PAGE南京衛(wèi)生院消毒制度規(guī)范一、總則1.目的為加強(qiáng)南京衛(wèi)生院消毒管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本消毒制度規(guī)范。2.適用范圍本制度適用于南京衛(wèi)生院各科室、各部門及全體工作人員。3.基本原則遵循預(yù)防為主、全面規(guī)范、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、監(jiān)督有力的原則，確保消毒工作的有效性和規(guī)范性，防止因消毒不徹底導(dǎo)致的交叉感染等醫(yī)療安全問(wèn)題。二、消毒管理組織與職責(zé)1.消毒管理委員會(huì)成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的消毒管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)院消毒管理制度，審議重大消毒管理決策，協(xié)調(diào)解決消毒管理工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院消毒管理工作，定期對(duì)全院消毒工作進(jìn)行監(jiān)督檢查、指導(dǎo)和考核，開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)并跟蹤落實(shí)。3.各科室消毒管理小組各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的消毒管理小組，負(fù)責(zé)本科室消毒工作的組織實(shí)施、日常監(jiān)督和人員培訓(xùn)，確保本科室消毒工作符合規(guī)范要求。4.各級(jí)人員職責(zé)院長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒管理工作，提供必要的人力、物力和財(cái)力支持，確保消毒制度的有效執(zhí)行。醫(yī)院感染管理科人員：熟悉消毒相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，具備專業(yè)知識(shí)和技能，負(fù)責(zé)消毒工作的具體組織、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)?？剖抑魅危簽楸究剖蚁竟芾砉ぷ鞯牡谝回?zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員落實(shí)消毒制度，定期檢查本科室消毒工作情況。醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行消毒操作規(guī)程，做好醫(yī)療用品、環(huán)境等的消毒工作，對(duì)患者及家屬進(jìn)行消毒知識(shí)宣傳教育。后勤人員：負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域、設(shè)施設(shè)備等的消毒維護(hù)工作，保障消毒工作的順利開(kāi)展。三、消毒工作要求1.消毒設(shè)施與用品管理配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒設(shè)備，如紫外線燈、空氣消毒機(jī)、壓力蒸汽滅菌器、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器等，并定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其正常運(yùn)行和消毒效果。采購(gòu)合格的消毒用品，如消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等，嚴(yán)格按照規(guī)定儲(chǔ)存和使用，建立出入庫(kù)登記制度，防止過(guò)期、變質(zhì)或假冒偽劣產(chǎn)品流入醫(yī)院。2.環(huán)境與物體表面消毒診療場(chǎng)所、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)區(qū)域，每天進(jìn)行清潔消毒，地面、墻壁、門窗等表面保持清潔，無(wú)污垢、血跡、痰跡等。診療設(shè)備、儀器、家具等物體表面，定期進(jìn)行擦拭消毒，遇污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行消毒處理?？諝庀靖鶕?jù)不同情況選擇合適的方法，如無(wú)人時(shí)可采用紫外線燈照射消毒，有人時(shí)可使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒，保持空氣清新。3.醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒滅菌處理。高度危險(xiǎn)性物品，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須采用滅菌方法處理；中度危險(xiǎn)性物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等，可采用清潔或低水平消毒方法。壓力蒸汽滅菌是首選的滅菌方法，適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保滅菌效果。對(duì)于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械，可選用環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫低溫等離子體等滅菌方法，并做好質(zhì)量監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、滅菌，按照規(guī)定流程進(jìn)行處理，防止交叉感染。4.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等，均應(yīng)嚴(yán)格按照洗手與衛(wèi)生手消毒指征進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、速干手消毒劑等，并放置在方便取用的位置。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確掌握洗手方法，確保手衛(wèi)生的有效性。5.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，確保密封、防滲漏。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，做好交接登記工作。6.患者及家屬消毒教育對(duì)患者及家屬進(jìn)行消毒知識(shí)宣傳教育，告知其消毒的重要性和相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院的消毒工作。在病房、候診區(qū)等場(chǎng)所張貼消毒宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳資料，提高患者及家屬的消毒意識(shí)。四、消毒工作流程1.診療用品消毒流程reusablemedicalsupplies：使用后→分類放置→初步清洗→消毒→清洗→干燥→包裝→滅菌→儲(chǔ)存?zhèn)溆胐isposablemedicalsupplies：使用后→分類收集→毀形（銳器）→裝入專用包裝袋→密封→運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處2.