病歷書寫基本規(guī)范考試試題一、單選題（每題2分，共30分）1.主訴的書寫要求，下列哪項不正確（）A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時間C.文字精練D.可以用診斷術(shù)語2.現(xiàn)病史不包括下列哪項（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.244.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每日至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.45.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.966.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月7.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.488.下列關(guān)于病歷書寫的文字要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文B.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.可以使用方言9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時11.下列哪項不屬于病歷的組成部分（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢查申請單D.護理記錄單12.住院病歷書寫質(zhì)量評估中，乙級病歷的標(biāo)準(zhǔn)是得分（）。A.≥90分B.7089分C.6069分D.＜60分13.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其（）簽字。A.近親屬B.法定代理人C.同事D.朋友14.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時15.下列關(guān)于病歷保存的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子病歷不需要保存D.病歷可以隨意銷毀二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整、規(guī)范2.下列屬于既往史內(nèi)容的有（）A.既往健康狀況B.曾患疾病C.預(yù)防接種史D.外傷手術(shù)史E.輸血史3.下列哪些情況需要書寫病程記錄（）A.患者病情變化B.新的檢查、檢驗結(jié)果C.調(diào)整治療方案D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見4.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名5.出院記錄的內(nèi)容主要包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過D.出院診斷E.出院醫(yī)囑6.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的是（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任7.下列屬于護理記錄單內(nèi)容的有（）A.患者姓名、科別、住院病歷號B.生命體征C.出入液量D.病情觀察情況E.護理措施和效果8.下列哪些屬于醫(yī)療文書中的知情同意書（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書9.下列關(guān)于病歷管理的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)D.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有申請人在場E.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人提供全部病歷資料的復(fù)印或復(fù)制服務(wù)10.下列哪些情況可導(dǎo)致病歷被判定為丙級病歷（）A.主要診斷錯誤B.缺入院記錄C.缺手術(shù)記錄D.缺死亡記錄E.病歷中存在嚴(yán)重的邏輯錯誤三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）2.患者的個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。（）3.病程記錄中可以不記錄患者的心理狀態(tài)。（）4.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習(xí)醫(yī)師書寫，然后由上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）5.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（）6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后立即完成。（）7.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，即使情況緊急，也必須由患者本人簽署同意書，不得由他人代簽。（）8.病歷書寫中，藥物名稱可以使用商品名。（）9.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（）10.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)實際情況自行制定病歷書寫格式。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容?，F(xiàn)病史是指患者從發(fā)病開始到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經(jīng)過，是病歷中最重要的部分，主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病的緩急、發(fā)病的具體時間等。例如是急性起病還是慢性起病，是數(shù)小時、數(shù)天還是數(shù)年的時間跨度。（2）主要癥狀的特點：要詳細描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素等。比如腹痛，要說明是上腹部、下腹部還是全腹部疼痛；是隱痛、脹痛、絞痛還是刺痛；疼痛是持續(xù)存在還是間歇性發(fā)作等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、飲食、情緒等因素。例如是否在進食不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，是否在受涼后出現(xiàn)咳嗽等。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化，是逐漸加重、減輕還是有其他變化，以及有無新癥狀的出現(xiàn)。如肺炎患者，最初可能只有發(fā)熱、咳嗽，之后可能出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。（5）伴隨癥狀：指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。如發(fā)熱伴有皮疹、頭痛等。（6）診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查項目及結(jié)果、使用過的藥物名稱、劑量、療效等。例如是否進行過血常規(guī)、胸片等檢查，是否使用過抗生素治療，治療后癥狀有無改善等。（7）病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重等一般情況的變化，這對判斷患者的整體病情有重要意義。2.簡述病歷書寫中知情同意書的重要性及常見類型。（1）重要性：尊重患者的自主權(quán)：知情同意書確?；颊呋蚱浼覍僭诔浞至私忉t(yī)療行為的相關(guān)信息后，能夠自主地做出是否接受該醫(yī)療行為的決定，體現(xiàn)了對患者人格和權(quán)利的尊重。保障醫(yī)療活動的合法性：在醫(yī)療活動中，獲得患者或其家屬簽署的知情同意書是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的重要證明，是醫(yī)療行為合法進行的必要條件。減少醫(yī)療糾紛：通過詳細告知患者醫(yī)療行為的風(fēng)險、益處等信息，使患者對可能出現(xiàn)的情況有充分的心理準(zhǔn)備，有助于減少因信息不對稱而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。促進醫(yī)患溝通：在簽署知情同意書的過程中，醫(yī)務(wù)人員需要與患者或其家屬進行充分的溝通，這有助于增進醫(yī)患之間的理解和信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（2）常見類型：手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容。輸血治療同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血的適應(yīng)證、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性等。特殊檢查、特殊