DESIGNERSPowerPointMORE心內科護理查房肺栓塞病人de護理熟悉肺栓塞疾病de相關知識；掌握肺栓塞疾病de護理,提高急救應急處理能力.·CONTENTS··ONE·病史匯報與檢查治療·TWO·肺栓塞概述與病因·THREE·臨床表現與檢查診斷治療·FOUR·護理診斷及措施病史匯報與檢查治療零一患者于入院前一年余,無明顯誘因出現胸悶、氣促,以活動及勞累后癥狀突出,休息約三-后,上述癥狀尚可緩解,夜間尚可平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感,無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”,檢查胸片未見明顯異常,予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳）,上述癥狀好轉.此后上述癥狀反復發(fā)作,曾多次就診于“海軍醫(yī)院”.于一天前,再次出現胸悶、氣促,自覺程度較前加重,休息時即可出現,無法平臥,擬診斷:胸悶氣促查因,主訴:胸悶、氣促一年余,再發(fā)加重一天,于二零一四年一九日一零:零七分收入院.患者于入院前一年余,無明顯誘因出現胸悶、氣促,以活動及勞累后癥狀突出,休息約三-后,上述癥狀尚可緩解,夜間尚可平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感,無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”,檢查胸片未見明顯異常,予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳）,上述癥狀好轉.此后上述癥狀反復發(fā)作,曾多次就診于“海軍醫(yī)院”.于一天前,再次出現胸悶、氣促,自覺程度較前加重,休息時即可出現,無法平臥,擬診斷:胸悶氣促查因,主訴:胸悶、氣促一年余,再發(fā)加重一天,于二零一四年一九日一零:零七分收入院.一.雙下肢彩超示:雙側股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常二.超聲心動示:右心稍大,三尖瓣重度返流,肺動脈重度高壓,估測肺動脈收縮壓約八六mmHg以上.三.血氣:入院時急查血氣:PH:七.四三五,PCO二:三七mmHg,PO二:二二.二,PO二七三mmHg,SpO二:九三%.四.二二日復出血氣:PH:七.四八五,PCO二:二三.一零mmHg,PO二:八二mmHg,SpO二:九六%.六.胸部CT:右肺下葉斑片影,考慮炎癥.五.BNP:二三四二.一七pg/ml.七.肺動脈CTA:雙側肺動脈分支多發(fā)充盈缺損,提示肺動脈栓塞.凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動度（PTA）一九日一一.六一.零一大于七五零零ng/ml八四.九%二二日二一.九一.八三三零.八%日期抗凝輸液-一九日——二三日依諾肝素Q一二H皮下注射華法林三mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液神志神清,精神可飲食正常睡眠睡眠可排泄大便:二日一次,黃色成形便小便:小便通暢,解淡黃色尿液.自理生活部分自理精神情緒狀況精神可,情緒穩(wěn)定癥狀患者無胸悶氣促等情況,在吸氧de狀況下指尖血氧九五-一零零%,雙下肢未見明顯水腫,現患者并未出現明顯de休克及循環(huán)衰竭征象,暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主,密切觀察患者病情變化.肺栓塞概述與病因零二定義由于內源性或外源性de栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙de臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引出de肺組織發(fā)生壞死de病理改變,稱為肺梗死.常見de栓子是血栓,其余為少見de新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入de藥物顆粒甚至導管頭端引起de肺血管阻斷.

一.發(fā)病率高,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓二.易漏診及誤診,國內對肺栓塞de警惕率不高,正確診斷率低,漏診率達八零%以上三.不經治療死亡率高,可高達二零%--三零%僅次于腫瘤及心肌梗死四.診斷明確并經過積極治療者,死亡率可明顯下降,可下降至二%--八%提出血栓形成de三個因素,即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷.現代認為,在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要de初始和持續(xù)作用.靜脈內皮損傷可因機械性創(chuàng)傷,長期缺氧及免疫復合物沉著等引起,使膠原組織暴露,刺激血小板附著和集聚,激活血凝反應鏈.血液停滯能激活凝血機制,觸發(fā)血栓形成.血液de高凝狀態(tài)也是血栓形成de重要機制之一.臥床＞三天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節(jié)置換/大型普外科手術/大de創(chuàng)傷/脊髓損傷關節(jié)鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產后等高危因素中危因素低危因素零一.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認de首位原因占六八%）零二.心臟?。槲覈嗡ㄈ鹍e最常見原因,占四零％）零三.腫瘤（在我國為第二位原因,占三五％）零四.妊娠和分娩零五.其他少見de病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞臨床表現與檢查診斷治療零三肺栓塞de臨床表現多種多樣,實際是一較廣de臨床譜.所見主要決定于血管堵塞de多少,發(fā)生速度和心肺de基礎狀態(tài),輕者二～三個肺段,可無任何癥狀；重者一五～一六個肺段,可發(fā)生休克或猝死.但基本有四個臨床癥候群:一.急性肺心病突然呼吸困難,瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷,見于突然栓塞二個肺葉以上de患者.二.肺梗死突然呼吸困難,胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液.三.“不能解釋de呼吸困難”栓塞面積相對較小,是提示無效腔增加de唯一癥狀.四.慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢,發(fā)現較晚,主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全,是臨床進行性de一個類型.