環(huán)境消毒流程地面、墻壁消毒：清潔→消毒劑擦拭（或噴灑）→作用規(guī)定時(shí)間→清水擦拭物體表面消毒：清潔→消毒劑擦拭→作用規(guī)定時(shí)間→清水擦拭空氣消毒：紫外線燈照射消毒：關(guān)閉門窗，開(kāi)啟紫外線燈，照射規(guī)定時(shí)間；空氣消毒機(jī)消毒：根據(jù)設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行操作3.手衛(wèi)生流程洗手：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓→手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行→掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓→彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行→右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行→將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行→必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗→流動(dòng)水沖洗→擦干衛(wèi)生手消毒：取適量速干手消毒劑于掌心→嚴(yán)格按照六步洗手法揉搓雙手，使消毒劑覆蓋手部皮膚，直至手部干燥五、消毒效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1.監(jiān)測(cè)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科制定年度消毒效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)頻率和監(jiān)測(cè)人員等。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)療器械、消毒劑等的消毒效果。2.監(jiān)測(cè)方法空氣消毒效果監(jiān)測(cè)：采用平板暴露法或空氣采樣器法，在消毒處理后規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行采樣，培養(yǎng)觀察菌落數(shù)，計(jì)算空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)。物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)：用5cm×5cm滅菌規(guī)格板，在物體表面隨機(jī)采樣，用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)棉拭子，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，將棉拭子放入含10ml無(wú)菌生理鹽水的試管中送檢，培養(yǎng)觀察菌落數(shù)，計(jì)算物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)護(hù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)：被檢者五指并攏，用浸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次，將棉拭子放入含10ml無(wú)菌生理鹽水的試管中送檢，培養(yǎng)觀察菌落數(shù)，計(jì)算手表面細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；瘜W(xué)指示卡用于監(jiān)測(cè)消毒過(guò)程中的溫度、時(shí)間等參數(shù)是否達(dá)到要求；生物指示物用于監(jiān)測(cè)滅菌效果，將其與滅菌物品一起進(jìn)行滅菌處理，培養(yǎng)觀察其生長(zhǎng)情況，判斷滅菌是否合格。消毒劑監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒劑的濃度、有效成分含量、pH值等進(jìn)行檢測(cè)，確保消毒劑質(zhì)量符合要求。同時(shí)，觀察消毒劑的穩(wěn)定性、腐蝕性等性能指標(biāo)。3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)空氣消毒效果評(píng)價(jià)：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）的要求，不同科室、不同區(qū)域的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等Ⅰ類環(huán)境，細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15min·直徑9cm平皿）；普通病房、治療室、換藥室等Ⅱ類環(huán)境，細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）。物體表面消毒效果評(píng)價(jià)：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2，不得檢出致病性微生物。醫(yī)護(hù)人員手消毒效果評(píng)價(jià)：手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2，不得檢出致病性微生物。醫(yī)療器械消毒滅菌效果評(píng)價(jià)：化學(xué)指示卡變色情況符合規(guī)定要求，生物指示物培養(yǎng)結(jié)果陰性，判定消毒滅菌合格；否則判定為不合格。消毒劑評(píng)價(jià)：消毒劑的各項(xiàng)指標(biāo)符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求，且在有效期內(nèi)，判定為合格。4.結(jié)果分析與處理醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，如發(fā)現(xiàn)消毒效果不符合要求，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改。整改措施包括加強(qiáng)培訓(xùn)、調(diào)整消毒方法、更換消毒設(shè)備或用品、完善消毒流程等。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，直至消毒效果符合要求。同時(shí)，將消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果與醫(yī)院感染控制指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，評(píng)估消毒工作對(duì)醫(yī)院感染防控的影響，為進(jìn)一步改進(jìn)消毒管理工作提供依據(jù)。六．