行為無(wú)關(guān)；行政機(jī)關(guān)對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要凍結(jié)；凍結(jié)期限已經(jīng)屆滿；其他不再需要采取凍結(jié)措施的情形。解除凍結(jié)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知金融機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人。金融機(jī)構(gòu)接到通知后，應(yīng)當(dāng)立即解除凍結(jié)。四、行政執(zhí)法監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.法制審核政策法規(guī)部門(mén)對(duì)擬作出的重大行政執(zhí)法決定進(jìn)行法制審核，重點(diǎn)審核行政執(zhí)法主體是否合法、行政執(zhí)法人員是否具備執(zhí)法資格、行政執(zhí)法程序是否合法、案件事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確鑿充分、適用法律依據(jù)是否準(zhǔn)確、處罰種類和幅度是否適當(dāng)?shù)葍?nèi)容。未經(jīng)法制審核或者審核未通過(guò)的，不得作出決定。2.層級(jí)監(jiān)督醫(yī)保局負(fù)責(zé)人對(duì)本機(jī)關(guān)的行政執(zhí)法工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；上級(jí)醫(yī)保局對(duì)下級(jí)醫(yī)保局的行政執(zhí)法工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違法或者不當(dāng)?shù)男姓?zhí)法行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正或者依法予以糾正。（二）外部監(jiān)督1.行政復(fù)議公民、法人或者其他組織認(rèn)為醫(yī)保局的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議。醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)依法受理行政復(fù)議申請(qǐng)，對(duì)被申請(qǐng)的具體行政行為進(jìn)行審查，并作出行政復(fù)議決定。2.行政訴訟公民、法人或者其他組織對(duì)醫(yī)保局的具體行政行為不服提起行政訴訟的，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)依法參加訴訟，積極履行應(yīng)訴職責(zé)，配合人民法院的審判工作。3.社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)公民、法人和其他組織對(duì)醫(yī)保行政執(zhí)法行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)和投訴屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，通過(guò)政務(wù)公開(kāi)、新聞媒體等渠道，及時(shí)公開(kāi)醫(yī)保行政執(zhí)法信息，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。五、執(zhí)法人員管理（一）資格管理1.醫(yī)保行政執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的法律知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，經(jīng)培訓(xùn)考試合格，取得行政執(zhí)法證件后,方可從事行政執(zhí)法工作。2.新錄用的執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在試用期內(nèi)參加行政執(zhí)法培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后，方可申請(qǐng)領(lǐng)取行政執(zhí)法證件。（二）培訓(xùn)考核1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)定期組織執(zhí)法人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高執(zhí)法人員的法律素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)保政策、執(zhí)法程序、執(zhí)法文書(shū)制作等。2.建立執(zhí)法人員考核制度，對(duì)執(zhí)法人員的德、能、勤、績(jī)、廉等方面進(jìn)行全面考核?？己私Y(jié)果作為執(zhí)法人員獎(jiǎng)懲、晉升、辭退等的依據(jù)。（三）職業(yè)道德規(guī)范1.執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法履行職責(zé)，不得濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊。2.執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)文明執(zhí)法，尊重當(dāng)事人的人格尊嚴(yán)，不得使用侮辱性、歧視性語(yǔ)言。3.執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)保守國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，不得泄露執(zhí)法過(guò)程中知悉的信息。六、執(zhí)法文書(shū)管理（一）文書(shū)種類醫(yī)保行政執(zhí)法文書(shū)包括行政檢查通知書(shū)、檢查筆錄、立案審批表、調(diào)查筆錄、詢問(wèn)筆錄、行政處罰事先告知書(shū)、行政處罰決定書(shū)、行政復(fù)議決定書(shū)、行政訴訟答辯狀等。（二）制作要求1.執(zhí)法文書(shū)應(yīng)