病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案一、單選題1.下列關于病歷書寫基本要求錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫中一律不可以使用簡稱答案：D。解析：病歷書寫時，疾病診斷、手術、操作名稱應符合《國際疾病分類》（ICD）標準，一般情況下應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，同時在不引起歧義的情況下可以使用簡稱。A選項，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是病歷書寫的基本要求；B選項，病歷書寫一般用藍黑墨水、碳素墨水，復寫可用藍或黑色油水圓珠筆；C選項關于中文及外文使用的描述正確。2.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.6B.8C.24D.48答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，時間要精確到分鐘。4.病案首頁中，“入院病情”填寫錯誤的是（）A.1有，入院時已明確診斷B.2臨床未確定，入院時臨床未確定，出院時仍未確定C.3情況不明，入院時情況不明D.4無，入院時不存在，住院期間發(fā)生答案：B。解析：“入院病情”分為4種：1有，入院時已明確診斷；2臨床未確定，入院時臨床未確定，出院時確定；3情況不明，入院時情況不明；4無，入院時不存在，住院期間發(fā)生。5.手術操作編碼的依據(jù)是（）A.《國際疾病分類（ICD10）》B.《國際疾病分類（ICD9CM3）》C.《手術操作分類編碼手冊》D.以上都對答案：B。解析：手術操作編碼的依據(jù)是《國際疾病分類（ICD9CM3）》?！秶H疾病分類（ICD10）》是用于疾病診斷的分類編碼；《手術操作分類編碼手冊》也是基于ICD9CM3進行編寫的，核心依據(jù)是ICD9CM3。二、多選題1.病歷書寫中，以下哪些人員有權書寫病歷（）A.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行臨床實習的醫(yī)學生C.在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行臨床實踐的試用期醫(yī)師D.經(jīng)本醫(yī)療機構培訓考核合格的護理人員答案：ABC。解析：經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)可以獨立書寫病歷；試用期醫(yī)師和實習醫(yī)學生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下書寫病歷，但需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名；護理人員書寫護理記錄等相關護理文書，并非完整意義上的病歷書寫，所以D選項錯誤。2.以下屬于病歷組成部分的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.輔助檢查報告單D.手術同意書答案：ABCD。解析：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。3.病案首頁中，“主要診斷”的選擇原則包括（）A.對健康危害最嚴重B.花費醫(yī)療精力最多C.住院時間最長D.并發(fā)癥優(yōu)先答案：ABC。解析：主要診斷選擇原則為：對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷為主要診斷。當存在多個診斷時，并發(fā)癥一般不作為主要診斷，而是將導致并發(fā)癥發(fā)生的疾病作為主要診斷，所以D選項錯誤。4.下列關于病歷修改的說法正確的有（）A.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任B.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名答案：ABCD。解析：上級醫(yī)務人員有責任審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷；病歷修改應遵循規(guī)范，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間和修改人簽名，不能采用刮、粘、涂等方式掩蓋原字跡；實習和試用期醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)注冊醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。5.病案首頁中，“出院診斷”包括（）A.主要診斷B.其他診斷C.并發(fā)癥診斷D.醫(yī)院感染名稱答案：ABCD。解析：出院診斷包括主要診斷、其他診斷，其他診斷中可能包含并發(fā)癥診斷，同時如果患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，也應在出院診斷中列出醫(yī)院感染名稱。三、判斷題1.病歷可以在患者出院后進行補寫和修改。（）答案：錯誤。解析：病歷應當客觀、及時書寫，嚴禁在患者出院后進行補寫和修改，必須按照規(guī)定的時間和要求完成病歷書寫，以保證病歷的真實性和時效性。2.首次病程記錄中，診斷依據(jù)只需寫支持診斷的陽性資料。（）答案：錯誤。解析：首次病程記錄中，診斷依據(jù)應包括支持診斷的陽性資料和具有鑒別診斷意義的陰性資料，這樣才能更全面準確地做出診斷。3.病案首頁中，“出院情況”填寫為“治愈、好轉、未愈、死亡、其他”。（）答案：正確。解析：病案首頁出院情況分為：治愈、好轉、未愈、死亡、其他（包括轉院、自動出院等情況）。4.