另外也有少見de矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多系與肺栓塞同時存在de腦卒中,由肺動脈高壓卵圓孔開放,靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起de脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關de空氣栓塞零一零二零三零四零五血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查零六零七零八零九一零磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術臨床癥狀及體征常常是非特異性de,且變化頗大,與其他心血管疾病難以區(qū)別.癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關,但不一定成正比,往往與原有心、肺疾病de代償能力有密切關系一.大面積肺栓塞表現為突然發(fā)作de重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐.甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡.二.大小de肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血.當病人原有de心、肺疾病代償功能很差時,可以產生暈厥及高血壓.三.微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征四.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸TEXT一.一般治療除對癥、支持療法外,對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救,吸氧,保持呼吸道通暢,疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射.二.溶栓療法應早期給予溶栓治療,但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內出血者,或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用.常用制劑為鏈激酶和尿激酶.應在術前做血小板計數、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定,以便治療中掌握速度和劑量.三.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療.低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑,注射時不必排氣,針筒內有零.lmlde空氣,注射時將針頭朝下,空氣彈至藥液上方即可,此時針筒內de空氣正好將藥液全部注人,保證了劑量de準確,又避免了針尖上de藥液對局部de刺激,可減少局部淤血.腹部作為低分子肝素de首選部位.腹壁注射時,臍旁兩側距臍一零cm注射較臍周上下距臍五cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛.腹壁臍旁兩側注射時提起腹部皮膚,使之形成一皮膚皺褶,針頭垂直刺入提起de皮膚皺褶內.拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大:拔針后用棉簽按壓,增加了藥物對注射局部de刺激和擠壓,如用力較大,易引起毛細血管壁破裂出血,形成局部淤血.留置氣泡技術護理診斷及措施零四一、潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷一、給氧:病人有呼吸困難時,應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當de給氧方式和吸入氧分數.二、休息:病人應臥床休息,抬高床頭,指導病人進行深慢呼吸、采用放松術等方法減輕恐懼心理,以降低耗氧量.三、呼吸狀態(tài):嚴密監(jiān)測病人de呼吸、血氧飽和度、血氣分析,當出現呼吸加速、淺表,動脈血氧飽和度降低,心率加快等表現,提示呼吸功能受損.四、循環(huán)狀態(tài):肺動脈栓塞可致右心功能不全,應嚴密監(jiān)測血壓和心率de變化.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變.按醫(yī)囑嚴格控制輸液量,準確記錄二四h出入水量,維持水、電解質平衡二、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見,因此需測量和比較雙下肢周徑,并觀察有無局部皮膚顏色de改變,如發(fā)紺等.三、抗凝治療de護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療,監(jiān)測療效及不良反應.治療期間需定期測定INR.一、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等.二、潛在并發(fā)癥:出血三、潛在并發(fā)癥:再栓塞一、需絕對臥床休息,一般需絕對臥床二-三周.不可過度屈曲下肢,以免栓子脫落,造成再栓塞.二、有效制動

急性肺栓塞溶栓后,下肢深靜脈血栓松動,極易脫落,不能做雙下肢用力de動作及做雙下肢按摩三、要避免腹壓增加de因素,如上呼吸道感染,要積極治療,以免咳嗽時腹壓增大,造成血栓脫落保持大便通暢,避免用力四、臥床期間所有de外出檢查均要平車接送零一零二零三四、自理能力受限（相關因素；活動無耐力,疾病受限）一、患者臥床期間協助洗漱進食,大小便及個人衛(wèi)生等生活護理.二、二四小時心電監(jiān)護,加強巡視,及時滿足患者所需.三、提供患者有關疾病治療及預后de確切信息,強調正面效果,以增加患者自我照顧de能力和信心,并向患者說明康復程序.一、為患者提供安全、舒適de環(huán)境,促進患者對治療、護理de信賴四、指導患者做緩慢de深呼吸,創(chuàng)造輕松和諧de氣氛,保持良好de心境.二、向患者提供表達情感de機會,及時緩解患者de不適.五、介紹治療成功de案例,增強患者戰(zhàn)勝疾病de信心；三、指導患者進食清淡,易消化de低鹽、低脂飲食.六、經常給予患者語言性和非語言性de安慰五、焦慮:與生命受到威脅,對治療不了解,對預后de擔心、環(huán)境de改變有關六、知識缺乏一、評估患者知識水平,理解能力,對疾病了解情況.二、向病人解釋病因及愈后情況.三、向病人解釋藥物作用及副作用.四、指導患者對早期出血征象和體征de自我監(jiān)測,包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等.如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫(yī).五、飲食易清淡、質軟、易消化,保證蛋白