培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科制定年度消毒知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括消毒相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒設(shè)備操作技能、消毒效果監(jiān)測(cè)方法等。2.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院性的消毒知識(shí)培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解消毒知識(shí)和技能。現(xiàn)場(chǎng)演示：針對(duì)消毒設(shè)備的操作、消毒流程等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，讓培訓(xùn)人員直觀了解正確的操作方法。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布消毒知識(shí)學(xué)習(xí)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。案例分析：通過(guò)分析醫(yī)院感染案例，加深培訓(xùn)人員對(duì)消毒工作重要性的認(rèn)識(shí)，掌握消毒工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和注意事項(xiàng)。3.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員：包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等，使其掌握基本的消毒知識(shí)和技能，正確執(zhí)行消毒操作規(guī)程。后勤人員：如保潔員、消毒員等，重點(diǎn)培訓(xùn)其負(fù)責(zé)區(qū)域的消毒工作流程和操作方法，提高其消毒工作水平。新入職人員：在入職培訓(xùn)中安排消毒知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，使其盡快熟悉醫(yī)院消毒制度和要求。4.考核定期對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。理論考試主要考查消毒知識(shí)的掌握程度；操作考核主要考查消毒設(shè)備操作、消毒流程執(zhí)行等實(shí)際操作能力?？己私Y(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。同時(shí)，將培訓(xùn)與考核情況作為科室消毒管理工作評(píng)價(jià)的重要依據(jù)之一。七、監(jiān)督與檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)全院各科室的消毒工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒制度執(zhí)行情況、消毒設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況、消毒操作流程落實(shí)情況、消毒效果監(jiān)測(cè)情況等。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、抽樣檢測(cè)等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指出，并要求科室立即整改。2.定期檢查每月組織一次全院性的消毒工作定期檢查，由醫(yī)院感染管理科牽頭，聯(lián)合相關(guān)職能部門組成檢查組，對(duì)各科室消毒工作進(jìn)行全面檢查。檢查結(jié)束后，形成檢查報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)，并提出整改要求和期限。對(duì)整改不力的科室進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到徹底解決。3.專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)院消毒管理工作的實(shí)際情況，不定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查。如在傳染病流行期間，針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域的消毒工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查；對(duì)新開(kāi)展的診療項(xiàng)目、新引進(jìn)的消毒設(shè)備等進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估檢查。專項(xiàng)檢查要制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查重點(diǎn)和方法，確保檢查工作的針對(duì)性和有效性。檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門，督促其采取措施改進(jìn)工作。4.監(jiān)督檢查記錄與檔案管理對(duì)每次監(jiān)督檢查的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括檢查時(shí)間、檢查科室、檢查人員、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改情況等。建立消毒監(jiān)督檢查檔案，將每次檢查記錄、整改報(bào)告等資料進(jìn)行歸檔保存，以便查閱和分析消毒管理工作的開(kāi)展情況，為持續(xù)改進(jìn)消毒管理工作提供依據(jù)。八、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在消毒管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、通報(bào)表?yè)P(yáng)等；獎(jiǎng)勵(lì)方式包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效加分等。表現(xiàn)突出的科室應(yīng)具備以下條件：消毒制度執(zhí)行嚴(yán)格，消毒工作落實(shí)到位，連續(xù)多年消毒效果監(jiān)測(cè)合格，未發(fā)生因消毒不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)院感染事件，且在消毒管理創(chuàng)新、經(jīng)驗(yàn)推廣等方面有顯著成績(jī)。表現(xiàn)突出個(gè)人應(yīng)具備以下條件：嚴(yán)格遵守消毒操作規(guī)程，積極參與消毒知識(shí)培訓(xùn)和宣傳工作，對(duì)本科室消毒工作提出合理化建議并取得良好效果，在消毒效果監(jiān)測(cè)、問(wèn)題排查與整改等方面發(fā)揮重要作用，為醫(yī)院消毒管理工作做出突出貢獻(xiàn)。2.懲罰對(duì)違反消毒制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰方式包括批評(píng)教育、警告、罰款、績(jī)效扣分、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等。違反消毒制度的科室應(yīng)承擔(dān)