手術記錄應當由手術醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術醫(yī)師簽名。（）答案：正確。解析：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。由手術醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但手術醫(yī)師必須簽名。5.入院記錄中，個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。（）答案：正確。解析：入院記錄中個人史內容包括：社會經(jīng)歷（出生地、居住地及居留時間等）、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好（吸煙、飲酒等）、冶游史（有無婚外性行為、是否患過性病等）。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本規(guī)范要點。答：病歷書寫基本規(guī)范要點如下：內容要求：應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。如實記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療等醫(yī)療活動。格式規(guī)范：按照規(guī)定的格式和內容書寫，如入院記錄、病程記錄、手術記錄等都有相應的格式要求。書寫用筆：一般使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。語言文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。在不引起歧義的情況下可以使用簡稱。修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簽名要求：各項記錄完成后，書寫人員應簽全名，并注明書寫時間，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.簡述病案首頁中主要診斷的選擇方法。答：主要診斷的選擇方法如下：對健康危害最嚴重：選擇對患者生命健康威脅最大、病情最嚴重的疾病作為主要診斷。例如，患者同時患有肺炎和高血壓，肺炎導致呼吸衰竭，嚴重影響患者生命安全，此時肺炎應作為主要診斷?；ㄙM醫(yī)療精力最多：如果在治療過程中，針對某一疾病進行了大量的檢查、治療和護理等醫(yī)療活動，該疾病應作為主要診斷。比如患者因膽囊炎住院，進行了手術治療及術后的一系列護理和康復治療，膽囊炎就是主要診斷。住院時間最長：以患者因某一疾病住院治療時間最長的疾病作為主要診斷。若患者因急性闌尾炎入院，治療過程中又發(fā)現(xiàn)有輕微的胃炎，但闌尾炎的治療和恢復時間較長，那么闌尾炎為主要診斷。當存在多個診斷時，一般將導致患者入院就醫(yī)的疾病或情況作為主要診斷。如果患者因頭痛入院，最終診斷為偏頭痛和頸椎病，頭痛是患者就醫(yī)的主要原因，偏頭痛可作為主要診斷。3.簡述手術同意書的內容及簽署要求。答：手術同意書的內容及簽署要求如下：內容：患者基本信息：包括姓名、性別、年齡等。術前診斷：明確患者手術前的疾病診斷。手術名稱：具體說明要進行的手術操作名稱。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險：如出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外等，應詳細告知患者或其家屬?；颊呋蚱浼覍俚囊庠副硎荆菏欠裢膺M行手術。簽署要求：經(jīng)治醫(yī)師向患者或其近親屬說明病情、手術方式、手術風險等情況后，由患者或其近親屬簽署同意手術的意見。患者本人具備完全民事行為能力的，應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。手術同意書簽署后，應妥善保存于病歷中。五、案例分析題患者張某，男，65歲，因“反復胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，休息后可緩解，未予重視。1周前胸痛發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間延長。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示：V1V4導聯(lián)ST段壓低。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CKMB）輕度升高。初步診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”。入院后給予抗血小板、調脂、擴冠等治療。住院期間患者突發(fā)急性心肌梗死，行急診冠狀動脈介入治療（PCI），術后恢復良好出院。請根據(jù)上述案例，完成以下問題：1.寫出該患者入院記錄中的現(xiàn)病史。答案：患者于1年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，疼痛發(fā)作時休息后可緩解，當時未予重視及診治。1周前，胸痛發(fā)作變得頻繁，程度較前加重，持續(xù)時間也延長。入院查體生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示V1V4導聯(lián)ST段壓低，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶（CKMB）輕度升高。2.該患者的主要診斷應選擇什么？為什么？答案：主要診斷應選擇“急性心肌梗死”。原因是主要診斷的選擇原則是對健康危害最嚴重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷。在本案例中，患者雖然入院時初步診斷為“冠